北京市社区卫生服务中心接诊儿童现状的电话问卷调查

潘子涵，齐建光*，姚 弥，于 果，刘亚军

·调查研究·

北京市社区卫生服务中心接诊儿童现状的电话问卷调查

潘子涵1，2，3，齐建光1，2，3*，姚 弥3，4，于 果1，刘亚军5

目的 了解北京市社区卫生服务中心接诊儿童的情况及其影响因素，为进一步完善北京市儿童初级医疗卫生保健系统，实现分级诊疗提供参考依据。方法 于2015年4月对北京市社区卫生常规监测系统截至2013-12-31登记在册的325家社区卫生服务中心进行调查。采用横断面调查的方法，以电话问卷的方式对北京市社区卫生服务中心是否接诊儿童常见病、接诊儿童的具体情况(包括门诊时间、门诊量、接诊儿童的年龄要求、是否有病房)、接诊医生的类别等进行调查。结果 325家社区卫生服务中心未接听电话79家(24.3%)，接听电话246家(75.7%)，其中210家(85.4%)全程答题，有效应答率为64.6%(210/325)。210家北京市社区卫生服务中心位于城区79家(37.6%)，郊区131家(62.4%)；接诊儿童123家(58.6%)，不接诊儿童87家(41.4%)；有儿科设置46家(21.9%)；有儿科医生36家(17.1%)。城区社区卫生服务中心接诊率为34.2%(27/79)，郊区社区卫生服务中心接诊率为73.3%(96/131)。城区和郊区接诊比例比较，差异有统计学意义(χ2=31.057，P<0.001)。有无儿科设置的社区卫生服务中心接诊比例比较，差异有统计学意义(χ2=5.713，P=0.017)。有无儿科医生的社区卫生服务中心接诊比例比较，差异无统计学意义(χ2=1.173，P=0.279)。城区与郊区社区卫生服务中心接诊儿童的时间(17：00以后接诊、周末接诊、24 h接诊)、门诊量(<20人/d)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；接诊<6岁儿童、病房设置方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。城区和郊区社区卫生服务中心接诊儿童的医生类别比较，差异有统计学意义(χ2=30.088，P<0.001)。结论 北京市社区卫生服务中心接诊儿童的整体情况欠佳，郊区的社区卫生服务中心接诊儿童的情况明显优于城区。社区卫生服务中心接诊儿童的工作由全科医生和儿科医生共同承担，以全科医生为主。

社区卫生中心；诊室就医；儿童；问卷调查；北京

近年来，分级诊疗逐步成为我国医疗改革中的热点问题。在分级诊疗实施中，基层医疗卫生机构的服务能力成为影响分级诊疗能否顺利实施的重要因素。目前在我国，儿童看病难、儿科专业医生缺乏的问题较成年人更为突出[1]。儿童分级诊疗的实施比成年人更为困难，非常重要的因素之一就是基层医疗卫生机构诊疗儿童疾病的能力有限[2]。然而目前我国关于基层医疗卫生机构接诊儿童的相关情况尚缺乏系统性研究及报道。北京市具备较为完善的社区卫生服务体系，在硬件设施及人员配置上能够满足居民常见病的诊治[3]。但是北京市社区卫生服务中心接诊儿童的情况如何，尚缺乏系统研究。本研究通过电话问卷调查的形式对北京市325家社区卫生服务中心接诊儿童的情况进行调查，旨在初步探讨北京市社区卫生服务中心接诊儿童的情况，为进一步完善北京市儿童初级医疗卫生保健系统、实现分级诊疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2015年4月对北京市社区卫生常规监测系统截至2013-12-31登记在册的325家社区卫生服务中心进行调查。

