延续护理在极低出生体重儿中的应用效果研究

顾建伟 史婧奕 范巧玲 邱佳瑜 陆群峰

(交通大学附属儿童医院，上海 200062)

延续护理在极低出生体重儿中的应用效果研究

顾建伟 史婧奕 范巧玲 邱佳瑜 陆群峰

(交通大学附属儿童医院，上海 200062)

目的 观察延续性护理干预措施对极低出生体重儿智力发育、体格发育影响，探讨延续护理的有效实现形式。方法 入选2012年1月-2014年10月出生的148例极低出生体重儿为研究对象，按照随机数字表分为观察组和对照组各74例，对照组患儿出院时予常规护理指导，观察组患儿出院后予延续护理干预，主要包括护理需求评估、强化健康教育、护理技能培训、居家智能发育训练、团体随访干预、开通护患热线等措施，出院后每季度评价患儿智能与体格发育情况，比较两组患儿母亲护理知识技能掌握情况、出院后6个月内再入院率及护理满意度。结果 出院3个月后，两组患儿母亲护理知识技能评分构成差异有统计学意义(Z=-3.657P<0.001)，出院12个月后，两组患儿发育商(DQ)均处于中等智能水平；观察组出院6个月、9个月、12个月智能评估各维度得分与DQ均高于对照组(P<0.05)。观察组患儿出院6个月后再入院率显著低于对照组(χ2=8.134,P=0.004)，家长对护理服务满意度评分显著高于对照组(u=8.031，P<0.001)。结论 院外延续性护理干预可提高极低出生体重儿母亲护理技能，促进患儿智能发育，但对体格发育影响不大；对低出生体重儿家庭有必要开展系统化延续护理培训与出院后干预。

延续性护理； 极低出生体重儿； 智能发育； 体格发育； 再入院率

极低出生体重是新生儿死亡的重要原因，伴随围生期医学的发展，极低出生体重早产儿存活率明显提高，但是极低出生体重的早产儿出院后仍留存不同程度的智力障碍，生长发育普遍落后于足月儿[1]。延续护理是近10余年发展起来的将住院护理服务延伸到社区或家庭的新型护理模式，强调住院护理计划和出院护理指导的连续性与协调性[2]。研究[3]表明，从新生儿重症监护室到家庭的过渡时期，提供以家庭访视、电话随访和视频会议为主要形式的延续支持可促进极低出生体重早产儿的生长发育，降低脑瘫发生率。延续性护理近几年在国内方兴未艾，但尚未建立系统的干预模式，为改善极低出生体重儿的预后与生存质量，笔者护理团队从2012年始，对部分患儿探索性实施了出院后延续护理干预措施，并通过随机对照研究对该模式的实施效果进行了评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院新生儿科2012年1月-2014年10月间的148例极低出生体重儿为研究对象。男76例，女72例，胎龄27+3～36+2d，出生体重948～1475 g，经阴分娩62例，剖宫产86例、 产后窒息41例，颅内Ⅰ～Ⅱ出血34例，高胆红素血症26例。所有患儿出院前根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组74例，纳入标准：出生体重≤1 500 g的新生儿，胎龄<37周，签订随访协议。排除标准：出生1 minApgar评分<4分、脑室内出血Ⅲ-Ⅳ级新生儿，新生儿母亲精神异常者、合并先天畸形(食管闭锁、肠闭锁、先天性心脏病等)与遗传代谢性疾病患者。剔除标准：出院后随访丢失者、因各种原因死亡者及未按医嘱开展院外延续护理者。两组患儿基础临床特征经统计学比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 出院前实施常规育儿指导，诸如母乳喂养、辅食添加、疫苗接种、疾病预防等，并叮嘱出院3个月、6个月、9个月、12个月时进行入院检查。

1.2.2 观察组 实施出院后延续护理干预措施。成立延续护理干预小组，制定家庭延续护理方案。

1.2.2.1 需求评估 由新生儿护理年资5年以上的护士在出院前3 d评估患儿神经心理发育、体格发育及母亲育儿知识掌握情况，据结果制定患儿出院后延续护理干预计划及执行单。

