两证型老年波动性高血压干预服务包效果评价

方 锐 胡镜清 王传池 杨 燕 葛金文

(杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310018)

·心、脑血管及代谢性疾病·

两证型老年波动性高血压干预服务包效果评价

方 锐 胡镜清1王传池2杨 燕3葛金文4

(杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310018)

目的 探讨两证型(血瘀证&痰湿证)老年波动性高血压干预服务包的有效性及安全性。方法 采用自身前后对照试验设计，对61例两证型(血瘀证&痰湿证)老年波动性高血压患者实施干预服务包干预。观察干预前、后的血压变异性、患者自我监测血压、中医证候量化积分与杜氏高血压量表积分等指标及干预期间的不良反应，并进行血、尿常规及肝肾功能检查。结果 干预8 w后，61例患者意向性治疗(ITT)分析显示血瘀证及痰湿证患者收缩压晨峰值(SBPMS)较干预前显著下降(P<0.05)，中医证候量化积分及杜氏高血压量表积分较干预前未见明显变化(P>0.05)；46例患者方案数据(PP)分析显示血瘀证组患者收缩压晨峰值(SBPMS)、夜间舒张压标准差(nDBP-SD)及夜间血压变异系数(nSBP-CV、nDBP-CV)较干预前明显降低(P<0.05)；痰湿证组患者白昼舒张压平均值(dDBP)、SBPMS、全天舒张压标准差(24hDBP-SD)及白昼舒张压标准差(dDBP-SD)较干预前明显下降(P<0.05)；两组患者未见明显不良反应，安全性指标无异常。结论 老年波动性高血压干预服务包可以安全有效地改善两证型(血瘀证&痰湿证)患者血压变异性。

高血压；血压变异性

受年龄的增长及血管硬化等原因影响，老年高血压常存在着血压波动大、脉压增大、晨峰高血压现象及合并病较多等临床特点〔1〕。近年Lancet、Hypertension及Lancet Neurology等〔2～4〕几大杂志发表的多篇文章认为血压变异性(BPV)能够预测脑卒中、冠心病等血管意外事件，并且是独立于平均血压之外的风险预测因子。当BPV(或血压波动性)超过正常范围(动态血压监测正常值为24 h平均值<130/80 mmHg，昼间平均值<135/85 mmHg，夜间平均值<120/70 mmHg，收缩压晨峰值<55 mmHg)即称为“波动性高血压”〔5〕，老年波动性高血压的综合干预理应是根据心血管总体风险，在关注血压达标的同时，保持血压稳定，减少血压波动，积极防控靶器官损害及心脑血管事件的发生。服务包(service package)起源于商业服务管理，是指在特定环境下提供的一系列产品和服务的组合，由支持性设施在内的辅助物品实现的显性和隐性服务构成的“包”〔6〕。世界银行于1993年首先在《世界发展报告》〔7〕中提出了基于成本-效益分析，针对慢性病、传染病等的“基本卫生服务包”框架。近年已有政府和学者开始着手于国家、部分省市级层面的慢性病基本公共卫生服务包的顶层设计并形成了指导意见〔8～10〕，但目前关于老年波动性高血压的社区干预服务包效果评价的研究少见报道。

课题组针对老年社区前期参加健康监测的老年高血压患者存在的BPV异常的问题，研制以科研单位设计与指导、社区卫生服务中心实施为主、患者配合参与的干预服务包。在前期研究中，发现社区老年高血压血瘀证和痰湿证患者较其他证型的心血管预后差，且合并心脑血管意外事件者较多〔11〕，因此本研究旨在通过自身前后对照试验，观察两证型(血瘀证&痰湿证)老年波动性高血压干预服务包的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年3～6月北京市汇晨老年社区参加课题组《健康监测调查问卷》，符合老年高血压诊断标准且入组时BPV异常的患者。

