眼眶恶性孤立性纤维性肿瘤的临床病理分析并文献复习

武鑫瑞 沈小英 景清萍 许春伟 吴继华

眼眶恶性孤立性纤维性肿瘤的临床病理分析并文献复习

武鑫瑞 沈小英 景清萍 许春伟 吴继华

目的 探讨眼眶恶性孤立性纤维性肿瘤(malignant solitary fibrous tumor,MSFT)的临床病理特点及鉴别诊断。方法 对1例眼眶MSFT的临床表现、影像学、病理组织学变化及免疫表型进行分析，并结合相关文献进行讨论。结果 肿瘤细胞弥漫分布，主要由梭形细胞构成，呈束状、波浪状、席纹状等不规则排列，其中散在畸形或多核瘤巨细胞，核分裂像易见；间质血管丰富，主要为薄壁分枝状鹿角样小血管,局部包膜侵犯。免疫组化染色显示肿瘤细胞表达CD34、Bcl-2和Vimentin，CD68、S-100、SMA、CD117、F8、Melan A、HMB45、CD31均阴性。结论 发生于眼眶的MSFT是1种非常罕见的肿瘤，其临床表现及影像学均无特征性，明确诊断主要依靠病理组织学特征及免疫表型。

孤立性纤维性肿瘤；恶性；病理组织学；免疫组化；鉴别诊断

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:108～111)

孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor,SFT)是1种较为少见的梭形细胞间叶组织源性肿瘤，最早报道发生于脏层胸膜，随着文献报道病例不断增多，目前发现SFT还可发生于腹膜、心包、软组织、胃、肺、肝脏、肾脏、乳腺、甲状腺等部位。恶性孤立性纤维性肿瘤(malignant solitary fibrous tumor,MSFT)非常罕见，国内外文献仅见个案报道。最近，我们在外检工作中遇到1例发生于眼眶的MSFT，结合文献对其临床表现、影像学特征、病理学组织学特点、免疫表型、诊断及鉴别诊断等进行讨论，以提高临床医师和病理医师对该肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者，女性，42岁。双眼视物重影半年，左眼向下方偏斜1月入院。专科查体：左眼视力1.0，眼球向外下方明显突出，眼球向上及内侧运动轻度受限，眼睑无肿胀，结膜无充血，角膜光滑，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径4 mm，对光反射灵敏，晶体及玻璃体无混浊，眼底视盘边界清晰，色正常，黄斑中心反射清晰，眼压16 mmHg。双源CT检查示：左眼眶内一软组织结节，病灶大小约16.9 mm×27.4 mm×28.2 mm，密度均匀，大部分边界清楚，局部与眼环、视神经、内直肌、上直肌分界不清(图1)。

1.2 方法

标本经4%中性甲醛液固定，常规脱水，石蜡包埋，切片厚4 μm，常规HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision法。所用一抗CD34、Bcl-2、Vimentin、Ki-67、CD68、S-100、SMA、F8、Melan A、CD117、CD31、PR、ER及EnVision试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司。操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

1.3 结果判定

以细胞质或细胞核出现棕黄色颗粒为阳性。计数10个高倍镜视野的阳性细胞数，取平均值。按阳性细胞数占肿瘤细胞的比例分为:<5%为(-)，5%～25%为(+)，26%～50%(++)，>50%为(+++)。

2 结果

2.1 病理检查

眼观：灰白间暗褐色类圆形肿物，大小3.0 cm×2.5 cm×1.5 cm，表面光滑，似有包膜，切面灰白色，质韧。

镜检：肿瘤细胞弥漫分布，呈束状、波浪状或席纹状不规则排列。肿瘤细胞形态多样，大多呈长梭形，类似纤维母细胞，胞质浅粉色，核染色质细腻。梭形肿瘤细胞间散在畸形或多核瘤巨细胞，核分裂像易见。部分区域组织疏松、细胞稀少，可见玻璃样变性的粗大胶原纤维。肿瘤组织内血管丰富，管壁薄，呈不规则分枝状鹿角样形态(图2)。局部包膜可见肿瘤组织浸润。