1.2 研究方法 (1)本研究为横断面调查。采用统一自行设计的调查问卷，调查前进行小规模预调查，统一结果录入标准，培训调查人员。(2)调查内容包括：接电话者的工作类别，社区卫生服务中心是否接诊儿童常见病、接诊医生的类别、接诊儿童的具体情况(包括门诊时间、门诊量、接诊儿童的年龄要求、是否有病房)等。(3)电话拨打：从北京市社区卫生常规监测系统获得北京市325家社区卫生服务中心的电话，统一于工作日时间拨打电话：周一至周五08：00～11：00，14：00～16：00。提示“电话号码为空号”的社区卫生服务中心再次查证电话号码后于另一工作日相同时间段进行拨打，若仍未能接听则视为“未接听”；首次拨打电话“未接听”的社区卫生服务中心于另一工作日相同时间再次拨打，若仍未接听则视为“未接听”。(4)此外，通过北京市社区卫生服务管理中心提供的资料获得北京市325家社区卫生服务中心的儿科诊疗方面的基本情况，包括：有无儿科设置、有无儿科注册医生、儿科医生人数。通过中国医院等级查询系统(http://www.hqms.org.cn)获得北京市各区县医院设置概况。

1.3 相关定义标准 (1)按照北京市行政区域划分惯例(http：//www.xzqh.org)，将西城、东城、朝阳、海淀、丰台及石景山归为城区，门头沟、通州、平谷、大兴、怀柔、顺义、昌平、房山、密云及延庆归为郊区[4]。(2)以“分配比=社区卫生服务中心数量/综合医院数量”评估某地区医疗机构分配概况。(3)以“社区卫生服务中心儿童接诊率”(简称“接诊率”)评估某地区社区卫生服务中心接诊儿童的概况，设定计算公式为：接诊率=该地区接诊儿童的社区卫生服务中心数量/有效问卷中该地区社区卫生服务中心总数。比值越大，则说明该地区接诊儿童的社区卫生服务中心比例越高，儿童的基层医疗覆盖面越广。

1.4 质量控制 对调查者进行统一培训，统一电话拨打方式及问卷内容记录方式，调查内容全部完成的问卷为有效问卷，统计分析数据均来自有效问卷。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1软件双人双机录入，采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 电话应答情况 共致电北京市325家社区卫生服务中心，未接听电话79家(24.3%)，接听电话246家(75.7%)。其中183家(74.4%)行政人员接听，22家(8.9%)医生接听，9家(3.7%)护士接听，32家(13.0%)其他人员接听；30家(12.2%)拒绝回答任何问题，6家(2.4%)未全程答题，210家(85.4%)全程答题。总体有效应答率为64.6%(210/325)。

2.2 北京市325家社区卫生服务中心及其儿科资源分布方面的基本信息

2.2.1 北京市社区卫生服务中心和综合医院的地区分布 北京市325家社区卫生服务中心中，143家(44.0%)分布于城区，182家(56.0%)分布于郊区。此外，北京市共有78家二级及以上综合医院(此处统计不包含隶属北京市而在外省市建院的医院)，其中有55家(70.5%)位于城区，23家(29.5%)位于郊区。北京市医疗机构分布间存在地区差异，差异有统计学意义(χ2=17.692，P<0.05，见表1)。郊区的医疗机构分配比约为城区的3倍(见表2)。

2.2.2 北京市社区卫生服务中心儿科设置的分布情况 143家城区社区卫生服务中心，37家(25.9%)有儿科设置，106家(74.1%)无儿科设置；182家郊区社区卫生服务中心，93家(51.1%)有儿科设置，89家(48.9%)无儿科设置。城区和郊区含儿科设置的社区卫生服务中心的比例比较，差异有统计学意义(χ2=21.231，P<0.05，见表1)。

2.2.3 北京市社区卫生服务中心儿科医生的分布情况 143家城区社区卫生服务中心，36家(25.2%)有儿科医生，107家(74.8%)无儿科医生；182家郊区社区卫生服务中心，33家(18.1%)有儿科医生，149家(81.9%)无儿科医生。共有111位儿科医生，43位(38.7%)工作于城区，68位(61.3%)工作于郊区。城区和郊区含儿科医生的社区卫生服务中心的比例比较，差异无统计学意义(χ2=2.375，P>0.05，见表1)。

表1 北京市社区卫生服务中心及综合医院建设基本信息(家)

