肺癌伴腋窝淋巴结转移患者临床特点分析

孔月 徐裕金 陈明

·临床研究与应用·

肺癌伴腋窝淋巴结转移患者临床特点分析

孔月 徐裕金 陈明

目的：总结肺癌伴腋窝淋巴结转移（axillary lymph node metastasis，ALNM）的临床特点。方法：回顾性分析2007年1月至2013年12月浙江省肿瘤医院收治的91例肺癌ALNM的患者资料。采用列联表分析原发灶、颈部和锁骨上区淋巴结、纵隔淋巴结与腋窝淋巴结位置相关性，采用Kaplan-Meier法计算总生存，以及不同时期发现ALNM患者的生存情况，并行Log-rank检验，进一步进行Cox回归分析。结果：肺癌伴ALNM发生率为0.63%；常见于腺癌患者，以周围型病灶多见，常累及胸膜并伴胸水，或发生胸壁转移。原发灶、颈部和锁骨上区淋巴结、纵隔淋巴结与腋窝淋巴结位置存在相关性。肺癌伴ALNM的患者中位生存时间为19.02个月，2年生存率为62.64%。首诊伴ALNM患者生存情况差于首诊无腋窝淋巴结患者，且为独立预后因子（P=0.003，RR= 2.18，95%CI：1.330～3.572）。结论：肺癌伴ALNM发生率低，其可能的转移途径为胸壁、淋巴引流及血行转移，首诊发现ALNM的患者生存情况更差。

肺癌 腋窝淋巴结转移 临床病理特点 预后

肺癌是我国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤［1］，其最为常见的转移方式为淋巴结转移，但腋窝淋巴结转移（axillary lymph node metastasis，ALNM）发生率低，相对肺门和纵隔淋巴结转移，临床认识和重视不足。有关肺癌伴ALNM病例［2］，随后几十年间却鲜有相关报道。本研究回顾性分析91例肺癌伴ALNM的患者资料并分析其临床特点。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2007年1月至2013年12月在浙江

省肿瘤医院接受治疗的91例肺癌ALNM的患者病例资料。其中男性63例，女性28例，中位年龄55（30～81）岁。所有患者均经组织病理学确诊，其中腺癌54例，鳞癌13例，小细胞肺癌13例，其他11例。Ⅰ～Ⅱ期患者5例，Ⅲ期患者17例，Ⅳ期患者69例。其他临床资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 ALNM诊断标准为CT上淋巴结短径＞10mm或成簇存在，肺癌病史明确，则临床诊断成立［3-4］，91例中有5例患者经病理活检进一步确认。全身评估检查包括脑MRI，上腹部CT或B超，PET/CT等。随访采用电话随访及查阅随访室资料方式。末次随访时间2016年3月15日，失访人数15例，失访率为16.48%。以治疗开始时间记为生存时间起点，生存、失访时间记为截尾数据。生存时间以月为单位。

1.2.2 评价标准目前国内外尚无针对淋巴结转移的统一的评价标准，故本研究中采用实体肿瘤的疗效评价标准RECIST及采用CT图像对病灶进行基线及后续测评。对于腋窝淋巴结病灶，将首次发现腋窝淋巴结肿大时的大小作为基线。原发灶及腋窝淋巴结评估标准如下，完全缓解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴结（包括靶结节和非靶结节）短直径必须减少至＜10 mm。部分缓解（PR）：靶病灶直径之和比基线水平减少至少30%。疾病进展（PD）：以整个实验研究过程中所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照，直径和相对增加至少20%（如果基线测量值最小就以基线值为参照）；除此之外，必须满足直径和的绝对值增加至少5 mm（出现一个或多个新病灶也视为PD）。疾病稳定（SD）：靶病灶减小的程度未达到PR，增加的程度也未达到PD水平，介于两者之间，研究时可以直径之和的最小值作为参考。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。列联表分析原发灶位置和腋窝淋巴结位置、纵隔淋巴结位置和腋窝淋巴结位置、颈部和锁骨上区淋巴结位置和腋窝淋巴结位置之间是否存在相关性。Kaplan-Meier法分析不同时期发现腋窝淋巴结对生存的影响，并行Log-rank检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肺癌伴ALNM的临床特点

2007年1月至2013年12月浙江省肿瘤医院共诊治14 539例肺癌患者，肺癌伴ALNM为91例，发生率为0.63%。首诊发现ALNM为36例（39.56%），治疗过程中发现ALNM为55例（60.44%）。由胸部CT首先发现ALNM为80例（87.9%），进行病理检查并确诊ALNM为5例（5.50%）。腋窝淋巴结长径中位值为17.80（10.4～61.7）mm，发现ALNM时间中位值为3.32（0～48.58）个月。其他临床特点见表2。