2.2 免疫组织化学

免疫组化染色显示肿瘤细胞：CD34和Bcl-2呈弥漫强阳性表达，Vimentin呈弥漫弱阳性表达，Ki-67增殖指数约5%，PR、ER，CD68、S-100、SMA、CD117、F8、Melan A、HMB45、CD31均阴性。病理诊断：眼眶恶性孤立性纤维性肿瘤。

左侧眼眶密度均匀、边界清楚结节影A为矢状面；B为冠状面图1 恶性孤立性纤维性肿瘤CT表现

图2 肿瘤内血管呈分枝状鹿角样改变(HE×100)

3 讨论

3.1 概述和流行病学特点

SFT是一种少见的间叶源性肿瘤，最初被认为仅发生在胸膜腔。目前认为SFT是一种起源于全身并表达CD34和Bcl-2的树突状间叶细胞[1]，可在胸膜腔外的任何部位发病，如纵膈、乳腺、中枢神经系统、上呼吸道、甲状腺等。大多数SFT生物学行为呈良性或交界性。

3.2 临床表现和影像学特点

SFT可发生于任何年龄段，文献报道为9～76岁，平均43岁[2]；在性别上无明显差异。多见于胸膜[3-5]，也可发生于全身任何部位。临床表现与肿瘤位置及大小密切相关，初始多表现为界限清楚的无痛性肿块，随着肿瘤生长可产生压迫症状，尤其在鼻腔、眼眶、脑膜等部位。1994年，Dorfman首次报道了眼眶SFT[1]。眼眶SFT较少见，多数为良性，临床表现主要为渐进性无痛性或有痛性眼球突出、眼球活动受限、斜视、视力下降等。在CT上SFT表现各异，多表现为圆形、卵圆形孤立性肿块，边界清楚，有的可见浅分叶，密度均匀或不均匀，实性部分多呈软组织密度，囊变坏死区多为低密度。影像学对SFT良恶性的判断也有较大帮助，多数SFT为良性，表现为包膜完整或带蒂生长。而当肿瘤大于10 cm或有出血和坏死、局部包膜侵犯、局部复发、远处转移时，考虑倾向恶性。本例CT扫描显示肿瘤呈密度均匀、大部分边界较清楚的软组织影。

3.3 病理组织学学特点

3.3.1 组织学特点 肿瘤边界清楚但无完整包膜，直径在1～5 cm之间，无明显出血及坏死。镜下组织学形态表现多样化，无固定生长方式。大多数SFT可有以下多种改变并存现象：①组织排列：几乎所有病例都有细胞密集区和稀疏区交替排列特点，细胞稀疏区可看到多量增粗的胶原纤维似瘢痕样改变；②富于血管也是SFT间质的特点之一，血管壁可出现纤维化或玻璃样变；③肿瘤细胞多由温和的梭形细胞和类圆形细胞构成，胞质少、红染，核仁不明显，可有异型性；④梭形细胞呈车辐状、波浪状、涡旋状不规则排列；⑤与周围组织关系：肿瘤境界清楚，可有假包膜。本例特点：大部分区域可见完整胞膜，局部有包膜侵犯。细胞呈密集区和稀疏区交错排列，可见到增粗的胶原纤维；血管丰富，并呈分支鹿角样排列；肿瘤细胞以梭形细胞为主，胞浆红染，可见瘤巨细胞及核分裂象。

3.3.2 免疫组化特点 SFT的免疫组化阳性标记物包括CD34、Bcl-2和Vimentin，其中CD34是公认的比较特异和准确的标记物。在形态学良性区域，CD34表达率较高，而在明显间变区域，CD34阳性表达率往往下降或缺失[6]。本例CD34、Bcl-2和Vimentin呈弥漫阳性，与文献相符合，但PR阳性。关于PR在SFT中的表达研究较少，仅见个案报道[7]，阳性表达者提示有复发可能[8]。