Table 1 General data of community health service centers and general hospitals in Beijing

地区社区卫生服务中心数量综合医院数量含儿科设置的社区卫生服务中心数量含儿科医生的社区卫生服务中心数量城区143553736 西城151202 东城51001 朝阳42111011 海淀49121514 丰台23774 石景山9354郊区182239333 门头沟11340 通州191116 平谷18121 大兴193115 怀柔16271 顺义252148 昌平16582 房山244145 密云19193 延庆151132

2.3 北京市社区卫生服务中心接诊儿童的情况和影响因素 有效调查的210家社区卫生服务中心中，123家(58.6%)接诊儿童，87家(41.4%)不接诊儿童。有效调查的210家社区卫生服务中心分布：城区：西城区11家(5.3%)，东城区4家(1.9%)，朝阳区19家(9.0%)，海淀区29家(13.8%)，丰台区12家(5.7%)，石景山区4家(1.9%)；郊区：门头沟区6家(2.9%)，通州区9家(4.3%)，平谷区15家(7.1%)，大兴区13家(6.2%)，怀柔区13家(6.2%)，顺义区18家(8.6%)，昌平区14家(6.7%)，房山区19家(9.0%)，密云区15家(7.1%)，延庆区9家(4.3%)。

2.3.1 社区卫生服务中心所处地区与接诊儿童的关系 210家社区卫生服务中心中，79家位于城区，其中接诊儿童27家(34.2%)，不接诊儿童52家(65.8%)；131家位于郊区，其中接诊儿童96家(73.3%)，不接诊儿童35家(26.7%)。城区和郊区接诊比例比较，差异有统计学意义(χ2=31.057，P<0.001)。

本调查设定接诊率达50.0%为儿童基层医疗覆盖面基线，郊区社区卫生服务中心总体接诊率为73.3%(其中密云和延庆区接诊率甚至高达100.0%)，而城区社区卫生服务中心总体接诊率则为34.2%。城区和效区接诊率比较，差异有统计学意义(χ2=16.000,P<0.0001,见表2)。

2.3.2 社区卫生服务中心有无儿科设置与接诊儿童的关系 210家社区卫生服务中心中，46家有儿科设置，其中34家(73.9%)接诊儿童，12家(26.1%)不接诊儿童；164家无儿科设置，其中89家(54.3%)接诊儿童，75家(45.7%)不接诊儿童。有无儿科设置的社区卫生服务中心接诊比例比较，差异有统计学意义(χ2=5.713，P=0.017)。

2.3.3 社区卫生服务中心有无儿科医生与接诊儿童的关系 210家社区卫生服务中心中，36家有儿科医生，其中24家(66.7%)接诊儿童，12家(33.3%)不接诊儿童；174家无儿科医生，其中99家(56.9%)接诊儿童，75家(43.1%)不接诊儿童。有无儿科医生的社区卫生服务中心接诊比例比较，差异无统计学意义(χ2=1.173，P=0.279)。

2.4 北京市社区卫生服务中心接诊儿童的情况 在有效问卷的123家接诊儿童的社区卫生服务中心中，95家(77.3%)可在17：00以后接诊儿童，109家(88.6%)可在周末接诊儿童，83家(67.5%)可24 h接诊儿童；111家(90.2%)可接诊<6岁儿童；70家(56.9%)社区卫生服务中心门诊量<20人/d；8家(6.5%)社区卫生服务中心设有病房。城区与郊区社区卫生服务中心接诊儿童的时间(17：00以后接诊、周末接诊、24 h接诊)、门诊量(<20人/d)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；在接诊<6岁儿童、病房设置方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.5 北京市社区卫生服务中心接诊儿童的医生类别 北京市社区卫生服务中心由儿科医生接诊儿童占14.6%(18/123)，全科医生接诊占77.3%(95/123)，儿科医生和全科医生共同接诊占8.1%(10/123)。城区和郊区社区卫生服务中心在接诊儿童的医生类别方面比较，差异有统计学意义(χ2=30.088，P<0.001，见表4)。

