湖北省中医院儿童呼吸道分离肺炎链球菌及其耐药性分析

刘光忠，倪维，杨柳，肖明中

(湖北省中医院，湖北 武汉 430074)

湖北省中医院儿童呼吸道分离肺炎链球菌及其耐药性分析

刘光忠，倪维，杨柳，肖明中

(湖北省中医院，湖北 武汉 430074)

目的：了解湖北省中医院患儿呼吸道分离肺炎链球菌情况及其耐药性，探讨中医院预防和控制肺炎链球菌感染中存在的问题，并提出有效的措施。方法：对2013年1月—2015年12月湖北省中医院住院患儿呼吸道标本进行分离培养、细菌鉴定和药敏分析，并收集个人资料。结果：湖北省中医院患儿肺炎链球菌检出率显著低于国内西医院；女性患儿肺炎链球菌的检出率与男性患儿差别不大；3 岁以下患儿肺炎链球菌的检出率明显高于3 岁以上患儿；肺炎链球菌对克林霉素、红霉素、青霉素耐药率较高，对氯霉素、左氧氟沙星敏感率较高，对万古霉素和利奈唑胺敏感率最高。结论：与西医院比较，湖北省中医院患儿肺炎链球菌检出率较低，抗菌药物耐药率控制较好，后期应着重发挥祖国医学治疗手段在预防和控制医院感染中的作用，可将利奈唑胺作为首诊用抗生素。

湖北省中医院；肺炎链球菌；儿童；抗菌药物；耐药

肺炎链球菌(SP)是寄居在口腔及鼻腔部的一种正常菌群，5%～25%的健康人可携带本菌，儿童、幼儿的检出率可高达20%～40%[1]。上呼吸道带菌率常随年龄、季节及免疫状态的变化而有差异[2]。冬季是肺炎链球菌携带的高峰季节，当机体误吸任一种带菌的咽部分泌物后更易引发感染[3]。癫痫发作或酒精中毒等也增加误吸的危险[4]。机体全身防御功能降低(如充血性心力衰竭、慢性肺疾病、糖尿病、脾切除及免疫功能不全)时，有毒力的肺炎链球菌入侵机体也可引发感染[5]。机体局部防御功能的降低也可增加感染的机会，如烟雾可使气管内黏液纤毛运动障碍，增加了细菌对宿主受体的附着作用。肺炎链球菌感染后可获得特异性免疫，同型菌的二次感染少见[6]。本研究对2013年—2015年间儿科病房患者分离的肺炎链球菌的分布及其耐药性情况进行分析，旨在为中医院预防和控制医院感染提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2013年1月—2015年12月间本院儿科住院患者送检的呼吸道标本进行分离培养，剔除同一患者相同部位分离的重复菌株。

1.2 仪器与试剂

麦康凯琼脂平板、血琼脂平板、巧克力琼脂平板(购自武汉致远公司)；链球菌鉴定药敏分析体外诊断试剂板(购自山东鑫科公司)；XK细菌鉴定药敏分析仪(山东鑫科产品)。

1.3 标本采集

患儿入院的当天或次日，与患儿父母或监护人进行沟通，在其同意后采用无菌的咽拭子，经由患儿某侧的鼻孔直入鼻咽部，轻轻滚动，静置一会，置入运送标本的小管内，立即送检，进行分离培养。

1.4 菌株分离

将痰标本接种在麦康凯琼脂平板、血琼脂平板、巧克力琼脂平板上，置于浓度为5%、温度为35 ℃～37 ℃二氧化碳培养箱中过夜。根据血琼脂平板上生长的菌落特征，如菌落形态、有无α-溶血、革兰氏染色阴阳性，同时辅以确诊试验如胆汁溶菌试验、奥普托欣敏感性试验等来确定是否为肺炎链球菌。

1.5 细菌鉴定及药敏分析

采用山东鑫科公司生产的XK细菌鉴定药敏分析仪进行细菌的鉴定和药敏分析；药敏部分采用最低抑菌浓度(MIC)值报告结果，按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2012年版标准判读结果。

1.6 质控菌株 肺炎链球菌ATCC 49619，由武汉飞云公司代购。

1.7 统计学方法

应用WHONET 5.6软件对数据汇总，采用SPSS 21.0软件，计数资料以率(%)表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SP总体检出率

