该用就用的糖皮质激素

潘慧

肾上腺是人体最重要的内分泌器官之一，左右各一，位于两侧肾脏的上方。肾上腺由髓质和皮质两部分组成，其髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，其皮质分泌糖皮质激素、盐皮质激素和性激素等。

在这些激素中，以糖皮质激素药物制剂最多，临床应用最广。老百姓俗称的激素，例如地塞米松、强的松等，就是指糖皮质激素。

糖皮质激素首次用于临床，是明尼苏达大学教授菲利普·肖瓦特·亨奇将其用于一位类风湿女患者。短短8天，原来多方治疗无效的患者便能行走如初。随着糖皮质激素成功应用于风湿性疾病，使得类风湿关节炎患者5年的生存率由原来的20%上升到80%，菲利普·肖瓦特·亨奇也因此获得了诺贝尔生物医学奖。随后，人们逐渐发现了糖皮质激素对人类机体的诸多作用，在临床上的应用越来越广泛，例如退烧、抗炎、抗病毒等等。

其实，糖皮质激素还可以在危难的时候拯救我们，比如重症肝病、严重急性细菌性感染，在应用足量有效抗菌药物的同时服用糖皮质激素，利用其非特异性的抗炎、抗毒作用，可缓解症状，帮助我们度过危险期。

孩子发烧时要慎用糖皮质激素

儿童青少年感冒发烧是常有的事，由于家长心急，在基层医疗单位的一些工作人员常常会给孩子用点诸如地塞米松之类的激素药物来退烧，其实这种做法是非常错误的。强的松、地塞米松等糖皮质激素类药物临床上用途广泛，具有抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克的作用。孩子发烧时，这些药物不仅能提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻细菌对机体的危害，还能抑制炎症所产生的毒性物质的释放，缓解毒血症状，很快将过高的体温降下来。正是激素类药物的这种作用，一些人就错误地将其当作高热患儿退热的“灵丹妙药”。其实这样做有很大隐患，比如糖皮质激素会降低免疫功能，用激素降体温，会抑制机体的淋巴细胞发育和分化，降低免疫防御反应，给细菌、病毒等病原体以可乘之机，致病情恶化或诱发体内组织器官的感染；甚至可能加重感染。

激素治疗疾病的原理是只抗炎不抗菌，如果单独使用，由于致病微生物依然存在，因而是“治标不治本”同时很容易促使细菌感染灶扩散，加重病情或诱发其他疾病；由于激素退热作用显著，患儿体温骤然下降，易出现大汗淋漓甚至心跳加快，呼吸急促、气短、胸闷、昏厥等虚脱现象；此外，经常或过量使用激素可延缓伤口愈合，激发和加重消化性溃疡，等；当然，更重要的是长期或过量使用激素可能会严重影响小儿的生长发育。研究发现，经常或過量使用激素对小儿的生长发育极为不利，因为激素会使体内蛋白质分解代谢加速，蛋白质合成受到抑制，并会引起钙质吸收减少或排出增加，成骨细胞活性降低，造成骨骼发育障碍。所以，激素类药不能作为常规抗炎退热药应用。

控制哮喘——糖皮质激素使用决不姑息

2006版WHO/NIH支气管哮喘管理指南（GINA）与早期版本比较，在哮喘治疗理念上有了本质的变化，走出了根据哮喘严重程度治疗的被动模式，提出“哮喘控制”的概念，并建议以此作为治疗目标，指导医疗实践。该目标明确了“哮喘控制”的基本要求，即哮喘患者经过治疗要达到几乎无日间或/和夜间症状，无活动受限，无急救药物使用，无急性加重、急诊就医或住院，恢复正常肺功能，无治疗药物的不良反应。GINA指出，达到上述目标就意味着哮喘的临床治愈，患者可以恢复正常生活。

2009年ATS/ERS Task Force对“哮喘控制”的概念进一步予以更新，“哮喘控制”是指经过治疗疾病对机体的影响被驱除的程度。新定义指出“哮喘控制”的近期目标是消除症状，恢复肺功能；远期目标在于预防复发，降低死亡率。

达到“哮喘控制”目标需要具备三个基本的条件。首先，医务人员和患者要提高认识，坚定哮喘是可以临床治愈的信心，以此指导临床实践。以GOAL为代表的国际多中心大规模临床实验证据告诉我们，80%轻度和60%重度哮喘患者经过一段时间的治疗可以达到“哮喘控制”。临床实践中，医生可以根据各自的条件选择可行的方法，对每个哮喘患者的控制水平进行评估，指导治疗。其次，纠正“西医不治喘”的错误认知，提高患者对哮喘治疗的期望。第三，医保体系覆盖有效的治疗，保障患者能够长期接受有效治疗。上世纪八十年代初期，芬兰曾经是世界上哮喘死亡率最高的国家之一。该国针对哮喘治疗积极调整医保策略，覆盖了当时的有效药物（吸入性糖皮质激素）和哮喘教育。随后的20年，哮喘住院率下降了90%，死亡率下降80%。我国的哮喘患者也比较多，芬兰的经验值得我们借鉴。