1.2 诊断标准 根据1999年WHO/国际高血压学会高血压防治指南〔12〕及中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会发布的《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)》〔13〕的老年高血压诊断标准：年龄≥60岁、在未使用降压药物的情况下，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，可定义为老年高血压，患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，也仍诊断为老年高血压；并且合并BPV异常(收缩压晨峰值≥55 mmHg，或者动态血压值为24 h平均值≥130/80 mmHg，白昼平均值≥135/85 mmHg，夜间平均值≥120/70 mmHg)者。

中医辨证分型标准参照《中药新药临床研究指导原则》〔14〕中血瘀证和高血压痰湿壅盛证的诊断标准。由4位中医师同时对患者的症状/体征和舌脉象进行中医辨证。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①年龄≥60岁，性别不限；②符合高血压诊断标准或者既往经临床医师诊断为高血压病者、现仍在服用降压药者；③BPV常者；④符合血瘀证、痰湿证诊断标准者；⑤自愿参加并与研究者合作，并签署书面知情同意书者。

1.3.2 排除标准 ①心肌梗死、脑梗死、脑出血等心脑血管疾病急性发作期者；②合并有肝、肾或造血系统等严重原发性疾病者；③患有精神疾病或意识不清者；④未配合课题组调查员行中医相关症状、舌脉象采集者；⑤过敏体质或对多种药物过敏者；⑥行动严重不便者；⑦未签署知情同意书者。

1.4 伦理审查及一般资料 本研究于2013年12月通过了中国中医科学院广安门医院伦理委员会伦理审查(审查批件号2013EC121-01)，所有入组的患者均签署知情同意书。本试验共有61例患者入组观察，血瘀证组36例、痰湿证组25例，两组患者年龄、诊室血压、病程分布均无统计学差异(P>0.05)，见表1。两组患者均有合并冠心病、糖尿病、高脂血症及脑梗死等情况，两组合并病的分布情况未见统计学差异(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料

表2 两组患者常见合并病分布情况(n)

1.5 试验设计与评价时点 试验采用自身前后对照试验设计，干预时间为8 w(2014年1～3月)。评价时点为入组时(第1周)和第8周末。

1.6 干预服务包具体措施 所有入组患者接受“老年波动性高血压干预服务包”干预，即在不改变原服用降压药物治疗的基础上，接受高血压健康教育(讲座或防治手册)，加服中成药(血瘀证组加服血府逐瘀丸、痰湿证组加服半夏天麻丸)，患者自我监测血压管理及带教健身气功六字诀锻炼。

1.6.1 健康宣教 所有入组患者接受1次/w 30 min/次的健康小讲堂的宣教，具体宣教内容包括波动性高血压的含义及其危害、定期进行动态血压监测及日常自我血压监测管理的必要性、针对性的行为纠正和健康生活方式指导〔遵循《中国高血压防治指南(2010版)》中防治眩晕(高血压)的非药物治疗措施〔15〕〕；防治BPV异常的降压药物及非药物治疗的选择；高血压及其常见合并病的饮食调养、腧穴按摩保健等。

1.6.2 降压药 患者维持原有降压药物不改变。

1.6.3 中成药 血瘀证型患者加服血府逐瘀丸(哈药集团世一堂制药厂，批准文号：国药准字Z23020167，9g*10丸。口服，1～2丸/次，2次/d，空腹温水送服)；痰湿证型患者加服半夏天麻丸〔太极集团四川绵阳制药有限公司，批准文号：国药准字Z20055202，6 g/袋*8袋，口服，6 g(1袋)/次，2次/d，空腹温水送服〕。

1.6.4 患者自我监测血压管理 每周发放高血压患者自我管理血压记录表，并培训入组患者正确测量血压的方法(患者自备有电子血压计，课题组成员负责对血压计校正)，嘱咐其每天早晚各测量一次血压，并将血压值及每天服用降压药物时间及剂量如实填入记录表(尤其是治疗的第1周及第8周)。

1.6.5 健身气功六字诀 每周组织所有参与者进行2次，30 min/次的健身气功六字诀的习练(嘘字功养肝气、呵字功补心气、呼字功培脾气、呬字功补肺气及吹字功补肾气)。