1 596 例患儿呼吸道标本中分离鉴定出SP共121 株，检出率7.58%。与北方地区[7](χ2=9.54，P<0.01)和南方地区[8](χ2=10.72，P<0.01)比较，差异有统计学意义。

2.2 不同性别SP检出率

886 例男性患儿呼吸道标本中分离鉴定出SP共67 株，检出率为7.56%；710 例女性患儿呼吸道标本中分离鉴定出SP共54 株，检出率为7.61%。男女患儿SP检出率比较，差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.97)。

2.3 不同年龄段SP检出率

1 045 例3 岁以上患儿呼吸道标本中分离鉴定出SP共59 株，检出率为5.65%；551 例3 岁以下患儿呼吸道标本中分离鉴定出SP共62 株，检出率为11.25%。两个年龄段患儿SP检出率比较，差异有统计学意义(P<0.01，χ2=16.18)。

2.4 SP的耐药性(见表1)

表1 121 株SP对抗菌药物的耐药率比较 例(%)

从表1中看，121 株SP对克林霉素、红霉素、青霉素的耐药率分别为88.43%、89.26%、71.07%，对氯霉素、左氧氟沙星的敏感率分别为87.60%、90.08%，其中对万古霉素和利奈唑胺敏感率维持在100.00%。

3 讨 论

正常人的上呼吸道可寄生致病性的SP，但一般呼吸道黏膜细胞都具有相当程度的抵抗性，只有在呼吸道防御功能受损时，如上呼吸道病毒感染、受凉、淋雨、劳累、醉酒或全身麻醉及糖尿病、肿瘤、血液等全身疾病等，均容易引起肺炎链球菌的感染[9]。另外，存在黏液、纤毛功能障碍的患者如慢性阻塞性肺疾病，或肺水肿如心力衰竭，特别容易感染本菌[10]。SP一般通过呼吸道吸入到达肺部，在细支气管内停留增殖并引起炎症，在肺泡内产生大量的浆液渗出物，并通过Cohn孔向邻近的肺泡扩散，甚至蔓及几个肺段或整个肺叶，典型的结果是导致大叶性肺炎[11]。SP感染下呼吸道时，细菌的表面蛋白与机体下呼吸道上皮细胞表面富含的N-乙酰葡萄糖胺β(1，3)半乳糖结合，使细菌黏附于细胞。SP通过细菌胞壁成分磷酸胆碱与机体肺泡细胞的血小板活化因子以及CD14结合来运输细菌。细菌不产生内毒素和外毒素，其致病力主要是由荚膜的侵袭所造成。有荚膜的细菌具有毒力，一旦失去荚膜，就失去致病力。荚膜可保护此菌逃避吞噬细胞的吞噬，在人体组织中大量繁殖而致病。SP产生的其他产物在其肺炎的发病机制和毒力方面也发挥一定的作用。溶血素对吞噬细胞和呼吸道上皮细胞具有细菌毒作用，通过活化补体和诱导产生肿瘤坏死因子和白细胞介素-1引起炎症。SP毒力的大小取决于溶血素的活化部分，突变型菌株因缺乏溶解细胞的活性和与补体结合的能力而使其毒性减低[12]。

本研究表明，湖北省中医院患儿SP检出率显著低于北方地区和南方地区。这些差异性可能与患儿所在地区气候环境、样本采集方式、检测方法学不同有关系。另外，西医与中医医院间在就诊人群、诊疗方式、诊疗理念的差别，以及湖北省中医院长期重视细菌耐药性预防与控制[13]都会造成影响。

本研究发现，女性患儿和男性患儿SP检出率基本一致，这与黄璐等[11]报道类似。这表明所有患儿体内的免疫球蛋白均具有一定的抗菌性、抗病毒性，有利于单核巨噬细胞对细菌和某些真菌等的吞噬作用，也可抵御呼吸道细菌和病毒的侵袭[14]。

新生儿有来自母体的被动免疫，故发病率较低。随着生后几周至2～3 岁时抗体水平下降至最低，此阶段感染率往往较高。之后，儿童体内抗体效价增加，发病率逐渐下降。本研究表明，3 岁以下患儿SP检出率明显高于3 岁以上患儿，这与景春梅和王偲[15]报道也基本一致。