表2 北京市社区卫生服务中心资源分配比和接诊率

表3 北京市城区与郊区社区卫生服务中心接诊儿童比较〔n(%)〕

Table 3 Comparison of the details about children reception between the urban and suburban community health service centers in Beijing

地区数量17:00以后接诊周末接诊24h接诊接诊<6岁儿童门诊量<20人/d有病房城区2715(55.6)18(66.7) 5(18.5) 23(85.2)13(48.1)1(3.7)郊区9680(83.3)91(94.8)78(81.2)88(91.7)57(59.3)7(7.3)χ2值9.24816.52637.7901.0066.3520.446P值0.002<0.001<0.0010.3160.0120.504

表4 北京市城区和郊区社区卫生服务中心接诊儿童的医生类别〔n(%)〕

Table 4 The types of doctors practicing children reception in community health service centers in Beijing

地区数量儿科医生全科医生儿科医生和全科医生城区2713(48.1)12(44.4)2(7.5)郊区965(5.3)83(86.4)8(8.3)

3 讨论

在我国，儿童“看病难”的问题比成年人更突出，很重要的原因之一是中国的儿童就医模式不合理，缺乏分级诊疗[5-6]，儿童就医更愿意选择直接去儿童医院或综合医院儿科，很少选择去基层社区卫生服务机构[7]。以往研究显示，儿童不去社区卫生服务中心就诊的原因有来自政策、医院、医生、家长等多方面因素[8]，其中非常重要的原因是许多社区卫生服务机构接诊儿童的能力有限[9]。本课题组通过对北京市三城区12家社区卫生服务机构的全科医生进行的问卷调查显示，北京市社区卫生服务机构接诊儿童的功能严重萎缩，接诊儿童的全科医生逐渐减少，并且绝大部分的全科医生不赞成社区接诊儿童[2]。那么，北京市社区卫生服务中心接诊儿童的总体情况如何，目前尚缺乏系统研究。本研究通过电话问卷调查的形式对北京市325家社区卫生服务中心接诊儿童的情况进行了调查，结果显示，北京市41.4%的社区卫生服务中心不接诊儿童，进一步证实了目前北京市社区卫生服务机构接诊儿童的能力有限。

本研究进一步发现，郊区社区卫生服务中心接诊儿童的情况优于城区。一方面，郊区接诊儿童的社区卫生服务中心比例明显高于城区；另一方面，郊区社区卫生服务中心在17：00以后接诊、周末接诊、24 h接诊等方面优于城区。以某地区接诊儿童的社区卫生服务中心数量与该地区社区卫生服务中心总数之比定义为“接诊率”，比值越大，则说明该地区接诊儿童的社区卫生服务中心比例越高，儿童的基层医疗覆盖面越广。从北京市各区社区卫生服务中心儿童接诊率来看，郊区接诊率普遍高于城区，且离城区越远的地区接诊率越高，呈现出“中心低，周边高”的趋势。

与北京市社区卫生服务中心接诊儿童“城区弱、郊区强”相反，北京市总体医疗资源配置呈现“城区强、郊区弱”现象，北京市医疗机构分布呈现出“城区多、郊区少”的特点。为了进一步探讨不同地区医疗资源的配置情况对社区卫生服务中心儿童接诊情况的影响，以社区卫生服务中心/综合医院数量(分配比)评估该地区的医疗机构分配概况。结果显示，郊区的分配比约为城区的3倍，也就是说在郊区综合医院数量相对更少，这样可能会促使郊区的社区卫生服务中心承担更多的医疗任务，这可能是郊区社区卫生服务中心儿童接诊情况优于城区的原因之一。

此外，相对城区而言，郊区人口居住相对分散，经济条件相对弱，儿童就医面临着交通不便、就医耗时多，耗费人力、物力及财力等问题，从而促进其更倾向于社区卫生服务中心就诊。这可能也是北京市郊区社区卫生服务中心儿童接诊情况优于城区的原因。研究显示，医疗机构距离远近是儿童患病后家长就诊考虑的重要因素之一[10]。社区卫生服务中心离家近，就诊方便、及时，具有较好的可及性，如果能够满足儿童就诊的基本需求，家长会愿意带儿童在社区卫生服务中心就诊。

