内镜黏膜下剥离术在消化道隆起性病变中的临床应用

李 鹃，贾玉良，袁鹤鸣，何池义，韩 真

( 皖南医学院第一附属 弋矶山医院 消化内科，安徽 芜湖 241001)

内镜黏膜下剥离术在消化道隆起性病变中的临床应用

李 鹃，贾玉良，袁鹤鸣，何池义，韩 真

( 皖南医学院第一附属 弋矶山医院 消化内科，安徽 芜湖 241001)

目的：探讨内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗消化道隆起性病变的疗效和安全性。方法：对内镜下发现消化道隆起性病变96例患者给予ESD手术治疗，统计手术病灶完整切除率，术后病理、并发症。结果：手术病灶完整切除率93.75%(90/96)。术后病理：间质瘤20例，平滑肌瘤12例，低级别上皮内瘤变12例，腺瘤型息肉11例，神经内分泌肿瘤9例，炎性息肉7例，异位胰腺5例，高级别上皮内瘤变4例，增生性息肉4例，脂肪瘤3例，腺癌2例，其他病变7例。并发症：3例出血，2例穿孔。结论：ESD治疗具有安全有效、复发率低、并发症少等优点，为临床诊断和治疗提供新策略。

内镜下黏膜剥离术；隆起性病变;消化道；手术治疗

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.01.014

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是在内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)的基础上发展而来的新型内镜微创治疗，目前主要应用于消化道黏膜和黏膜下病变的治疗。回顾分析我院2011年10月～2015年10月采用内镜黏膜下剥离术治疗消化道隆起性病变96例患者，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2011年10月～2015年10月我院消化内镜中心诊断为消化道隆起性病变患者96例，男性51例，女性45例；年龄21～79岁，平均(54.6±12.5)岁；病变位于食管16例，胃部56例，结肠7例，直肠17例；病灶直径0.3～4.5 cm，平均(1.6±0.8)cm；术前完善血常规、血凝常规和心电图等检查，排除内镜下ESD手术禁忌症，签署ESD手术知情同意书，告知患者ESD手术的优点和风险。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olymbus电子胃镜、Olymbus电子肠镜、超声内镜、注射针、透明帽、热活检钳、止血钛夹、ERBE高频电凝电切装置、钩刀、IT刀或海博刀等。

1.2.2 ESD治疗 术前应常规行白光内镜检查，了解病变的位置、大小、形态，然后行NBI等染色方法、超声内镜，判断病灶的性质、范围、浸润的深度，以明确是否有ESD手术适应证。具体步骤[1]包括以下5个方面：标记、黏膜下注射、环周切开、剥离、创面处理。

1.2.3 术后处理 术后给予禁食、胃肠减压、制酸止血、抗感染补液等支持对症治疗，注意患者腹部体征变化，并观察有无消化道出血、穿孔等并发症的发生。根据情况3～5 d后可给予进食流质饮食。切除的病变组织放入福尔马林溶液中固定后送病理检查，必要时给予免疫组化进一步明确病理分型。

1.2.4 术后随访 术后第1、3、6、12个月内镜随访，评价溃疡创面愈合情况以及病变有无残留与复发。

1.2.5 统计学方法 计数资料用百分比表示，计量资料用均数±标准差表示。

2 结果

2.1 ESD手术情况 96例患者中有6例患者未完整切除标本，手术病灶完整切除率达93.75%(90/96)。

2.2 术后病理 详细结果见表1。

表1 ESD术后病理结果

病理类型n(%)食管胃结肠直肠间质瘤20(20.8)02000平滑肌瘤12(12.5)10200低级别上皮内瘤变12(12.5)0921腺瘤型息肉11(11.5)0146神经内分泌肿瘤9(9.4)0009炎性息肉7(7.3)3400异位胰腺5(5.2)0500高级别上皮内瘤变4(4.2)0310增生性息肉4(4.2)0400脂肪瘤3(3.1)0300腺癌2(2.1)0101其他7(7.3)3400合计96(100)1656717

注：其他包括颗粒细胞瘤、脉管瘤、食管囊肿、炎性纤维性息肉、P-J息肉、神经纤维瘤。

2.3 并发症 3例患者发生术后迟发性出血；2例胃体ESD术中剥离过程中发生穿孔转外科腹腔镜修补术。

2.4 术后随访 96例患者有3例内镜失访，术后随访期间溃疡创面均疤痕愈合(7例出现金属钛夹残留)，无转移或复发病例。

3 讨论

消化道隆起性病变常见于消化道的息肉、腺瘤及低-高级别上皮内瘤变等癌前病变、来源间叶组织的良性肿瘤和恶性肿瘤等黏膜和黏膜下病变。20世纪90年代末Gotoda等[2]首次报道运用ESD技术对早期胃癌病灶进行完整切除。ESD手术可一次性完整切除病灶，避免分片EMR导致病变复发[3]，同时能够提供完整病理，对病灶浸润深度及完整切除率进一步评估，在消化道隆起性病变的诊断和治疗中发挥主导作用。