1.2.2.2 出院前健康宣教与护理技能培训 出院前对家长进行健康宣教与心理干预，缓解患儿家长焦虑紧张情绪。发放护理知识技能手册，强调家庭支持对极低出生体重儿生长发育的重要性，使其充分认识延续性护理干预的必要性。并对家长进行一对一技能培训与模拟演练，主要内容有：卧姿、抱姿与进食姿势指导、吸吮吞咽反射训练、视听感官训练、抚触训练、语言交流、音乐疗法、四肢关节活动、上下肢肌力训练、抓握训练、五官保健、母乳喂养、辅食添加、佝偻病及贫血预防、常用小儿推拿方法等。每次时间50～60 min，强调结合护理知识技能手册实施患儿康复训练，并做好日常记录。

1.2.2.3 出院后居家护理措施与团体随访干预 主要内容有：(1)通过不同色彩、光亮的图片及照镜子等视觉刺激信号对患儿进行注意力、寻物能力训练。(2)通过讲故事、播放音乐、辅助发声工具增强患儿的听觉定位及音调辨别能力。(3)通过抚触按摩、触摸周围物品等提高患儿皮肤感知适应能力与触觉灵敏性。(4)鼓励父母及亲属参与与患儿的语言交流，通过讲故事等亲子交流鼓励患儿开口说话。(5)动作训练：矫正6月龄以下患儿通过摇晃、拉伸等被动训练提高四肢肌肉及关节韧带功能，同时辅助进行抓握训练，提高协调平衡能力；矫正6月龄以上患儿逐步进行翻身训练、俯卧抬头、拉手坐起等主动训练，为爬行、站立做准备；同时可指导进行盖瓶盖等精细训练。(6)常规护理：指导母亲母乳喂养的同时添加早产儿配方奶粉，矫正6月龄后逐步添加辅食，做好喂养记录；定时对患儿五官及臀部进行护理；按照免疫接种卡及时做好免疫接种等。同时，出院后每季度进行团体护理干预，通过专家讲座、观察光盘、疑难问答、现场示范、亲子活动等形式强化出院后护理干预，对日常不规范的干预行为进行矫正。此外，开通护患热线，实施电话督导，由高年资护士每月督导家长上述训练实施情况，对居家护理中的各种疑难问题及时作答，怀疑患病时及时联系专家协助就诊。

1.3 评价指标

1.3.1 母亲护理知识技能评分 自拟问卷评价母亲对早产儿护理知识技能掌握情况，问卷分语言、运动、感官刺激、认知及社交训练等5 个评价维度，满分100分，总得分≥80分为优，60～79分为良，<60分为差。优良率=[(优+良)/总例数]×100%。

1.3.2 智能发育评分 采用Gesell婴幼儿职能发育量表评估患儿智能发育情况，该量表含适应性、大运动、精细运动、语言、社交等5个评价维度，用发育商(Developmental quotient,DQ)综合评定患儿职能发育水平，DQ=各维度评分之和÷5÷实际月龄×100。DQ≥130超常，120～129优秀，110～119聪明，86～109中等，76～85临界，≤75智能低下[4]。

1.3.3 体格发育指标 测量患儿身高、体重、头围等主要体格指标。

1.3.4 护理服务满意度评分 自拟问卷评估患儿家长对护理服务的满意度，问卷含服务态度满意度、健康教育满意度、护理技术实施满意度评价、现场干预满意度评价、患儿心理支持满意度评价等5个维度，该指标为正向指标，满分100分。

1.4 统计学方法 研究采用SPSS 19.0软件进行数据处理，组间定量数据比较采用U检验，定性数据比较采用χ2检验，单向有序列联表数据总体构成比较采用Mann-Whitney秩和检验，多组平均数比较采用重复测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后母亲护理技能评分比较 见表1。

表1 两组患儿出院3个月后母亲护理知识技能评分比较

2.2 两组患儿出院后不同时点智能发育评分比较 固定时间条件下，两组患儿出院3个月智能发育各维度得分与DQ无明显差异(P>0.05)，观察组出院6个月、9个月、12个月各维度得分与DQ均显著高于对照组(P<0.05)。固定分组条件下，两组出院后患儿智能发育评分均呈不同程度增加，不同时间点智能发育各维度评分与DQ评分均与前一观察时点差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～7。

