因喘息误诊为支气管哮喘27例的临床分析

李玮 朱应群 何龙培 李喆 刘小芳范杜

410015湖南省长沙市第三医院

因喘息误诊为支气管哮喘27例的临床分析

李玮 朱应群 何龙培 李喆 刘小芳范杜

410015湖南省长沙市第三医院

目的：分析因喘息误诊为支气管哮喘患者的临床特点。方法：回顾性分析因喘息误诊为支气管哮喘的患者27例的临床资料及误诊原因。结果：大气道占位11例，支气管结核(EBTB)6例，嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)5例，变应性支气管肺曲菌病(ABPA)3例，过度通气综合征(HVS)2例。结论：喘息为支气管哮喘及许多疾病的临床症状，综合分析才能减少误诊的发生。

支气管哮喘；喘息；误诊

支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种常见的慢性气道炎症性疾病，其发生与宿主因素、环境因素有关，包括感染、变应原、职业和烟草暴露、室内外空气污染及饮食[1]。目前全世界哮喘发病率6%，发达国家哮喘总患病率稍高于发展中国家[2]。本研究对因喘息误诊为哮喘27例的误诊原因进行分析，现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2015年12月收治因喘息误诊为哮喘的患者27例，男19例(70.4%)，女8例(29.6%)，年龄28～76岁，平均年龄58.4岁。患者均以咳嗽、喘息、呼吸困难为主诉入院。

方法：回顾性分析因喘息误诊为支气管哮喘的患者27例的临床资料及误诊原因。

结果

临床症状及被误诊疾病：见表1。

大气道占位：11例患者以无明显诱因下长期干咳、喘息伴喉中喘鸣为主诉就诊，伴胸痛3例，伴间断咯血2例，门诊胸部X线检查均无异常发现。10例患者入院后完善纤维支气管镜检查，1例在门诊行纤维支气管镜检查后，发现大气道赘生物，取组织活检，病理报告：原发性气管、支气管鳞癌6例，气管腺样囊性癌3例，错构瘤1例，神经纤维瘤1例。

支气管结核(EBTB)：6例EBTB均有剧烈的刺激性呛咳及喘息，以干咳为主，伴胸闷、气短、呼吸困难2例，伴反复痰中带血3例。6例患者均无明显低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，所有患者均在当地医院多次就诊，行胸部X片及肺部CT检查，结果均无阳性发现，长时间被误诊为支气管哮喘。

嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)：5例患者均表现为慢性咳嗽，且以干咳为主，3例有少量白色黏液痰，均伴不同程度的喘息，入院前胸部X线检查均表现正常。

变应性支气管肺曲菌病(ABPA)：3例患者的突出症状为咳嗽、咳痰、胸闷及喘息，2例伴发热，胸部CT、X线表现为下肺渗出、实变、结节样病灶，1例胸部高分辨率CT示中心型支气管扩张改变并咯血。2例GM实验阳性，1例支气管分泌物培养出烟曲霉。3例外周血嗜酸性粒细胞均有升高。3例患者年龄均＞70岁，1例有单侧肾移植史，服用免疫抑制剂近10年。

过度通气综合征(HVS)：2例均为成年年轻女性，既往有类似发作史，发作时表现为气短、呼吸困难、喘憋、头晕、感觉异常(口角及手足麻木)、出汗、心悸、紧张、焦虑等症状。胸部CT及肺功能、支气管激发试验均无阳性结果，心电图正常，血气分析提示呼吸性碱中毒，抑郁评分提示中-重度抑郁。

表1 被误诊疾病及性别分布(n)

