子宫内膜搔刮术在反复种植失败患者中的临床应用价值

陈淼++邱志玲++陈雪梅

摘要：目的 探讨子宫内膜搔刮术在反复种植失败患者中的临床应用价值。方法 选择2014年1月～2016年5月在东莞第三人民医院生殖中心就诊，因宫腔镜检查正常的宫腔，不明原因不孕的妇女，行IVF-ET治疗反复种植失败再次进入新的IVF-ET周期的患者，把纳入的46例患者随机化分成实验组（n=26）和对照组（n=20），实验组在取卵周期前1个周期21～27 d进行内膜搔刮术，对照组行安慰性手术治疗，结果 实验组行 IVF-ET的临床妊娠率为46.2%、种植率为34.6%，高于对照组IVF-E的临床妊娠率为35%、种植率为20%。结论 可以改善子宫内膜血流灌注和子宫内膜容受性，宫内膜搔刮有利于子宫内膜与排卵的同步性，提高反复种植IVF-ET妊娠率。

关键词：子宫内膜搔刮术；反复种植失败；子宫内膜容受性；妊娠率

子宫内膜搔刮术改善反复种植失败患者妊娠结局广泛研究。potdar，et al[1]显示：子宫内膜搔刮术改善反复种植失败患者子宫内膜容受性，从而提高妊娠结局。Baum，et al[2]并未发现子宫内膜搔刮术能改善反复种植失败妇女的妊娠结局。Wise，et al[3]最近基于非随机meta分析认为子宫内膜搔刮术能改善反复种植失败后再次行IVF-ET妇女的妊娠结局。然而所纳入的研究文献质量受到质疑，未排除明确病因所引起的不孕和反复种植失败的妇女进行IVF。

在本次研究中，我们目的评估反复种植失败、宫腔镜检查正常的宫腔、不明原因不孕的妇女再次行IVF-ET前行子宫内膜搔刮术后是否能改善子宫内膜容受性，从而改善临床妊娠结局。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月～2016年5月在东莞第三人民医院生殖中心就诊，行IVF-ET治疗后反复种植失败再次进入新的IVF-ET周期的患者，把纳入的46例患者随机化分成实验组（n=26）和对照组（n=20）。实验组进行子宫内膜搔刮术，对照组进行安慰性手术。该研究经医院伦理委员会讨论通过，充分尊重患者的医疗知情权和自主选择权，患者知情同意，并签署知情同意书。纳入患者标准：①患者年龄20～40岁；②宫腹腔检查未见异常宫腔；③反复种植失败的患者：经过≥3个周期，共移植≥10个高质量胚胎仍未妊娠；④没有其他全身性疾病等；⑤移植优质胚胎；⑥夫妻双方染色体正常。排除标准：①输卵管积液；②之前周期卵巢低反应（之前月经周期的第3 d FSH>10 IU/mL或hCG促排卵时卵泡数目<4个）。

1.2方法

1.2.1子宫内膜搔刮术 实验组患者在取卵前一个月经周期，不使用激素避孕的第21～26 d进行标准的子宫内膜搔刮术，患者排空尿液后，取膀胱截石位，行双合诊了解子宫的大小及位置；宫颈钳夹持宫颈旁少量组织，用探针测量宫腔深度后，用小号刮匙轻柔、表浅并且均匀地搔刮子宫内膜组织。对照组在取卵前一个月经周期，不使用激素避孕的第21～26 d行相同的手术操作过程中，仅使用探针测量宫腔深度。

1.2.2超声检测内膜下血流分布 于降调日和HCG注射日（注射前）经阴道彩色能量多普勒超声检测患者子宫内膜血流。子宫内膜及内膜下血流信号分布情况：A型：子宫内膜见血流信号并靠近宫腔；B型：子宫内膜见血流信号但未超过内厚度的1/2；C型：检查到的血流信号仅局限于子宫内膜高回声带边缘，未进入子宫内膜。

1.3临床资料收集 患者的年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、LH、 E2、P；降调前内膜厚度、子宫内膜血流信号分布。可移植胚胎数、妊娠结局等。

1.4统计学方法 应用spss 16.0软件进行统计分析，计量资料以用（x±s）表示，采用t检验比较，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05为差异具有显著性。

2 结果

2.1两组患者年龄、不孕时间、IVF周期数、BMI、基础激素（E2、P、LH、FSH）、降调前内膜厚度差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2两组中降调日子宫内膜血流信号分布差异无统计学意义（P>0.05），HCG日子宫内膜血流信号分布差异有统计学意义（P<0.05）。内膜搔刮组：降调日子宫内膜下血流分布类型：A型13例，B型5例，C型8例；HCG日子宫内膜下血流分布类型：A型16例，B型8例，C型2例。对照组：降调日子宫内膜下血流分布类型：A型10例，B型4例，C型6例；HCG日子宫内膜下血流分布类型：A型11例，B型5例，C型4例。