组别例数3个月6个月9个月12个月合计FP观察组7450．07±6．4772．38±8．8580．47±9．0486．29±9．6773．50±7．3117．846<0．001对照组7448．72±5．8568．54±7．4375．21±7．6880．05±9．4868．88±7．6412．627<0．001合计49．21±5．3470．04±6．2777．31±6．5583．25±7．5571．34±6．7515．361<0．001F1．0942．5873．1253．3573．07646．97<0．001P0．2150．0390．005<0．001<0．001

2.3 患儿体格发育指标比较 见表8～10。

2.4 患儿再入院率及护理满意度比较 见表11。

表11 两组患儿出院6个月内再入院率及患儿家长护理满意度比较 例(%)

3 讨论

相对于正常体重儿或足月儿，极低出生体重儿中枢神经系统、消化系统、肺等器官形态和功能尚未发育完善，出生后易出现呼吸窘迫综合症、颅内出血、消化道出血等疾病；尤其对神经系统发育而言，妊娠最后3个月是神经细胞髓鞘形成的重要时期，低出生体重早产儿大脑的生理成熟度远低于正常体重儿，发生脑瘫的几率远高于正常儿[5]。伴随围产医学的长足发展，极低出生体重儿的存活率大为提高，但患儿出院后仍存在视听、认知、行为、器官功能障碍及居家护理不当等问题，患儿再入院率较高[6]。故对极低出生体重儿进行出院后的延续护理，帮其顺利度过生长发育的追赶期越来越受到儿童保健专家与家长的重视。本研究即旨在探索建立出院后居家为中心的延续性护理干预模式及有效实现形式。

2岁以前是小儿脑组织神经元树突和突触形成的关键时期[7]。早产儿出生后中枢神经元仍处于快速增殖期，在此阶段给予有效的干预刺激，可促进脑神经元髓鞘化，并可诱导形成新的神经细胞与功能通路，有效代偿受损区域，改善患儿神经行为发育[8]。实践证明，早产低体重儿出院后通过电话随访及家庭访视进行院外护理干预，能降低神经行为发育低下的发生率[9]。早期给予抚触和运动训练能调节婴儿神经、内分泌及免疫系统功能，促进新陈代谢[10]。本研究在吸取前人研究成果，在患儿出院后通过强化视听训练、感官刺激、音乐疗法、抚触训练、主被动训练、抓握训练、语言交流等综合干预措施，着力提高患儿的适应能力、大动作、精细动作、语言与社交行为，训练患儿智能[11]。观察组伴随干预时间延长，智能发育各维度及DQ评分逐步提高，且出院后6个月开始，各维度评分及DQ数值均显著高于对照组，说明上述干预措施对患儿智能发育有明显改善作用。

需求评估结果示干预前观察组与对照组母亲对早产儿护理相关知识技能掌握优良率仅为28.4%、35.1%，说明两组普遍缺乏早产儿育儿知识，这与国内外相似研究结论一致[12-13]。延续护理中涉及健康宣教与示范演练内容，通过对患儿家长进行营养指导、智能开发、康复护理、日常保健、疾病防治等培训，大幅提高了患儿家长对出院后护理技能的掌握程度。国内相似研究[14]报道，延续性早期发育支持护理可改善早产儿家长育儿知识技能优秀率(91.3% vs.61.8%)、1年后干预组早产儿DQ高于对照组(78.5±9.8 vs.72.4±8.1)，脑瘫发生率低于对照组(5.8% vs.19.1%)。同时，极低出生体重早产儿1年内再入院率较高[15]，院外延续护理干预中设计有科学喂养、疾病防控的内容，患儿出院后6个月内再入院率明显低于对照组。对患儿家长对延续护理的满意度评价量表得分来看，观察组患儿家长满意度量表总评分显著高于常规护理组，可推测出院延续护理通过完善护理服务的外延，更有助于构建和谐的护患关系。