讨论

误诊原因分析：①大气道病变：大气道病变是指发生在气管隆嵴至直径＞2 mm的支气管这部分气道的病变[3]。其中气管肿瘤被误诊为哮喘，可以为良性或恶性，当肿瘤膨出导致气管狭窄或伴发阻塞性炎症时，可出现类似哮喘样呼吸困难或喘鸣音，肺部可闻及哮鸣音，且症状伴随瘤体的增大而进行性加重。气管肿瘤发病率较低，因而其临床特点尚未被彻底认识，导致误诊而耽误了治疗。②EBTB：EBTB是发生在气管或支气管黏膜、黏膜下层或肌层的结核菌感染，多伴发于肺结核。当病情发展至肉芽肿或纤维瘢痕形成、气管狭窄时，肺部可闻及哮鸣音或呼吸音的改变，在临床上易被误诊为支气管哮喘。研究显示高达16.7%的EBTB患者伴有气道高反应性，推测其机制可能与结核的免疫和变态反应有关，结核杆菌毒素及其代谢产物导致细胞因子和炎性介质释放。因此，对于表现为剧烈咳嗽、喘息的患者，考虑诊断为哮喘，在使用糖皮质激素、支气管舒张剂等治疗后症状缓解不明显甚至加重或出现肺部新发病灶时，应考虑存在EBTB的可能。③EB：EB的主要特点为慢性咳嗽、咳痰或诱导痰中EOS增多、气道反应性正常及糖皮质激素疗效佳等[4]。EB和哮喘均是以气道EOS浸润为特征的气道病变。EB慢性持续性咳嗽的症状与哮喘极其相似，极易误诊为哮喘。但只要仔细观察病情，可以发现关键的鉴别点。④ABPA：ABPA是机体对寄生于支气管内曲霉产生的变态反应性疾病。误诊原因为临床症状不典型，主要为咳嗽、咳痰、气喘及发热，缺乏特异性，与哮喘的临床症状颇为相似；临床医师对该病的认识不足，影像学资料显示中心型支气管扩张及局限于支气管扩张的诊断；疾病诊断受制于检查条件，如曲霉抗原皮肤划痕试验及血清IgE等不能测定。⑤HVS：HVS是以呼吸困难、喘息为主要表现的多系统综合征，是由于心理及环境因素引起的呼吸调节异常，引起过度通气，造成呼吸性碱中毒，故又称呼吸性碱中毒综合征，应与支气管哮喘进行鉴别。

喘息为临床上常见的一种症状，绝非支气管哮喘所独有的表现[5]。通过肺功能检查及支气管舒张或激发试验排除支气管哮喘后，根据其他重要的鉴别点及完善相关特异性检查，应考虑以上可以出现喘息症状的疾病。如既往有肿瘤病史，近期出现原治疗方案不能缓解甚至加重的咳嗽、喘息时，需排除气道转移占位梗阻的可能；对既往有哮喘病史，出现刺激性剧咳，予抗炎平喘治疗症状缓解不明显，切勿盲目增加糖皮质激素剂量，应排除支气管结核的可能，否则将引起结核播散的严重后果；对外周血嗜酸性粒细胞计数高的喘息患者，应完善曲霉菌及血管炎方面的相关检查；对急性发病的年轻女性患者，在排除器质性疾病后，应考虑过度通气综合征的可能。

总之，对于喘息患者，临床思维要清晰，诊断思路要宽阔，通过综合分析，合理利用肺功能、支气管镜及肺活检等检查手段，提高诊断准确率，避免误诊的发生而延误治疗。

[1]杨慧,向平超.支气管哮喘全球倡议(2012更新版)简介[J].中国医学前沿杂志(电子版),2013,5(8):69-73.

[2]Bateman ED,Hurd SS,Barnes PJ,et al.Global strategy for asthma management and prevention:GINA executive summary[J].European Respiratory Journal,2008,31(1):143-178.

[3]王秀丽.大气道病变23例误诊分析[J].临床误诊误治,2006,19(1):25.

[4]张伟.易误诊为哮喘的疾病[J].临床内科杂志,2014,31(4):225-227.

[5]季洪健,陈丽萍,王辉,等.支气管结核误诊为哮喘的原因分析和诊断方法探讨[J].临床肺科杂志,2009,14(7):900-902.

Analysis of 27 cases of wheeze misdiagnosed as bronchial asthma

Li Wei,Zhu Yingqun,He Longpei,Li Zhe,Liu Xiaofang,Fan Du

The Third Hospital of Changsha City 410015

Objective:To analyze the clinical characteristics of patients with wheeze misdiagnosed as bronchial asthma.Methods: The clinical data of 27 cases of patients with wheeze misdiagnosed as bronchial asthma and the causes of misdiagnosis were analyzed retrospectively.Results:11 cases had space-occupying lesions in arge airway;6 cases had endobronchial tuberculosis (EBTB);5 cases had eosinophilic bronchitis(EB);3 cases had allergic bronchopulmonary aspergillosis(ABPA);2 cases had hyperventilation syndrome(HVS).Conclusion:Wheeze was the clinical symptoms of bronchial asthma and many diseases. Comprehensive analysis could reduce the incidence of misdiagnosis.

Bronchial asthma;Wheeze;Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.107