2.3两组移植周期临床结局比较 内膜搔刮组中种植率、临床妊娠率、多胎妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。内膜搔刮组：临床妊娠率46.2%（12例），种植率34.6%（9例），多胎妊娠率25%（3例）。对照组：临床妊娠率35%（7例），种植率20%（5例），多胎妊娠率14.3%（1例）。

3 讨论

子宫内膜搔刮术是一种局部机械刺激方法，Kalma，et al[4]经临床研究发现，在月经的早期轻刮子宫内膜各壁，可以改善子宫内膜容受性，同样在行IVF-ET助孕反复失败的患者中行内膜搔刮术可以提高胚胎的植入率、临床妊娠率，内膜搔刮的刺激促进新的周期子宫内膜上皮和基质细胞增生和分化，提高与内膜容受性有关的细胞因子或生长因子的分泌和表达，子宫内膜愈合的过程中，细胞因子、白介素、生长因子、巨噬细胞、树突状细胞增强释放，这些都是有利于改善子宫内膜容受性，有利于提高胚胎的着床率。Barash，et al[5]认为子宫内膜容性与子宫内膜蜕膜化相关，首先提出子宫内膜搔刮诱导适当的子宫内膜蜕膜化，提高子宫内膜容受性，从而提高植入能力。在他们的研究中，在行IVF-ET之前月经周期的第8、12、21 d，行子宫内膜搔刮术后，植入率（28%）、临床妊娠率（67%）、出生率（49%）相比对照组植入率（14%）、临床妊娠率（30%）、出生率（23%），明显升高，有统计学差异。随后他们的研究也证实子宫内膜搔刮能改善子宫内膜容性，从而改善妊娠结局，在动物模型中，类似的子宫内膜搔刮术能引起假蜕膜反应。Li和Hao[6]研究显示：子宫内膜搔刮术能刺激子宫内膜间质雌激素受体的表达，诱导内膜蜕膜化。子宫内膜的血流灌注反映子宫内膜的容受性，内膜的血流灌注对囊胚的植入至关重要，子宫内膜的血流低灌注会引起不孕，在卵泡期和黄体期，内膜新生毛细血管明顯增多，提示子宫内膜的血流灌注改变能影响内膜的生长与种植。我们的研究显示：行子宫内膜搔刮术后，HCG日子宫内膜血流信号分布差异有统计学意义，子宫内膜的血流灌注明显增多，内膜厚度有统计学意义，子宫内膜搔刮术组行 IVF-E的临床妊娠率为46.7%、种植率为35.6%，高于对照组IVF-ET的临床妊娠率为37.5%、种植率为25%。可能的原因为内膜搔刮术能改善子宫的血流灌注，促进子宫内膜的生长，改善反复种植失败患者妊娠结局。同样，许多学者认为子宫内膜厚度能影响受孕。过去认为子宫内膜厚度为5～8 mm， Check，et al[7]研究认为子宫内膜厚度≥10 mm有利于胚胎的植入。然而子宫内膜厚度对IVF-ET妊娠结局的影响具有争议性。我们的研究中，子宫内膜搔刮术有利于子宫内膜厚度与促排卵的同步性，搔刮组与对照组中的植入率和临床妊娠率差异常有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，我们认为通过对子宫内膜搔刮可以改善子宫内膜血流灌注和子宫内膜容受性，有利于子宫内膜与排卵的同步性。提高反復种植失败患者妊娠率。因此，对于不明原因、反复种植失败的患者，再次进入新的IVF-ET周期前，行子宫内膜搔刮术，损伤小且易于操作实施，显著改变子宫内膜容受性，提高IVF-ET周期妊娠率，在临床上具有可行性。

参考文献：

[1]Potdar N， Gelbaya T， Nardo LG .Endometrial injury to overcome recurrent embryo implantation failure： a systematic review and meta-analysis[J].Reprod Biomed Online，2012，25：561-571.

[2]Baum M， Yerushalmi GM， Maman E， Kedem A， Machtinger R， Hourvitz A， Dor J. Does local injury to the endometrium before IVF cycle really affect treatment outcome？ Results of a randomized placebo controlled trial[J].Gynecol Endocrinol，2012，28：933-936.

[3]Wise J.Endometnal scratching improves IVF pregnancy rate [J].BMJ，2013，347：6007.

[4]kalma Y，Granot I，Gnainsky Y，et al.Endometrial biopsy induced Gene modulation：first evidence for the expression of bladder transmembranal uroplakin Ib in human endometrium[J].Fertil Steril，2009，91：1042-1049.

[5]Barash A， Dekel N， Fieldust S， et al. Local injury to the endometrium doubles the incidence of successful pregnancies in patients undergoing in vitro fertilization[J].Fertil Steril ，2003，79：1317-1322.

[6]Li R， Hao G. Local injury to the endometrium： its effect on implantation[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2009，21：236-239.

[7]Check， J.H.， Nowroozi， K.， Choe， J. et al.（1991） Influence of endometrial thickness and echo patterns on pregnancy rates during in vitro fertilization[J].Fertil. Steril.，56，1173-1175.

编辑/张燕