1.7 观察指标及检测方法

1.7.1 疗效性指标与安全性指标 ①主要疗效指标：血压变异性相关指数〔24 h、白天及夜间血压平均值(Mean)，收缩压晨峰值(SBPMS)，动态血压标准差(SD)与变异系数(CV，SD/Mean)〕。②次要疗效指标：患者自测血压(每周血压平均值)、中医证候量化积分与杜氏高血压量表。③ 安全性指标：血、尿常规及肝肾功能。

1.7.2 指标检测方法 24 h动态血压监测(24 h ABPM)采用美高仪MGY-ABP1型24 h ABPM系统，无创型携带式袖带血压仪，袖带缚于患者左上臂，以(7：01 am～22：00 pm)为日间，每30 min测压1次；以(22：01 pm～次日7：00 am)为夜间，每60 min测压1次。计算机软件自动剔除无效数据，记录结果必须24 h无中断和达到应测次数(可读数据)的80%以上为监测合格，否则重新测量。前后2次ABPM要求生活作息节律一致；24 h ABPM仪由中国中医科学院广安门医院与望京医院心功能室提供。安全性指标血、尿常规检查、肝肾功能采用德国cobas6000 C501罗氏全自动生化分析仪进行检测(由迪安诊断技术股份有限公司独立医学检验实验室检测)。

1.8 合并用药与不良事件记录 治疗过程中原则上不得再行服用其他降压药物或中药，治疗基础疾病如脑卒中、糖尿病、冠心病等药物，长期服用且病情稳定者，可继续服用，但需记入合并用药表；基础病情不稳定者，入组时予以剔除。

与试验药物肯定有关、很可能有关、可能有关的不良事件均应判断为不良反应。对于轻度不良反应者可忍受且不影响治疗的，不需要特别处理，记入不良反应记录表，继续观察；中重度不良反应者，难以忍受，需要撤药或做特殊处理，停止本项研究，记入不良反应表。无论不良事件或不良反应是否与试验用药相关，均应在临床试验观察表(CRF)中予以记录，以便分析不良反应与试验药物的相关性。

1.9 质量控制 ①由主要研究者对课题组成员进行培训，统一判断标准与记录方式。②针对24 h ABPM仪器使用及相关量表填写的相关操作规程和质量控制标准，对课题组成员进行培训。③课题组成员应按CRF填写要求，如实、详细填写，以确保内容真实、可靠；每个入选研究对象必须完成CRF表。④研究中所有观察结果和发现都应加以核实，以保证数据的可靠性，确保研究中各项结论来源于原始数据。⑤提高受试者依从性的措施：课题组成员应认真执行知情同意书，耐心向受试者做好解释和教育工作，使其充分理解以便于更好地配合研究。⑥ 针对可能发生的脱落，积极采取措施，严格控制病例脱落率。剔除指入组后有2次及以上未参加健康小课堂者、3次及以上未参加气功六字诀锻炼者、服用中成药药量不足应服药量的80%以上者，以及中途停止原有降压方案药物与加服药物者。剔除病例应说明原因，保留CRF记录备查。

2 结 果

2.1 病例脱落情况 入组后，剔除病例3例(因合并病加重加服药物)，脱落病例12例(其中2例因头痛加重、胃部不适，6例因中断取药，4例未参加末次体检)，最终完成观察的合格病例46例；对入组的61例数据进行ITT分析，对完成观察的46例数据(血瘀证组26例、痰湿证组20例)进行PP分析。

2.2 BPV指标比较

2.2.1 动态血压平均值比较 ITT分析示血瘀证及痰湿证患者干预后SBPMS较干预前有明显下降(P<0.05)，两组患者干预后24 h、白昼及夜间动态血压均值较前无明显变化(P>0.05)；PP分析示两组患者干预后24 h、白昼及夜间的收缩压平均值和舒张压平均值较干预前均有一定程度的下降，仅有痰湿证组白昼舒张压平均值(dDBP)较前有明显下降 (P<0.05)，其余指标统计学差异不显著(P>0.05)；干预后血瘀证组及痰湿证组的收缩压晨峰值(SBPMS)较干预前有显著性下降(P<0.05)。见表3。