目前，一经疑似诊断SP感染应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对于青霉素敏感的SP肺炎，首选抗生素为青霉素。口服头孢菌素和喹诺酮类在门诊和部分地区已成为青霉素敏感菌株治疗的替换药物[16]。大量流行病学资料显示肺炎链球菌对青霉素和大环内酯类抗生素的耐药日益严重[13，17]。与李静等[18]报道比较，湖北省中医院患儿分离SP对青霉素、红霉素、克林霉素等耐药率基本一致，都相对较高。由于在临床治疗中，上述抗菌药物具有副作用少、显著缩短病程、减轻症状、加速患儿肺部病变吸收、减少并发症发生等优势，使得医生长期大量使用，从而造成SP对该种抗菌药物耐药率持续上升。为有效地避免抗菌药物的滥用以及多重耐药的发生，湖北省中医院在临床诊疗活动中，非常重视中西医结合诊疗手段。鲁艳芳、胡传芳等[19-20]报道，理肺通络合剂或扶正化痰汤联合抗生素治疗呼吸道细菌感染，痊愈率和症状改善情况均优于单纯口服阿奇霉素。同时，该院也积极落实抗菌药物分级管理制度，建立规范的医护人员培训和奖惩制度，因此湖北省中医院患儿分离SP对常用抗生素耐药率普遍低于李静等[18]的报道。在SP对大环内酯类耐药率普遍较高，且多呈高水平耐药的情况下，若怀疑为SP感染肺炎时不宜单独应用大环内酯类。国内既往报道中，青霉素高度耐药菌株在我国甚少。研究显示[21]，SP对新型喹诺酮类抗生素发生的耐药率较低，对万古霉素100%敏感，这与湖北省中医院该类抗生素耐药率基本一致。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。但过度使用呼吸喹诺酮或万古霉素也可出现SP的耐药菌株，应尽量避免。其中，湖北省中医院患儿分离SP对利奈唑胺的敏感率高达100%，应引起临床医生重视，可考虑作为该院治疗SP肺炎患儿的首选抗菌药物。抗感染治疗一般用药至患儿热退后72 h即可停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗生素的指证。某些情况可适当延长抗生素的治疗时间。如果抗生素使用3 d后仍发热或体温再升，应考虑SP的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。

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(本文编辑：张荣梅)

Detection and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae isolated from children with respiratory tract in a traditional chinese medicine hospital of Hubei provincial

LIU Guangzhong，NI Wei，YANG Liu，XIAO Mingzhong

(1.Traditional Chinese Medicine Hospital in Hubei，Wuhan 430074，China)

Objective：To understand the difference between detection and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae isolated from children with respiratory tract in Traditional Chinese Medicine Hospital in Hubei.To investigate the problem of preventing and controlling the infection of Streptococcus pneumoniae.And to put forward effective measures for reference.Methods：Isolation，culture，identification and drug sensitivity analysis of respiratory specimens from hospitalized children in Traditional Chinese Medicine Hospital in Hubei from December 2015 to January 2013.And to collect personal information.Results：The detection rate of Streptococcus pneumoniae Traditional Chinese Medicine Hospital in Hubei was significantly lower than that in west china hospital.The detection rate of Streptococcus pneumoniae in female children was not very different from the male children.The detection rate of Streptococcus pneumoniae in children under 3 years of age was significantly higher than that of 3 years old.The drug resistant rate of Streptococcus pneumoniae to clindamycin，erythromycin，penicillin was higher.The drug sensitivity rate of Streptococcus pneumoniae to other macrolides，chloramphenicol and levofloxacin was higher.The drug sensitivity rate of Streptococcus pneumoniae to vancomycin and linezolid was the highest.Conclusion：Compared with west hospital，the detection of Streptococcus pneumoniae in children Traditional Chinese Medicine Hospital in Hubei was lower，the drug resistant rate of antibiotics is better.In the late period，we should focus on the role of the chinese medical treatment in the prevention and control of hospital infection，linezolid can be used as the first diagnostic use of antimicrobial agents.

hubei provincial hospital of traditional chinese medicine；streptococcus pneumoniae；children；antimicrobial agent；resistance

牛小敏(1973— )，男，山西省定襄县人，硕士学位，副主任医师，主要从事神经外科工作。

1671-8631(2017)02-0102-04

R516

B

2016-08-01