本组资料中，96例消化道隆起性病变患者手术病灶完整切除率达93.75%，病灶直径约0.3～4.5 cm，6例因抬举征阴性、切缘累及病变、病变浸润至肌层、剥离过程中发生穿孔等原因而未达到完整切除。因此我们认为，术前全面的评估和合理的选择病例对提高ESD手术成功率至关重要。对于消化道隆起性病变，术前通过NBI染色放大技术可以清晰地显示病灶黏膜表面的毛细血管和腺管开口形态，有助于确定病灶的范围和提高早期消化道肿瘤的诊断。超声内镜可明确病灶的大小、数目、起源组织层次和回声性质，主要用于判断肿瘤浸润深度及有无淋巴结转移，为确定治疗方案提供依据，但并非所有黏膜下层的累及都能准确判断，故对于经验丰富的内镜医师，术前超声内镜的诊断并非必需[4]。

ESD治疗的主要风险是消化道出血和穿孔，最易发生在ESD术后的第1天，故术后必须密切观察患者症状和腹部体征的变化，判断有无术后并发症的出现。出血是最常见的并发症，包括术中出血和迟发性出血。对于剥离过程中发生的术中出血，通常采用冰生理盐水和去甲肾上腺素混合止血液冲洗创面，明确出血点的位置，如果是小出血点，用电刀电凝止血；如果是大血管出血，给予热活检钳迅速钳夹，并上提血管头予以电凝止血；如果上述方法无效时采用金属钛夹夹闭血管。术中出血如果不能有效控制，必然影响手术视野，甚至导致手术中断。Gotoda等[5]发现ESD术中出血以胃部上1/3的病变较为常见。本研究中有1例胃底病灶剥离过程中出血量大，止血耗时近2 h，最后转外科手术治疗。迟发性出血是术后0～30 d内出现呕血或黑便等消化道出血的症状，主要与病灶大小和部位有关。研究表明，胃窦与低位直肠是迟发性出血的主要部位，胃下1/3病变出血率明显高于胃中上部[6]。本研究中有2例胃部ESD术后24 h发生迟发性出血，内镜下给予热探头、电凝或金属钛夹均止血成功，有1例直肠ESD术后24 h发生迟发性出血，内镜下止血未成功而转入外科手术治疗。我们的经验是，除了要重视ESD术中止血外，ESD手术结束后，内镜直视下对于所有裸露血管或潜在出血点必须给予预防性止血，可以明显减少迟发性出血的发生。穿孔是ESD的另一个常见并发症。文献报道[7-8]胃ESD穿孔率1.2%～9.7%，结肠ESD穿孔率达1.4%～8.2%。由于ESD手术操作时间较长，Onozato等[9]报道ESD手术平均操作时间约80(60～100)min，消化道内积聚大量的气体，压力较高，有时较小的肌层裂伤也会造成穿孔，因此，ESD过程中必须注意时刻抽吸消化道内的气体。周平红等[10]认为选择储留时间长的黏膜下注射液、及时处理术中出血点以及剥离过程中反复多次黏膜下注射均有助于预防穿孔的发生。术中发生小穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变，术后放置胃肠减压，给予禁食、抗炎补液等治疗，密切观察胸、腹部体征，保守治疗无效者(一般情况变差、体温升高、腹痛范围扩大、程度加剧等)则应立即行外科腹腔镜探查修补穿孔[11]。本研究中有2例胃ESD手术剥离过程中发生穿孔，创面无法用金属钛夹夹闭，均转入外科腹腔镜修补。

综上所述，ESD作为一种新型内镜微创治疗方法，具有安全有效、复发率低、并发症少等优点，通过一次性大块剥离病变后提供完整的病理资料，为临床诊断和治疗提供新策略，值得临床进一步推广。

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[11] 周平红，蔡明琰，姚礼庆.消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术的专家共识意见[J].诊断学与理论实践,2012,11(5):531-535.

Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for protrusive lesions in digestive tract

LI Juan,JIA Yuliang,YUAN Heming,HE Chiyi,HAN Zhen

Department of Gastroenterology,The First Affilatd Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To evaluate the efficacies and safety of endoscopic submucosal dissection(ESD)in the treatment of protrusive lesions in digestive tract.Methods:A total of 96 patients with protrusive lesions in digestive tract,confirmed endoscopically,underwent ESD,and statistics was applied to the complete resection rate,postoperative pathological findings and complications.Results:Complete resection rate was 93.75%.Postoperative pathological examination indicated stromal tumor in 20 cases,leiomyoma in 12,low-grade intraepithelial neoplasm in 12,adenomatous polyp in 11,neuroendocrine tumor in 9,inflammatory polyp in 7,ectopic pancreas in 5,high-grade intraepithelial neoplasm in 4,hyperplastic polyp in 4,lipoma in 3,adenocarinoma in 2,and other lesions in 7.Complications were associated with bleeding in 3 cases,and perforation in 2.Conclusion:ESD may be a new diagnostic and treatment strategy for protrusive lesions in digestive tract for its safety,effectiveness,lower relapse and fewer complications.

endoscopic submucosal dissection;protrusive lesions；digestive tract;surgical treatment

1002-0217(2017)01-0046-03

2016-7-17

李 鹃(1979-)，女，主治医师，(电话)18755397831，(电子信箱)736788536@qq.com； 何池义，男，主任医师，硕士生导师，(电子信箱)hechiyi11@163.com，通信作者。

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