2.2.2 动态血压标准差比较 ITT分析示两组患者干预后24 h、白昼及夜间血压标准差较前无明显变化(P>0.05)；PP分析示两组患者干预后24 h、白昼及夜间血压标准差较前有下降；经配对t检验，其中血瘀证组夜间舒张压标准差(nDBP-SD)较前显著下降(P<0.05)；而痰湿证组全天舒张压标准差(24 h DBP-SD)、白昼舒张压标准差(dDBP-SD)较前有显著降低(P<0.05)；两组患者其他动态血压变异指标干预前、后差异均不明显(P>0.05)。见表4。

表3 两组患者治疗前后动态血压平均值比较±s,mmHg)

与血瘀证组治疗前比较：1)P<0.05；与痰湿证组治疗前比较：2)P<0.05；下表同

表4 两组患者治疗前后动态血压标准差比较±s,mmHg)

2.2.3 动态血压变异系数比较 ITT分析示两组患者干预后各项血压变异系数较前无明显变化(P>0.05)；PP分析示干预后两组患者血压变异系数均较前有降低；经配对t检验，血瘀证组夜间血压变异系数(nSBP-CV、nDBP-CV)较干预前均明显降低(P<0.05)；干预前后两组患者其他血压变异系数指标差异不明显(P>0.05)。见表5。

2.3 家庭自测血压均值对比 将两组患者的第1周和第8周的自测血压值的平均值进行前后对比，ITT分析与PP分析示两组患者干预后长时血压较前降低；但经t检验未发现家庭自测血压均值干预前后存在统计学差异(P>0.05)。见表6。

2.4 中医证候量化积分及杜氏高血压生活质量量表积分比较 ITT分析示两组患者干预后中医证候量化积分及杜氏高血压生活质量量表积分较前无明显变化(P>0.05)；PP分析示两组患者干预后中医证候量化积分较前均降低；经t检验分析，两组患者干预后血瘀证组与痰湿证组积分较干预前未见统计学差异(P>0.05)。见表7。杜氏高血压生活质量量表可用于全面评价高血压患者的健康状况，包括生理症状、躯体化症状及睡眠状况等11个维度〔16〕。ITT分析与PP分析示干预后两组患者杜氏高血压量表积分的总分、生理症状、躯体症状、睡眠状况分数较干预前有提高，但其积分差异无统计学意义(P>0.05)；而其他维度(性功能失调、生气或活力、焦虑、压抑、强迫状况、人际关系敏感、工作状态、敌对方面)未发现变化，故在此不做描述。见表8。

2.5 不良反应 两组患者干预后安全性指标血、尿常规，肝、肾功能均无异常。干预实施期间血瘀证组有1例患者服药后出现轻度恶心，胃部不适；有1例踝部轻度浮肿，2例患者均可耐受，未停止参与干预方案。痰湿证组有1例患者服药出现大便次数增多，未停药，1 w以内该症状自行消失。

表5 两组患者治疗前后动态血压变异系数比较±s)

表6 两组患者家庭自测血压均值比较±s，mmHg)

表7 两组患者中医证候量化积分前后比较±s)

表8 两组患者杜氏高血压生活质量量表积分前后比较±s)

3 讨 论

3.1 老年波动性高血压/BPV异常的危害及其干预的意义 引起波动性高血压/BPV异常的机制目前尚不明确，近年国内外研究认为BPV异常与体液因子、神经反射及血管受体等方面密切相关〔5〕。高血压是一种以体循环动脉压增高为主要表现的“心血管综合征”，在微循环障碍与血流动力学异常的情况下，BPV增高造成血管结构异化，血管平滑肌细胞(VSMC)增生、管壁肥厚，继而血管壁张力降低，使得管壁脂蛋白沉积，日久损害血管内皮功能，同时脂质不断浸润血管壁，加速动脉粥样硬化斑块的形成，因此高血压病患者较常见血栓栓塞及血脂升高等靶器官损害与心脑血管事件〔17〕。根据课题组前期研究发现，即便是在一些知晓率较高，治疗依从性较好，基础血压控制较好的社区老年高血压人群中，波动性高血压/BPV异常仍然是医患双方反映的重要问题。这或许是引发或加重心血管事件风险及靶器官损害的危险信号。因此本课题初步制定了包含健康教育、药物治疗、患者自我血压监测管理及运动疗法等综合干预措施的社区老年波动性高血压干预服务包。