如何治疗才能达到“哮喘控制”？医生需要综合考虑以下几个方面。

首先是治疗药物的选择。对相当数量的哮喘患者，单用吸入性糖皮质激素（ICS）就可以达到“哮喘控制”，吸入性糖皮质激素和长效支气管扩张剂联合使用（ICS+LABA）能使更多的患者达到“哮喘控制”。

其次，要根据病情的严重程度选择合适的药物剂量，尽可能使患者在治疗一个月内达到症状控制。

哮喘症状一旦得以控制，需不需要维持治疗，怎样维持治疗？维持治疗需要多长时间？这是许多医生和患者关心的问题。我们见到一些患者由于惧怕激素的副作用，一旦症状缓解就急于停药，结果导致哮喘复发，令人惋惜。成人哮喘是复发性很高的慢性疾病，运动、接触过敏原、感冒等多种因素很容易诱发急性加重。已故澳大利亚学者Wool-cock早在2001年就指出，哮喘各表现型经过治疗达到控制所需的时间长短不一，气道高反应性作为哮喘疾病的本质，往往需要治疗数年才能控制。因此，哮喘症状控制后规律用药、长期维持治疗，对预防复发，降低哮喘死亡率具有非常重要的意义。对于季节性间歇发作的轻度哮喘，如果每年只发作一次，起始药物和剂量的选择应根据发作时严重程度决定，建议维持治疗应该不少于2个月。

因此，哮喘患者必须要在医生指导下进行激素治疗，不要因为惧怕激素的副作用而拒绝激素，或在治疗稍有好转时就擅自停用激素。

止痛——该出手时就出手

疼痛都是由炎症导致的，比如腱鞘炎、肩周炎、膝关节炎、神经炎，哪个不是“炎”？炎症越强，疼痛就越剧烈。但这种“炎”却不同于肺炎、扁桃体炎等感染性炎症，所以用青霉素、头孢类抗生素是大错特错的。激素是目前消灭这种无菌性炎症的最好药物，没有之一。也正因为此，包括美国在内的全世界的疼痛医生都还在使用这个“百年老药”。

目前临床上最常用的方法就是在炎症最厉害的部位，通常是身体最痛的点上注射一点点激素，局部消炎效果最好，全身副作用最小。所以，打针不单单是临时止痛，更是精确地消炎、治疗疼痛。我们治疗过许多患者，腱鞘炎或肩周炎打几次就管10年、20年不疼，这就是激素彻底消除了局部炎症的功劳。试问，世界上的药成千上万种，有几个药能做到有这么好治疗效果的？

那么，是不是只有用激素才能止住疼痛呢？当然不是，激素是治疗疼痛时的常用药，但并不是唯一药。我们很熟悉的“芬必得”，就是一种非激素类的消炎药，同种类的药物还包括散利痛、扶他林、消炎痛、乐松、戴芬、英太青、西乐葆等。还有很多的外用膏药、涂剂，以及热疗、磁疗、电疗、推拿、针灸等等方法，也都可以帮助消除炎症和疼痛。对于轻、中度疼痛，当然可以选择以上药物和方法；但如果疼痛中重度或上述药物和方法效果不佳了，疼痛医生还是会推荐使用激素，才能快速而有效地消展，对于不适合使用激素者，还可以选择射频消融、吗啡泵、脊髓电刺激等多种方法来治疗顽固性疼痛。

正确对待糖皮质激素

为什么老百姓中会广为流传“激素副作用比天大”的说法？这种观念确实根深蒂固。我想最主要的原因，应该是上世纪五六十年代开始流行“打封闭”，结果滥用激素，不顾剂量和频率，痛了就打，用量大不说而且打的地方还特别不准，甚至只是做肌肉注射，这样做根本起不到局部完全消炎的效果，因此一停药就疼痛复发。结果只好再打，恶性循环。时间长了，副作用显现，很多患者发生骨质疏松的患者也確实不少见。

随着医学科学的发展，糖皮质激素的药物剂型不断更新，使用剂量和方法越来越精确，激素类的副作用并非以前那样可怕。而且在医生指导下用药，尽可能地做到合理用药，完全可以避免或减轻糖皮质激素的副作用，达到治疗疾病的目的。

综上所述，激素是把双刃剑，我们不能因某些民间传说就轻易否定这个“百年好药”，该用药时必须用药；而且应当遵从医嘱，严格控制使用剂量和频率，并且不断精进注射治疗技术，让最少的药到达最精确的位置，发挥出最大也最安全的治疗作用。