痴呆的精神行为症状临床特征、基础及治疗研究进展

王雷宇

痴呆的精神行为症状（behavioural and psychological symptoms of demenda，BPSD）指的是痴呆患者常常出现的思维、感知觉、心境和行为障碍，其在疾病特定阶段，发生率可高达70%～90%，最常见者为抑郁、人格改变、妄想、焦虑、幻觉、恐惧、睡眠障碍和行为紊乱等，在记忆力严重损害后，往往发生幻觉、妄想。国内及国外很多研究发现：Hcy水平升高与阿尔茨海默病（AD）的发生发展关系密切，目前已经证实高HCY血症是AD一个独立的、重要的危险因素，且与痴呆的精神行为症状，痴呆的核心症状是相关的认知功能进行性下降。痴呆的其他症状也严重影响着患者及其照料者，其中最为明显的是痴呆的行为和精神症状（BPSD）。有80%～90%的痴呆患者，在病程某个阶段会出现BPSD，BPSD已成为临床实践的独立单元。

1痴呆的精神行为症状的临床特征

不同病因痴呆引起的BPSD表现形式也各有不同。例如Lewy小体痴呆（Lewy body dementia，LBD）的突出症状为意识模糊和视幻觉，还有妄想、幻听、抑郁等，尤其是快动眼睡眠期睡眠障碍，是LBD的突出特征。额叶痴呆BPSD的突出表现为人格改变、淡漠、自知力缺失、注意力不集中和心境障碍。血管性痴呆（VD）患者的人格保持完整，但是抑郁较常见，重症抑郁症状较多见，幻觉、妄想等的出现率与其他类型痴呆相差不多。AD的BPSD包括行为紊乱、视物注意及反应过度，表现为对所有引起视觉刺激或在视野之内的东西均要注意观看或触摸。有学者对60例AD患者进行为期2年的随访，结果显示在2年之内患者均出现了BPSD，几乎所有患者都有激越症状；2年之中激越与抑郁症状出现较多.焦虑和攻击行为出现较少；非持续出现的幻觉和攻击与认知功能损害严重有关。

2 BPSD的生化基础

2.1多巴胺（DA）和NE 大约1/4的痴呆患者存在帕金森病症状，而这与多巴胺的缺乏有关。在认知功能方面，多巴胺也起一定作用。AD患者扣带回处离香草酸的浓度在升高，而在尾状核处减低。有学者报道，尾状核离香草酸的浓度降低与认知功能缺损密切相关。NE系统的不足比较复杂的。在尾状核、海马和扣带回等地方患者[3]，甲氧基4-羟基苯二醇（MHPG）的明显增加，MHPG水平在尾状核和海马极度升高，提示NE存在异常的高活性。

2.2 5-羟色胺（5-HT） 众所周知，在维持正常脑功能方面，5-HT很重要，且在如焦虑障碍、心境障碍、恐惧症、强迫障碍及冲动行为等病理情况下也同样重要。痴呆的一些精神行为症状可能与5-HT能系统的功能缺陷有关，如焦虑、激越、情绪低落、坐立不安及冲动行为。有研究提示，应用SSRI类药物对中重度痴呆患者进行一个月的治疗，患者的焦虑、恐惧、情感淡漠、坐立不安和情绪低落等症状均得到相应的改善。

2.3谷氨酸 AD患者往往谷氨酸缺乏相当严重。谷氨酸与DA系统之间的不平衡，可能导致皮质一新纹状体-丘脑环路的功能障碍，从而出现精神症状。

3 PSD的识别和诊断

BPSD表现多样，识别和诊断存在困难。有国外学者对231例患者调查发现，90%患者有痴呆，其中约4/5的患者具有非常显著BPSD，但仅有约1/2的患者得到精神药物治疗。