3.2 社区老年波动性高血压干预服务包的作用制 在社区老年波动性高血压干预服务包中，降压药钙离子拮抗剂(CCB)或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、中成药血府逐瘀丸或半夏白术天麻汤可以明确降低异常增高的BPV。近年有关降压药物对BPV影响结果的研究中，关于CCB及ACEI的循证医学证据最多，研究认为CCB及ACEI在稳压、改善靶器官损害的同时显著降低BPV〔18〕。有研究表明活血化瘀方药血府逐瘀丸可以降低高血压病患者异常增高的BPV水平，同时还可明显抑制血小板活化水平，改善其导致的血栓前状态〔19〕。有学者提出痰湿不仅是水液代谢障碍形成的病理产物，同时还存在于高血压病的全过程，有临床研究表明经方半夏白术天麻汤对痰湿型的女性更年期高血压患者具有降低血脂及异常的BPV等作用〔20〕。

健康宣教、治疗性生活方式改变与运动疗法的干预措施是高血压预防的基石。因此在社区老年波动性高血压干预服务包中，健康宣教及适宜的运动锻炼是必不可少的。生活方式干预的主要措施包括减少钠盐摄入、限制酒精摄入、保持健康的体重、规律运动等。这些非药物干预措施受到全世界各国高血压防治指南的普遍重视〔21〕。健身气功六字诀对老年人心血管自主神经功能、身体机能及生存质量有一定影响，其可能通过改善自主神经调节功能、保护血管内皮功能、改善血管顺应性而降低BPV〔22〕。另外家庭血压监测(HBPM)作为长时血压变异的参数为2013 ESH/ESC高血压管理指南所推崇，认为HBPM的管理作用仅次于ABPM〔23〕。

本项研究中，PP分析表明社区老年波动性高血压干预服务包可以一定程度稳定晨起血压和夜间血压；而对痰湿证主要对SBPMS、dDBP、24 h DBP-SD及dDBP-SD有较好改善，对控制晨峰高血压及24 h舒张压有一定意义；另外，两组患者长时血压指标HBPM均有所下降，中医证候与生活质量上也有一定程度的改善。但ITT分析仅显示患者SBPMS较干预前明显下降。综合ITT分析与PP分析结果，可认为社区老年波动性高血压干预服务对血压变异性，特别是对收缩压晨峰值的干预效果较为显著。

3.3 本项研究的局限性 受研究场所与条件的限制，本项研究尚存在诸多不足之处：试验设计为自身前后对照试验，同期没有设置平行对照组；样本量较小，观察时点较短，脱漏较多；还可能存在伴随疾病、合并用药与季节等混杂偏倚，且未考虑社区工作人员的执行力度，患者治疗依从性、经济负担等软指标对干预效果的影响。老年高血压患者BPV的影响因素较多，其干预是一个极为复杂的问题。因此，老年波动性高血压干预服务包具体内涵和干预措施还需进一步优化，其试验设计，操作规程和质量控制仍需完善，评价方法和指标也要根据临床疗效评价体系及卫生经济学进行综合考虑，这些问题都将是本课题后续关于服务包的干预关键技术研究的重难点。

1 中国居民营养与健康状况调查技术执行组.中国居民2002年营养与健康状况调查〔J〕.中华流行病学杂志，2005;26(7)：478-84.

2 Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，etal.Prognostic significance of visit-to-visit variability，maximum systolic blood pressure，and episodic hypertension〔J〕.Lancet，2010;375(9718)：895-905.

