术前放疗的直肠癌患者应用全身麻醉临床安全性分析

黄金华++温小平++曾建强++邹平

摘要：目的 比较术前放疗直肠癌患者应用全身麻醉的临床安全性。方法 60例直肠癌手术患者，随机分配为两组，研究组（A组，接受术前放疗）、对照组（B组，术前未接受放疗）各30例。记录并观察术前血液及生化参数；操作过程中收缩压、舒张压、心率、呼吸频率的变化；手术出血量、输血量、手术时间、拔管时间等。结果 两组患者术前的WBC、PLT组间比较，A组均明显低于B组（P<0.05）；术中收缩压最低值、舒张压最低值组间比较，A组均明显低于B组（P<0.05）；两组患者术中出血量、输血量相应组间比较，A组明显多于B组（P<0.05）。结论 术前放疗易致患者骨髓抑制，术中低血压、出血量和输血量增加，术前放疗患者与未接受术前放疗的患者相比，麻醉风险性增加。

关键词：术前放疗；直肠癌；全身麻醉；安全性

近年来，放疗的进展非常迅速，治疗适应症也日益扩大。单纯的放疗使某些癌症得以治愈或基本控制或症状减轻，术前放疗可使肿瘤缩小，使手术适应症进一步扩大，从而使择期手术的机会明显增加。尤其在一些局部晚期癌症患者中，如直肠癌、食管癌和宫颈癌等，术前放疗被广泛应用，术前放疗可以减少局部复发率并延长生存率。但术前放疗特别是长时间、多疗程的放疗对各脏器的毒性作用，如心肺毒性、肝肾毒性、血液毒性、神经毒性、困难气道等，可能会给麻醉、手术带来一定的危险性。因此，术前放疗的恶性肿瘤患者施行手术时，麻醉后患者的安危已逐步引起了临床医师的重视。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2014年1月～2016年6月直肠癌手术患者60例，其中T2 3例， T3 44例， T4 13例，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄 43～78岁，男38例，女22例，心功能Ⅰ～Ⅱ级。术前肺功能测定：均在正常范围。随机分为两组：研究组30例，均选用直线加速器放疗，平均总放疗剂量为（42.02±10.69）Gy，末次放疗距离手术天数为（26.80±12.27） d。对照组 30例。对术前存在重度肺功能障碍、心脑血管疾病和首次插管不成功患者不纳入此项研究。

1.2方法 所有患者入手术室开放静脉通道，全麻诱导静脉分别注射盐酸戊己奎醚0.5 mg， 咪达唑仑0.05 mg/kg， 枸橼酸芬太尼0.1 mg， 苯磺酸顺阿曲库胺 0.15 mg/kg， 丙泊酚1.5mg/kg，插入气管导管，听诊呼吸音清、对称后固定导管，右颈内静脉穿刺置管， 桡动脉穿刺，术中监测心电图、心率、血氧饱和度、中心静脉压、呼吸末二氧化碳、有创动脉压。切皮前静脉注射枸橼酸芬太尼0.1 mg， 静脉泵注苯磺酸顺阿曲库胺8 mg/h，丙泊酚6mg/（kg·h）， 吸入七氟烷2%～3% 维持麻醉。术中仰卧位，双肺通气良好，均无低氧血症出现。手术结束停止泵入苯磺酸順阿曲库胺和丙泊酚，并停止吸入七氟烷，间隔吸痰，患者完全清醒、呼吸恢复后拔管送入病房。

1.3观察项目 统计患者人术前血常规、凝血酶原时间，以及血清总蛋白、白蛋白/球蛋白比值等生化参数；麻醉前、中、术毕时的收缩压、舒张压、心率等血流动力学参数，以及血氧饱和度等；术中出血量、是否输血、输液量、尿量、手术时间、拔管时间等。

1.4统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1术前血小板（PLT）、白细胞（WBC）比较 A组均低于B组（P<0.05），而术前血红蛋白（Hb）、凝血酶原时间、血清总蛋白、白蛋白/球蛋白比值，两组比较均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2术中收缩压最低值、术中舒张压最低值比较 术中收缩压、舒张压最低值组间比较，A组均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。而术前、术中、术毕患者心率、SpO2最低值组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.3术屮出血量等情况 术中出血量及输血量A组明显多于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；而输液量、尿量、麻醉至手术结束时间、术后拔管时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