身高、体重、头围等指标是评价儿童体格生长发育的主要指标。郭小燕等[16]报道，对早产低出生体质量儿实施延续护理后，纠正月龄6个月、12个月体重与身长较对照组明显提高(P<0. 01)。本研究结果显示，延续护理措施对患儿体格发育影响不大，说明患儿体格发育受营养状况、遗传水平和生理状态等诸多因素的影响，在足够营养的前提下，患儿后天发展的自由度不大；但同时也提示本研究中的营养指导措施有进一步改进的空间。

在实施延续护理及总结经验过程中，笔者认为以下3方面应予高度重视。(1)针对需求评估中的知识、信念和行为缺陷，有必要通过加强健康教育、示范演练来提高母亲护理技能掌握程度，调动发挥家长尤其是母亲在延续性护理中的主体责任。(2)加强亲子交流，关注患儿心理需求。心理护理是近年患儿护理研究的重点，通过构建家庭支持系统、强化亲子交流有助于帮助患儿获得安全感和信任感，培养良好的意志品质[4]。(3)实施过程中注意护理技能的督导、强化与反馈。笔者发现患儿家长实际开展的延续护理干预措施与出院前培训内容存在不同程度偏差，为此，研究设计了电话督导与团体干预内容，通过反馈、矫正，力求延续护理的规范性与标准化。通过该研究，笔者发现极低出生体重儿家长出院前普遍缺乏基础育儿技能，依据PDCA原则，按照需求评估、强化宣教、示范演练、督导落实、矫正改进等流程设计居家为中心的延续护理干预措施能优化患儿母亲知识结构，促进患儿智能发育水平，降低了再入院率；但同时发现上述措施对改善患儿体格发育意义不大，这也提示有必要针对出院后的营养支持探求更完善的护理干预措施。此外，本研究只对患儿出院12个月后的阶段性结果进行了评估，尚未监测到患儿脑瘫的发生情况，建议今后在延续护理干预方面要进一步延长随访时间、充实访视内容，以获得更加完善、准确的临床资料。

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Application efficacy of continuous nursing intervention for very low birth weight infants

Gu Jianwei, Shi Jingyi, Fan Qiaoling, Qiu Jiayu, Lu Qunfeng
(TheAffiliatedChildren'sHospitalofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200062)

Objective To observe the efficacy of continuous nursing intervention on intelligence and physical development of very low birth weight infants, and to explore the effective realization form.Methods 148 very low birth weight infants from January 2012 to October 2014 were selected as the study objects, and were randomized into study group and control group according to random number, each group with 74 cases. Control group before discharged was given routine nursing guidance, and study group was given continuing nursing intervention, including nursing needs assessment, strengthening health education and nursing skills training, home based intelligence development training, group follow-up intervention, opening of nurse-patient hot line, etc. Quarterly evaluation on children’s intellectual and physical development was compared after discharge. Mother’s nursing knowledge and skills mastery degree, children’s re-admission rate within discharge 6 months and nursing satisfaction of 2 groups were compared.Results After discharge for 3 months, nursing knowledge and skills score of two groups of children’s mother constituted a significant difference(Z=-3.657,P<0.001).Afterdischargefor12months,twogroupswithdevelopmentalquotient(DQ)wereallrangedinthemiddleintelligencelevel.ThestudygroupwitheachdimensionalintelligencescoreandDQscoreafterdischargefor6, 9and12monthsweresignificantlyhigherthancontrolgroup(P<0.05).Re-admissionrateofstudygroupwithin6monthsafterdischargewassignificantlylowerthancontrolgroup(χ2=8.134，P=0.004),Parents’nursingsatisfactionscorewassignificantlyhigherthanthatofcontrolgroup(u=8.031,P<0.001).Conclusion Continue nursing intervention after discharge for very low birth weight infants can improve mothers’ nursing skill, promote children’s intelligence development, but have little effects on physical development. It is necessary to carry out systematic continuous nursing training and after discharge interventions for. low birth weight infants.

Continuous nursing; Very low birth weight infant; Intelligence development; Physical development; Re-admission rate

交通大学2014-2015年度“博士创新基金”项目(编号：0137279393)

顾建伟(1989-)，女，上海，本科，护师，新生儿带教护士，研究方向：新生儿重症护理

陆群峰，E-mail：luqf@shchildren.com.cn

R473.72，R722.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.004

2016-05-26)