3 Hastie CE，Jeemon P，Coleman H，etal.Long-term and ultra long-term blood pressure variability during follow up and mortality in14，522 patients with hypertension〔J〕.Hypertension，2013;62(4)：698-705.

4 Nagai M,Hoshide S，Ishikawa J，etal.Visit-to-visit blood pressure variations：New independent determinants for carotid artery measures in the elderly at high risk of cardiovascular disease〔J〕.J Am Soc Hypertens，2011;5(3)：184-92.

5 苏定冯，缪朝玉.血压波动性的研究〔J〕.高血压杂志，2005;13(7)：394-7.

6 詹姆斯·A·菲茨西蒙斯，莫娜·菲茨西蒙斯.服务管理：运作、战略与信息技术〔M〕.北京：机械工业出版社，2003：14-5.

7 World Bank.Investing in health：world development report 2003〔M〕.New York：Oxford University Press,2003:69-70.

8 国家卫生计生委基层卫生司，卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》的通知〔EB/OL〕.http：//www.moh.gov.cn/jws/s3581r/200910/fe1cdd87dcfa4622abca696c712d77e8.shtml.

9 谢屏频.四川省城市社区基本公共卫生服务包研究〔D〕.成都：成都中医药大学，2008.

10 广州市人民政府，广州市社区基本公共卫生服务项目工作规范(试行)的通知〔EB/OL〕.http：//sfzb.gzlo.gov.cn/sfzb/file.do?field=02626FE6914446C193D68FB6CDF44E4E.

11 方 锐，张松峰，杨 燕，等.老年社区原发性高血压中医证型与其心血管预后危险因素的相关性研究〔C〕.成都：2013第四届中医药现代化国际科技大会论文集，2013：286-7.

12 Chalmers J.The 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension〔J〕.Med J Aust，1999;171(9)：458-9.

13 中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)〔J〕.中国医学前沿杂志(电子版)，2012;4(2)：31-9.

14 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则〔M〕.北京：中国医药科技出版社，2002：73-5，380.

15 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010〔J〕.中华高血压杂志，2011;19(8)：701-43.

16 杜勋明，吴 艳，周有尚.高血压病人的生活质量测定〔J〕.中国康复,1994;9(3)：129-31.

17 Dolan E，O′Brien E.Blood pressure variability：clarity for clinical practice〔J〕.Hypertension，2010;56(2)：179-81.

18 Webb AJ，Fischer U，Mehta Z，etal.Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Lancet，2010;375(9718)：906-15.

19 程少冰，周永红，陈利国.血府逐瘀汤对高血压血瘀证患者血清致内皮功能障碍的影响〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(6)：971-3.

20 雷震云，林 雪.半夏白术天麻汤对女性更年期高血压患者的血压变异性分析〔J〕.现代中西医结合杂志，2009;18(5)：499-500.

21 Mancia G，Fagard R，Narkiewicz K，etal.2013 ESH/ESC guidelines for the Management of Arterial Hypertension：the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)〔J〕.Eur Heart J，2013;34(28)：2159-219.

22 曹丽凤.完全呼吸及健身气功·六字诀锻炼对心血管自主神经调节功能的影响〔D〕.济南：山东师范大学，2011.

23 郑信团，凃人顺，张国玺，等.六字诀对中老年人机能的影响的研究〔C〕.厦门：第五次全国中西医结合养生学与康复医学学术研讨会论文集，2006：190-2.

〔2016-01-15修回〕

(编辑 袁左鸣)

科技部国家“十二五”支撑计划项目(No.2012BAI25B00)；国家中医药管理局中医药行业科研专项(No.201307003)

胡镜清(1965-)，男，研究员，博士生导师，主要从事适应中医药理论构筑与诊疗模式特征的临床研究方法学研究。

方 锐(1985-)，男，硕士，主要从事慢病健康管理的风险评估与干预评价研究。

R544

A

1005-9202(2017)02-0325-05；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.028

1 中国中医科学院中医基础理论研究所

2 福建中医药大学第二临床医学院

3 湖北中医药大学 4 湖南中医药大学