放疗作为恶性肿瘤治疗的三大手段之一，是肿瘤综合治疗的重要组成部分，术前放疗可以减少复发率，提高切除率，增加保肛率，已成为直肠癌综合治疗的较佳方式。然而，术前放疗不可避免会损害患者的生理功能，给麻醉、手术的安全性带来一定影响。因此，恶性肿瘤患者放疗后施行麻醉处理有其特殊性。

直肠癌术前放疗（pRT）主要应用于Ⅱ期（肿瘤侵犯全层，淋巴结阴性） 及Ⅲ期（淋巴结阳性）患者的治疗[1]，其优势主要在于pRT 可以缩小肿瘤体积，降低肿瘤的病理学分级，提高保肛率，降低术后复发率，并使患者具有更好的长期生存质量。然而，West MA[2]等研究表明，直肠癌术前放化疗会降低人体的自身免疫力，约6 w才能恢复。因此，术前放疗对直肠癌患者生理功能的影响不容忽视，主要体现在对骨髓抑制作用，骨髓抑制表现为白细胞下降，常伴随着血小板下降[3]。本研究表明，术前放疗对直肠癌患者的WBC、PLT有明显的影响，接受放疗患者的WBC、PLT数量比未接受放疗患者明显降低，这考虑为骨髓抑制所致，因骨髓和淋巴组织对放射高度敏感，尤其是白细胞、淋巴细胞和血小板的母细胞最敏感，而红细胞不敏感。

放疗可对照射区域的所有血管产生迟发效应。除了对内皮细胞和微血管的不良作用，还可加速动脉粥样硬化，导致微血管扩张和出血等[4]。本研究两组患者在麻醉前、术毕的血压、心率及血氧饱和度变化均无统计学意义；但术中的SBP、DBP的最低值比较有统计学意义，说明接受术前放疗的患者较未接受放疗的患者在术中更容易出现低血压。由于骨髓的低剂量照射是造成急性骨髓抑制的重要因素[5]。骨髓抑制致出、凝血功能障碍，术中出血的危险性增加。我们有限的临床资料表明，观察组患者的出血量和输血量均明显多于对照组。有研究[6]显示术前放化疗通过直接损坏血管内皮细胞，有效抑制了肿瘤血管内皮细胞的增殖。因此，术前既要密切监测出、凝血功能，又要采取有效措施。麻醉、手术操作轻柔，止血充分。此外，本研究未能判别直肠癌不同分期对手术出血影响做进一步研究存在不足。

综上所述，放疗不可避免地会对治疗范围之内的正常组织造成一定的损害，如果患者己接受过联合治疗方案，则可造成临床和亚临床的复合性损害，患者在麻醉围手术期对手术的耐受性下降。因此，充分的术前准备，及时处理放疗的副作用，加强监测，稳定血流动力学，保护心血管功能，对提高麻醉、手术的安全性非常重要。

参考文献：

[1]Engstrom PF，Arnoletti JP，Benson AB，et al.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：rectal cancer[J].J Natl Compr Canc Netw，2009，7（8）：838-881.

[2]West MA，Loughney L，Lythgoe D，et al. Effect of prehabilitation on objectively measured physical fitness after neoadjuvant treatment in preoperativerectal cancer patients： a blinded interventional pilot study[J]. Br J Anaesth.2015，114（2）：244-251.

[3]Albuquerque K， Giangreco D， Morrison C， et al. Radiation-related predictors of hematologic toxicity after concurrent chemoradiation for cervical cancer and implications for bone marrow-sparing pelvic IMRT[J].International journal of radiation oncology， biology， physics，2011，79（4）：1043-1047.

[4]Dorresteijn LD， Kappelle AC， Boogerd W， et al. Increased risk of ischemic stroke after radiotherapy on the neck in patients younger than 60 years[J].Journal of clinical oncology： official journal of the American Society of Clinical Oncology，2002，20（1）： 282-288.

[5]宋永浩，夏炎春.腫瘤放疗后照射野内骨髓的MRI表现[J].肿瘤基础与临床，2010，23（1）：42-43.

[6]刘兵云.术前放化疗对直肠癌血管生成的影响及临床意义[J].河北医学，2016，1（1）：47-49.

编辑/成森