此外，本研究还发现，儿科设置的有无在一定程度上影响儿童就诊于社区卫生服务中心，有儿科设置的社区卫生服务中心更易接诊儿童。在社区卫生服务中心开设儿科设置能够在一定程度上吸引儿童就诊于社区卫生服务中心；同时，儿科设置的开设也将会有与之相对应的规范化管理，这也进一步保证了社区卫生服务中心儿童的医疗安全。但是，有无儿科设置并不是社区卫生服务中心接诊儿童的限制条件，因全科医生的服务对象不分年龄，儿童也是其服务对象，儿童常见病也属于其执业范围，训练有素的全科医生有能力接诊儿童常见病。因此即便社区卫生服务中心不含儿科设置，也可由全科医生接诊儿童。这对于引导儿童就诊于社区而言尤为重要。

关于儿童初级医疗卫生工作由全科医生还是儿科医生承担，各个国家情况不同。一篇关于欧洲29个国家的儿童初级医疗卫生的调查发现，12个国家以全科医生为基础，7个国家以儿科医生为基础，10个国家是两者结合[11]。在英国，儿童的初级医疗卫生工作主要由全科医生承担[12]，在美国，儿童初级医疗卫生工作则由普通儿科医生和全科医生共同承担[13]。本研究显示，北京市社区卫生服务中心接诊儿童的工作由儿科医生和全科医生共同承担，其中大部分社区卫生服务中心由全科医生承担儿科接诊工作，与城区相比，郊区由全科医生接诊儿童的比例更高。并且社区卫生服务中心中有无儿科医生并不是影响儿童就诊的因素。上述提示，目前北京市儿童初级医疗卫生工作由儿科医生和全科医生共同承担，尤其全科医生承担更多的工作。

但是，本课题组对城区全科医生接诊儿童的能力进行过调查，结果显示，绝大多数全科医生认为自己接诊儿童的能力较差/很差，难以满足接诊儿童的需要[2]。提示进一步加强北京市社区卫生服务中心接诊儿童的能力，加强对于全科医生儿童疾病的培训非常重要。近期英国发出了进行全科医生与儿科医生的联合培养以提升儿童保健工作质量的呼吁[14]。

此外，在调查中也了解到，一些社区中原本有儿科设置，但因人员不足、缺乏儿童用药、经济收益、原有儿科医生辞职、儿科医生转岗儿童保健工作等原因，不再接诊儿童，这一现象也应引起关注。

分级诊疗在我国即将全面展开，综合上述内容，为了让北京市社区卫生服务中心能够承担更多更扎实接诊儿童的工作，以利于分级诊疗的开展，建议从以下几个方面进行：(1)适当调控各区社区卫生服务中心及综合医院或儿童专科医院数量及比例，均衡地区医疗资源。(2)鼓励社区卫生服务中心建立儿科设置，更好地引导儿童于社区就诊。制定相关政策吸引儿科医生在社区出诊，鼓励由全科医生和普通儿科医生共同承担儿童的初级卫生保健工作。(3)加强全科医生在儿科方面的培训，提高其对儿童疾病的认识，从而更好的承担儿童初级卫生保健工作。

本研究存在一定的局限性，调查对象为截至2013年北京市登记在册的325家社区卫生服务中心，研究中所获得的数据反映了当时儿童就诊于社区卫生机构的现状，具有一定的参考意义。随着国家对基层医疗的大力投入与支持，及对儿科医生、全科医生的培养力度的加大，将会有越来越多的儿童就诊于社区。但另一方面，本研究系统调查了北京市325家社区卫生服务中心接诊儿童的概况，既客观地反映了目前儿童就诊于社区的情况，也为后续的研究提供了思路与参照，具有一定的指导意义。

