高龄股骨颈骨折患者轻比重腰麻联合硬膜外阻滞与全麻对其心肺功能影响对照研究

郭 超， 刘欣伟， 张敬东， 张旭腾， 韩文锋

1.沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016；2.锦州医科大学，辽宁 锦州 121002

·论 著·

高龄股骨颈骨折患者轻比重腰麻联合硬膜外阻滞与全麻对其心肺功能影响对照研究

郭 超1,2， 刘欣伟1， 张敬东1， 张旭腾1,2， 韩文锋1

1.沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016；2.锦州医科大学，辽宁 锦州 121002

目的 探讨使用轻比重腰麻联合硬膜外阻滞与全身麻醉两种麻醉方法对行髋关节置换术的高龄股骨颈骨折患者心肺功能的影响。方法 回顾性分析2015年2月至2016年2月沈阳军区总医院骨科行髋关节置换手术治疗的120例高年股骨颈骨折患者的临床资料，根据麻醉方法不同分为A组和B组，每组各60例患者。A组采用轻比重腰麻醉联合硬膜外阻滞，B组采用全身麻醉，观察所有患者手术过程中的心肺功能变化情况，并比较两组患者术中麻醉效果。结果 A组患者高血压发生率、心动过缓发生率、缺氧发生率均明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组患者在低血压发生率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者的麻醉起效时间明显短于B组(P<0.05)，但两组术后镇痛效果视觉模拟评分、麻醉效果总优良率、肌肉松弛效果总满意率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 腰硬联合麻醉和全身麻醉均具有良好的麻醉效果，对髋关节置换术后均具有良好的镇痛效果，但轻比重腰麻联合硬膜外阻滞对患者心肺功能的影响小于全身麻醉，髋关节置换术围术期可优先考虑使用轻比重腰硬联合麻醉。

高龄股骨颈骨折； 轻比重腰麻； 硬膜外阻滞； 全身麻醉； 心肺功能

随着我国人口老龄化进程的发展，高龄股骨颈骨折患者呈现逐年增加的趋势[1]。髋关节置换术作为高龄股骨颈骨折的主要治疗方法，目前，有多种麻醉方式可以满足手术需要。全麻和腰硬联合麻醉是最常用的两种麻醉方法，而腰麻又分为轻比重腰麻、等比重腰麻和重比重腰麻。由于高龄患者骨质特殊，加之手术体位特殊[2-3]，考虑到麻醉平面的控制，笔者较多选择轻比重腰麻醉联合硬膜外阻滞。为了对高龄股骨颈骨折患者手术的麻醉途径进行分析、评价，本研究对沈阳军区总医院骨科行髋关节置换手术治疗的高龄股骨颈骨折患者120例进行回顾性分析，观察使用轻比重腰麻联合硬膜外阻滞和全麻在患者手术过程中的心肺功能变化情况，并对比两组患者术中麻醉效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月至2016年2月在沈阳军区总医院骨科行手术治疗的高龄股骨颈骨折259例，纳入本研究120例。按照麻醉方式的不同将其分为轻比重腰麻联合硬膜外阻滞组(A组，n=60)和全麻组(B组，n=60)。纳入标准：年龄≥65岁且需行髋关节置换术治疗的高龄股骨颈骨折患者。排除标准：气管插管困难者，存在腰椎严重病变或畸形者，合并严重并发症的如严重心肺功能不全、肝肾功能不全的患者[4]。A组：男性31例，女性29例，平均年龄(74.0±4.6)岁；B组：男性37例，女性23例，平均年龄(74.6±4.4)岁。两组患者性别、年龄、合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 全部患者都接受髋关节置换手术治疗。术前完善相关化验及辅助检查，排除严重的心肺、肝肾功能不全、凝血功能障碍等手术禁忌后安排手术。术前半小时对患者皮下注射0.5 mg阿托品或东莨菪碱0.3 mg，肌注0.1 g苯巴比妥钠[5]。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

B组：入手术室后建立静脉通道，常规监测血压(BP)、心率(HR)、脉博氧饱和度(SpO2)，静脉注射咪达唑仑0.07～0.08 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲库胺0.7～0.9 mg/kg和依托咪酯0.2～0.3 mg/kg进行麻醉诱导，同时密切观察患者的肌肉松弛情况，待患者肌肉松弛后行气管插管，进行机械通气，术中吸入七氟醚，视术中情况补充芬太尼、维库溴铵，以维持肌肉松弛与麻醉。术后给予经静脉自控镇痛(PCIA)：舒芬太尼100 μg与氯诺昔康40 mg混合后，加生理盐水配成100 ml混合液，负荷量4 ml，连续量2 ml，患者自控量2 ml，锁定时间10 min。