4 BPSD的治疗

目前BPSD的治疗主要有药物和非药物治疗。药物治疗可使用情绪稳定剂、抗精神病药、抗焦虑药、抗抑郁药、胆碱酯酶抑制剂和β受体阻滞剂等。利培酮是第一个被美国食品与药物管理局（FDA）批准治疗BPSD的药物，近年在临床上奥氮平、奎硫平等亦较多使用。有研究发现，用利培酮治疗具有明显行为精神症状的600多例痴呆患者，治疗12 w后患者的BEHAVE-AD总分以及精神病和攻击性分量表分均有显著降低。对大多数老年痴呆患者利培酮常用量为1 mg/d，但也有学者认为0.25～0.5 mg/d是兼顾疗效和安全性最适宜的剂量。有学者对伴有显著攻击性行为的痴呆患者使用不同剂量的利培酮口服液（0.5～2.0 mg/d）可显著改善患者的攻击性行为。情绪稳定剂治疗BPSD也有一定效果。以卡马西平100 mg/d，每天递增50 mg，直至血清浓度达到5～8 μg/ml，治疗6 w后BPRS下降约8分。丙戊酸钠也可显著減少激越，但易引起呼吸问题和嗜睡等，临床应用相对较少。用胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐治疗86例患者，结果发现近1/2患者行为症状改善。国外有学者以加兰他敏（galantamine）治疗978例AD患者，经过5个月安慰剂对照双盲观察，NPI评定的行为症状也得到显著改善。根据BPSD的相关因素，采取相应的非药物治疗，如消除疼痛，改善睡眠，改善社会接触，增加刺激性活动等，均可有利于BPSD的消除。

目前BPSD发病机制尚未完全明了，发病机制复杂，发病因素多，单一作用点药物很难取得满意效果，且患者年老、机体代谢率低、对药物的副反应敏感，因此应综合考虑药效和安全性，采用综合治疗的手段，多方式、多途径、多靶点治疗的新途径。

参考文献：

[1]周田田，崔红梅，牛娟，等.同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12与痴呆精神行为症状的研究进展[J].中国老年保健医学，2015（01）：89-91.

[2]张克明，雷雯，职心乐，等.叶酸和维生素B12，B6对阿尔茨海默症患者血浆Hcy，血脂水平的影响[J].山东医药，2013，53：20-22.

[3]陆春华，卫昭华，傅静，等.老年期痴呆伴发精神行为症状的护理研究进展[J].上海护理，2014（04）：66-69.

[4]甄文凤，马辛.胆碱酯酶抑制剂治疗阿尔茨海默病患者伴发痴呆的行为和精神症状的研究进展[J].国际老年医学杂志，2010，31（01）：20-24.

[5]李春波，舒伟洁，昂秋青，等.痴呆行为和精神症状的临床研究进展[J].临床精神医学杂志，2005，15（03）：178-179.

[6]曹秋云，江开达，高之旭.痴呆的精神行为症状的临床特征、基础及治疗研究进展[J].中华精神科杂志，2003，36（03）：187-189.

[7]慕經纬.奥氮平、利培酮治疗老年痴呆精神行为症状疗效的临床比较探讨[J].中国实用医药，2016（01）：1-2，3.

[8]穆军山，叶建新，林航，等.氟哌啶醇与利培酮改善痴呆患者行为症状和精神状态的临床实效性探讨[J].中国实用神经疾病杂志，2016（02）：8-10.

[9]金瑛，贾献荣.盐酸多奈哌齐治疗老年痴呆伴精神行为症状的疗效观察[J].中国现代医生，2015，53（36）：103-106.

[10]惠兆勋.喹硫平在老年痴呆精神行为症状治疗中的应用研究[J].中国卫生标准管理，2015，6（29）：113-114.

[11]赵春刚.老年痴呆症患者精神行为症状治疗的临床研究[J].中国医药指南，2014（13）：234-235.

[12]沈伟，李海林，叶勤，等.痴呆及其心理、行为症状与血浆同型半胱氨酸水平关系[J].实用老年医学，2003，17：309-310.

[13] Brodaty H， Draper B， Saab D， et al. Psychosis， depression and behavioural disturbances in Sydney nursing home residents： prevalence and predictors.[J]. International Journal of Geriatric Psychiatry， 2001， 16（5）：504-512.

[14]Seitz D P， Brisbin S， Herrmann N， et al. Efficacy and Feasibility of Nonpharmacological Interventions for Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Long Term Care： A Systematic Review[J]. Journal of the American Medical Directors Association， 2012， 13（6）：503-506.

编辑/孙杰