2.2 肿瘤复发进展临床特点

可分析首次复发进展的患者共86例，局部进展为22例（25.6%），远处转移39例（45.3%），局部进展合并远处转移者25例（29.1%）。其中以ALNM为首次进展8例（9.3%）。复发进展中位时间为5.9（0.07～48.59）个月。其他ALNM伴复发转移情况（表3）。

表191 例肺癌伴ALNM患者临床资料Table 1Clinical data of 91 lung cancer patients with ALNM

2.3 不同位置原发灶及淋巴结相关性

将原发灶位置和腋窝淋巴结位置、纵隔淋巴结位置和腋窝淋巴结位置、颈部淋巴结位置和腋窝淋巴结位置进行列联表分析（P＜0.05）。结果显示，当原发灶、纵隔淋巴结或锁骨上淋巴结发生在单侧时，腋窝淋巴结在相同一侧的发生率更高，其发生位置上具有一定相关性（表4）。

表291 例肺癌患者ALNM特点Table 2Clinical data of ALNM of 91 lung cancer patients

表291 例肺癌患者ALNM特点（续表2）Table 2Clinical data of ALNM of 91 lung cancer patients

表386 例肺癌伴ALNM患者复发转移情况Table 3Recurrence and metastasis of 86 lung cancer patients with ALNM

表4 原发灶、锁上颈部淋巴结、纵隔淋巴结与腋窝淋巴结位置相关性Table 4Relevance of primary tumor and lymph node position

2.4 生存情况

末次随访时间为2016年3月15日，失访15例，失访率16.48%。肺癌伴ALNM患者平均生存时间为22.17个月，中位生存时间为19.02（2.73～82.69）个月，2年生存率为62.64%。将患者分为首诊发现ALNM组及治疗过程中发现ALNM组，进行单因素生存分析，并行Logrank检验，P=0.002，呈显著性差异。对性别、年龄、PS评分、吸烟史、伴随疾病、病理类型、是否有胸水、是否侵犯胸膜、是否有胸膜转移、其他部位远处转移、TNM分期、腋窝淋巴直径、首诊是否伴有ALNM等因素进行Cox回归分析，结果显示首诊伴ALNM是该群患者的独立预后因子（P=0.003，RR=2.18，95%CI：1.330～3.572）。生存曲线见图1，2。

图2 不同时期诊断ALNM生存比较Figure 2Comparison of survival curve of ALNM diagnosis at different periods

3 讨论

肺癌伴ALNM最早在1942年报道发现2例肺癌患者具有“不寻常”的远处转移，即ALNM，并且通过搜集1 298例肺癌患者资料，注意到ALNM的发生率约为6.6%［2］。David等［5］通过CT检出并报道17例肺癌伴ALNM的患者情况，并探讨可能的淋巴结转移途径。Marc等［2］回顾性分析1 486例手术患者资料，发现6例伴有ALNM，发生率＜1%。Satoh等［6］则报道肺癌伴ALNM发生率为0.75%（10/1 340）。可以发现，肺癌伴ALNM的发生率较低，本研究通过胸部CT检出91例肺癌伴ALNM的患者资料，肺癌伴ALNM发生率为0.63%，与既往研究相符，但本研究患者样本量较大，具有一定代表性。

总结91例患者临床资料，病理类型以腺癌为主，所占比例为59.3%（54/91），病灶以周围型肺癌居多，所占比例为71.4%（65/91），其更容易侵犯胸膜，产生胸水或发生胸膜转移，其发生率分别为52.7%（48/ 91）、51.65%（47/91）、24.2%（22/91）。现对于肺癌伴ALNM的治疗尚不统一，87.9%（80/91）的患者由影像学检查发现，仅5例接受腋窝淋巴结活检确诊，1例患者接受腋窝淋巴结局部放疗，1例患者接受腋窝淋巴结手术切除，其余患者治疗以化疗、靶向药物治疗为主，疗效以SD为主，提示在临床上对于腋窝淋巴结的检出、治疗等要有足够认识。