A组：入手术室后建立静脉通道，常规监测BP、HR、SpO2，患者取侧卧位，患侧肢体在上，健侧在下，屈膝，头低15°～25°，于L2～L3或L3～L4间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，内置腰麻针成功后可见脑脊液流出,选取浓度为0.75%布比卡因与注射用水按体积2∶1充分混合配成麻醉药(比重为1.000 3)，注入蛛网膜下腔内，注药速度为1.5～2.0 ml/s。根据患者具体状况决定给药剂量，然后退出腰麻针，将硬膜外导管置入正确位置并固定。15 min内将平面控制在T10以下。1 h后腰麻作用开始逐渐减退，经硬膜外导管给予1%利多卡因4 ml试验量并密切观察以排除无脊麻现象。本组有2例需硬膜外再追加1.5 %利多卡因4～6 ml维持麻醉以完成手术，余患者无需追加即顺利完成手术。术后给予硬膜外自控镇痛泵(PCEA)镇痛：0.75%布比卡因30 ml加生理盐水配成200 ml混合液，负荷量5 ml，连续量3 ml，患者自控量2 ml，锁定时间10 min。

术中麻醉时，患者若血压过低则静脉注射麻黄素10 mg，若心动过缓则静脉注射阿托品0.5 mg，若血红蛋白过低则补充同型红细胞。术中、术毕常规吸氧[6-7]。

1.2.2 观察指标 麻醉对患者心肺功能的影响的评价：观察患者在整个手术过程中发生低血压(BP<90 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa)、高血压(BP>140 mmHg)、心动过缓(HR<55次/min)、缺氧(SpO2<90%)情况。麻醉效果评价：观察患者麻醉起效时间，采用术后视觉模拟(VAS)评分评价镇痛效果：优为0～3分，良为4～6分，差为评分>6分。麻醉效果：优为患者术野镇痛效果满意，牵拉脏器时，患者未出现恶心呕吐，无明显牵拉痛或局部不适；良为患者术野镇痛效果良好，患者仅有胃部不适和恶心，无呕吐和牵拉痛；差为患者术野镇痛效果尚可，患者有明显牵拉痛胃部不适和恶心呕吐。肌肉松弛效果：满意，患者肌肉松弛完善，患者术野显露良好；基本满意，患者肌肉松弛基本完善，患者术野显露尚可；差，患者肌肉松弛差，患者术野显露不佳[8-9]。

2 结果

2.1 麻醉对两组患者心肺功能影响的比较 A组：4例出现心动过缓，3例出现缺氧，14例出现高血压，9例出现低血压。B组：13例出现心动过缓，13例出现缺氧，25例出现高血压，6例出现低血压。A组心动过缓发生率、缺氧发生率、高血压发生率均明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在低血压发生率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 麻醉对两组患者心肺功能各项指标影响比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者麻醉起效时间及术后镇痛效果比较 A组患者的麻醉起效时间明显短于B组(P<0.05)；但两组患者术后镇痛效果VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者麻醉起效时间及VAS评分比较

2.3 两组患者术中麻醉效果观察 A组麻醉效果：优39例，良15例，差6例，总优良率为90.0%(54/60)。B组麻醉效果：优:40例，良18例，差2例，总优良率96.7%(58/60)。两组麻醉效果比较，差异无统计学意义(χ2=1.205，P>0.05)。

2.4 两组患者术中肌肉松弛效果 A组术中肌肉松弛效果为满意者44例，基本满意者11例，差者5例，总满意率为91.7%(55/60)。B组手术中肌肉松弛效果为满意者51例，基本满意者7例，差者2例，总满意率96.7%(58/60)。两组肌肉松弛效果比较，差异无统计学意义(χ2=0.607，P>0.05)。