作者贡献：潘子涵进行调查实施、资料收集整理、数据统计、撰写论文、成文等工作；齐建光进行调查设计、质量控制及审校工作，并对文章负责；姚弥进行统计指导及文章审校工作；于果进行调查实施工作；刘亚军进行资料收集整理工作。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Research of Children Reception in Community Health Service Centers in Beijing：A Cross-sectional Telephone Questionnaire Study

PANZi-han1，2，3，QIJian-guang1，2，3*，YAOMi3，4，YUGuo1，LIUYa-jun5

1.DepartmentofPediatrics，PekingUniversityFirstHospital，Beijing100034，China

2.DepartmentofGeneralPractice，PekingUniversityFirstHospital，Beijing100034，China

3.DepartmentofGP，PekingUniversityHealthScienceCenter，Beijing100191，China

4.XinjiekouCommunityHealthCenter,Beijing100035,China

5.BeijingCommunityHealthServiceManagementCenter,Beijing100000,China

Objective To investigate the current situation of children reception in community health service centers(CHSCs)in Beijing，so as to provide a reference for the further improvement of children′s primary health care system in Beijing and implementation of hierarchical diagnosis and treatment.Methods The 325 CHSCs registered by the end of December 31st，2013 monitored by the conventional monitoring system of community health in Beijing were enrolled in the study.In April 2015，a cross-sectional telephone questionnaire survey was conducted in the 325 CHSCs which covered the following aspects：whether the CHSCs give treatment to children with common diseases，specific conditions of the children treated in the CHSCs(visiting time of outpatient，outpatient visits，age requirement，and whether the CHSCs have wards for children)，types of doctors practicing children reception and so on.Results Of the 325 CHSCs，79(24.3%) did not answered the telephone for questionnaire survey，246(75.7%)answered it，and 210(85.4%)of them answered all the questions with a response rate of 64.6%(210/325).Of the 210 CHSCs，79(37.6%)were in the urban area，131(62.4%)were in the suburban area；123(58.6%)received children，while 87(41.4%)did not；46(21.9%)had set up department of pediatrics；36(17.1%)had pediatricians.The rate of children reception was 34.2%，73.3% in the urban and suburban CHSCs，respectively.The difference in rate of children reception were statistically significant between urban and suburban(χ2=31.057，P<0.001)，and between CHSCs with or without department of pediatrics(χ2=5.713，P=0.017)，while it was not between CHSCs with or without pediatricians(χ2=1.173，P=0.279).Between the urban and suburban CHSCs，the difference in children reception time(after 17：00，on weekend，24 h)showed statistical significance(P<0.05)，that in the number of outpatients(<20/d)also demonstrated statistical significance(P<0.05)，as well as that in the types of doctors practicing children reception exhibited statistical significance(χ2=30.088，P<0.001)，but the difference in received <6 years old children did not(P>0.05)，and that in the setting up of a ward for children did not(P>0.05).Conclusion The general situation of children reception in CHSCs in Beijing currently is not satisfactory；suburban CHSCs do much better than urban CHSCs in children reception.Both general practitioners and pediatricians but mainly the formers receive children in CHSCs.

Community health centers；Office visits；Children；Questionnaires；Beijing

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.014

2016-06-17；

2016-10-20)

1.100034北京市，北京大学第一医院儿科

2.100034北京市，北京大学第一医院全科医学教研室

3.100191北京市，北京大学医学部全科医学系

4.100035北京市西城区新街口社区卫生服务中心

5.100000北京市社区卫生服务管理中心

*通信作者：齐建光，主任医师，副教授；E-mail：qjg2006@126.com

潘子涵，齐建光，姚弥，等.北京市社区卫生服务中心接诊儿童现状的电话问卷调查[J].中国全科医学，2017，20(5)：574-578.[www.chinagp.net]

PAN Z H，QI J Q，YAO M，et al.Research of children reception in community health service centers in Beijing：a cross-sectional telephone questionnaire study[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：574-578.

*Correspondingauthor：QIJian-guang，Chiefphysician,Associateprofessor；E-mail：qjg2006@126.com