对于肺癌ALNM途径，主要有4种假说：第一种假说认为肿瘤通过胸膜或胸壁进行转移，本研究搜集的91例患者中原发灶以周围型为主，且侵犯胸膜，伴胸水或胸膜转移所占比例大，与假说较为相符；第二及第三种假说认为ALNM仍通过淋巴系统进行转移，可以通过颈部和锁骨上区淋巴结发生逆行淋巴回流，或通过纵隔淋巴结至肋间淋巴管引流。本研究分析原发灶位置、纵隔淋巴结位置及颈部和锁骨上区淋巴结位置与腋窝淋巴结位置相关性，发现其存在一定的关联性，也可用于解释部分结果；第四种假说认为ALNM源于全身性转移，这恰好解释部分患者在无纵隔淋巴结或锁上颈部淋巴结转移的情况下发生ALNM。且该91例患者在发生ALNM后的治疗主要以化疗、靶向治疗为主，疗效SD患者比例为78.4%（69/88），全身治疗有效也符合该假说。腋窝淋巴结引流并不包括肺部，其主要搜集上肢及胸壁，肺癌患者淋巴转移也存在跳跃式转移途径［7-8］。作为淋巴系统的一部分，在肿瘤状态下，腋窝淋巴结是否和局部淋巴引流发生新的联系？抑或是作为远处转移，其发生仍是血行转移表现？以上4种假说均能部分解释ALNM的临床特点，但其转移途径究竟是某一种或多种模式仍值得进一步研究。

该91例肺癌患者中位生存时间为19.02（2.73～82.69）个月，2年生存率为62.64%，生存时间较Ⅳ期肺癌患者更长，可能由于本研究纳入的部分患者在首诊时并未发现ALNM，首次就诊时疾病分期较早，提高了整体生存情况。将该批患者分为首诊发现ALNM和首诊无ALNM两组，进行单因素生存分析，可以发现首诊发现ALNM者生存情况更差，对其进行Log-rank检验，P=0.002，差异具有统计学意义。进一步行Cox回归分析，结果显示首诊伴ALNM是该群患者的独立预后因子（P=0.003，RR=2.18，95%CI：1.330～3.572）。该结果提示，ALNM作为全身转移，虽然并无明显的临床不良症状，却是潜在的预后因子，值得给予更多积极治疗手段。

综上所述，肺癌伴ALNM以肺腺癌患者多见，主要由影像学检查发现，但临床发生率低，受重视不足，尚未有统一的治疗策略。其可能的转移途径为局部侵犯胸膜胸壁、通过颈部锁骨上区淋巴结逆行引流、纵隔淋巴结至肋间淋巴管引流途径或通过全身转移。肺癌伴ALNM患者生存情况一般，首诊发现ALNM患者较治疗过程中发现ALNM患者生存情况更差。ALNM既可能是淋巴系统转移，也可能是血行全身转移，其对于局部治疗及全身治疗（如化疗、靶向药物）的反应，可能揭示肿瘤局部进展与远处转移之间潜在关联性。

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（2016-05-26收稿）

（2016-08-08修回）

（编辑：杨红欣 校对：孙喜佳）

Clinicopathological characteristics of axillary lymph node metastasis in lung cancer

Yue KONG,Yujin XU,Ming CHEN

Department of Radiation Oncology,Zhejiang Cancer Hospital,Key Laboratory of Radiation Oncology in Zhejiang Province,Hangzhou 310022,China

Ming CHEN;E-mail:chenming@zjcc.org.cn

Objective:To investigate the clinicopathological characteristics of lung cancer patients with axillary lymph node metastasis (ALNM).Methods:The clinical data of 91 lung cancer patients with ALNM who were treated in Zhejiang Cancer Hospital from January 1st,2007 to December 31st,2013 were retrospectively analyzed.The relevance of the sites of the tumor site,local lymph node,and axillary lymph node was checked by contingency table.Survival rates were calculated by the Kaplan-Meier method and compared by a log-rank test.Cox proportional hazards model was applied to analyze the prognostic factors.Results:The proportion of lung cancer patients with ALNM was 0.63%,and the patients were often presented with adenocarcinoma,peripheral tumor type,pleura invasion with pleural effusion,or chest wall invasion.A relationship between tumor sites,local lymph node sites,and axillary lymph node sites was observed.The median survival time of lung cancer patients with ALNM was 19.02 months,and the two-year survival rate is 62.64%.Patients identified with ALNM at the initial diagnosis reported poor prognosis(P=0.002).Cox regression analysis showed that the relative risk of death in patients with ALNM at initial diagnosis was elevated 2.18 times(95%CI:1.330-3.572,P=0.003).Conclusion:ALNM in lung cancer is rare,and it may involve through direct chest wall invasion and spread from supraclavicular and mediastinal lymph node metastasis or systemic origin.Patients detected with ALNM at the initial diagnosis indicated poor prognosis.

lung cancer,axillary lymph node metastasis,clinicopathological characteristics,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.02.622

浙江省肿瘤医院浙江省胸部肿瘤重点实验室（杭州市310022）

陈明chenming@zjcc.org.cn

孔月 专业方向为临床放射生物学、胸部肿瘤放射治疗。

E-mail：kongyue89@163.com