3 讨论

随着年龄的增长，高龄患者各脏器功能衰退，常合并有多种慢性病，如糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺感染、肾功不全等[10-11]。其心血管代偿功能差、手术耐受能力差，加之高龄患者同时服用多种药物治疗其慢性病，故麻醉效果对手术成功与否，手术的安全性以及临床疗效有重要的影响，所以，选择安全可靠的麻醉方法显得尤为重要[12]。传统的全身麻醉对高龄患者各系统影响较大，如在进行诱导和拔管时，对心血管系统及呼吸系统等影响较大从而引发其他病症或并发症的风险增高。临床上，腰硬联合麻醉是结合了腰麻麻醉与硬膜外麻醉的特点，不但对高龄患者全身各系统干扰小，而且麻醉起效快，阻滞效果好。腰麻，又称为蛛网膜下腔麻醉或脊椎麻醉，即将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用。临床上，依据脑脊液比重1.006，将腰麻分为轻比重、等比重、重比重3种阻滞方法，轻比重即将局麻药用无菌注射用水稀释，等比重是将局麻药用0.9%氯化钠稀释，重比重则是将局麻药用10%葡萄糖稀释。考虑到高龄股骨颈骨折患者行髋关节置换术中体位为患肢在上，而重比重腰麻与连续硬膜外麻醉均要求手术时患肢在下，如应用重比重腰麻可能会到导致患者在麻醉期间发生剧烈的疼痛感，对手术操作产生一定的不良影响，增加了麻醉不良事件发生的风险[13-14]。而轻比重腰麻则要求手术时患肢在上，应用轻比重腰麻可实现手术和麻醉体位相同，有助于麻醉平面的控制，更重要的是避免了反复搬动患者而增加副损伤的风险；避免了脑脊液系统的剧烈波动造成术后患者头晕头痛发生率增高；避免了循环系统的剧烈波动从而降低麻醉不良事件发生率[15]。

本研究结果显示，A组患者高血压发生率、心动过缓发生率、缺氧发生率均明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在低血压发生率方面比较，差异统计学意义(P>0.05)。而且，A组患者的麻醉起效时间明显短于B组(P<0.05)。结合上述数据分析认为，轻比重腰麻联合硬膜外阻滞处理方案应用于高龄患者髋关节置换术中的优势体现在：(1)轻比重腰麻麻醉体位与股骨头置换术需要患肢在上的体位特点相一致，因此除能够节约麻醉以及手术的时间以外，对于降低循环系统波动也有重要意义。(2)轻比重腰麻联合硬膜外阻滞能够使患者保持清醒，可及时了解患者的感受，更早地发现高龄患者麻醉期间各项生命体征的波动，且术中可通过硬膜外阻滞追加局麻药，不受手术时间限制，提高了手术质量，降低术中麻醉管理难度，有利于患者术后早期恢复。(3)轻比重腰麻联合硬膜外阻滞合理地控制麻醉平面对于维持高龄患者心肺功能稳定具有重要意义。

综上所述，轻比重腰麻联合硬膜外阻滞操作简单，麻醉效果确切，麻醉体位与手术体位相同，对高龄患者心肺功能影响小，且肌松效果好。高龄患者髋关节置换术可优先考虑此麻醉方法。

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Hypobaric spinal anesthesia combined epidural block compared with general anesthesia on cardiac and pulmonary function in elderly cases of femoral neck fracture

GUO Chao,LIU Xin-wei,ZHANG Jing-dong,ZHANG Xu-teng,HAN Wen-feng
(Department of Orthopedics,Army Severe Trauma Treatment Center,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To analyze and discuss the effect of cardiopulmonary function of patients with senile femoral neck fracture who underwent hip arthroplasty using hypobaric spinal anesthesia combined with epidural block and general anesthesia.Methods A retrospective study was performed on 120 patients with senile femoral neck fracture who underwent hip arthroplasty from February 2015 to February 2016.Patients were divided into Group A and Group B according to different anesthesia methods,with 60 cases in each group.Patients in Group A were performed hypobaric spinal anesthesia combined with epidural block,and the others in Group B were performed general anesthesia.The cardiopulmonary function changes of patients during the surgery were observed and the anesthesia effects were compared the two groups.Results The incidence of hypertension,bradycardia and anoxia in Group A were significantly lower than those in Group B,and the difference was statistically significant(P<0.05);the incidence of hypotension between the two groups has no statistically significant difference(P>0.05).The anesthesia onset time of Group A was significantly shorter than that of Group B,and the difference was statistically significant(P<0.05);the postoperative analgesic effects in VAS scores,in total good rate and in total satisfaction rate of muscle relaxation had no statistically significant difference(P>0.05).Conclusion Both of hypobaric spinal anesthesia combined spinal epidural and general anesthesia have good effect,and both of them can achieve a standard analgesic effect.Furthermore,due to the impact of cardiopulmonary function in hypobaric spinal anesthesia combined with epidural block is less than general anesthesia,we should priority use hypobaric spinal anesthesia combined with epidural block in perioperative hip arthroplasty.

Femoral neck fracture in the elderly; Hypobaric spinal anesthesia; Epidural block; General anesthesia;Cardio-pulmonary function

辽宁省自然科学基金(2015020446)

郭 超(1991-)，男，江西吉安人，医师，硕士

韩文锋，E-mail：hanwenfeng@medmail.com.cn

2095-5561(2017)01-0049-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.01.14

2016-07-08