3.4 恶性SFT诊断标准

由于SFT病例较少，目前尚无统一的恶性诊断标准。Rao等[9]报道24例肺原发性SFT，根据细胞的异型程度、细胞构成、核分裂活性及坏死的程度，将其分为低、中、高级别，在其随访的18例中，有3例死亡，其中2例最初肿瘤为低级别，但复发/转移瘤为高级别，另外1例最初诊断为高级别，说明形态温和的低级别SFT也可发生侵袭性行为。Song等[10]对7例恶性SFT与12例良性SFT进行临床与CT特征比较，发现恶性SFT比良性SFT更大，7例恶性SFT肿瘤直径均大于10 cm。目前多数学者认为，恶性SFT的诊断标准包括以下6条中的4条，即：①肿瘤体积较大，直径>10 cm；②瘤细胞丰富密集；③瘤细胞异型性明显；④核分裂象多见，>4个/10HPF；⑤肿瘤性坏死；⑥浸润周围组织。本例肿瘤直径虽然小于10 cm，大部分为良性SFT的组织学改变，但部分区域细胞丰富密集，核分裂象易见，明显包膜侵犯，有坏死灶，符合恶性SFT的诊断标准。

3.5 鉴别诊断

眼眶SFT的诊断需结合大体、组织学特点及免疫组化结果综合判断，否则易漏诊或误诊为其它梭形细胞肿瘤。需要鉴别的肿瘤有：①巨细胞血管纤维瘤：多发于成年人眼眶，可见裂隙样假血管性腔隙，内衬核深染的多核巨细胞，细胞间可有多量胶原纤维，其免疫表型(CD34阳性)及生物学行为类似于SFT，故有学者认为是一种富于巨细胞的SFT[11]。②恶性纤维组织细胞瘤：该肿瘤为纤维组织细胞来源的恶性肿瘤，也称多形性未分化肉瘤，细胞异型性显著，可见瘤巨细胞，一般分枝状鹿角样血管少见，免疫组化肿瘤细胞CD68和CD163常呈阳性表达。③恶性黑色素瘤：主要与无色素性梭形细胞恶性黑色素瘤鉴别，后者浸润性生长明显，边界不清，常有坏死，细胞异型性显著，核仁明显，免疫组化S-100、HMB45和Melan-A阳性，Ki-67增殖指数高。④恶性外周神经鞘瘤：两者均有交替分布的细胞丰富区和稀疏区，但SFT的稀疏区常有增粗的胶原纤维，且S-100阴性、CD34阳性。⑤滑膜肉瘤：主要发生在四肢大关节邻近部位，镜下能找到上皮样分化的细胞团巢，免疫组化显示CK和EMA等上皮标记阳性，而CD34则为阴性。⑥恶性血管外皮瘤：肿瘤组织形态单一，瘤细胞围绕血管放射状排列，缺乏SFT的组织形态多样性，免疫组化CD34也阳性，SMA常阳性。⑦纤维肉瘤：纤维母细胞来源的肿瘤，细胞丰富，密集排列呈鱼骨样改变，免疫组化肿瘤细胞不表达CD34、Bcl-2和CD99。⑧平滑肌肉瘤：肿瘤细胞具有丰富的嗜酸性胞质，核仁明显，排列呈一致性的束状，免疫组化SMA和desmin阳性，CD34阴性。

3.6 治疗与预后

目前认为手术完整切除肿瘤是最好的治疗手段。多数SFT无复发和转移，但少数良性的SFT复发后可转化为恶性，甚至转移[12]。Bernardini等[13]提出眼眶SFT的局部复发和恶性转化可能与肿瘤初次手术切除不完全或其侵袭性的组织学类型有关，肿瘤完整切除是良好预后的重要因素。因此最好的处理原则为局部完整切除并长期随访。本例手术完整切除肿瘤后未进行进一步治疗，术后恢复好，至今未见复发和转移，仍在随访中。

总之，临床工作者需注意：由于眼眶恶性孤立性纤维性肿瘤罕见，从而可能导致缺乏对其认识，与其他类型肿瘤混淆导致误诊。因此提高对眼眶恶性孤立性纤维性肿瘤的认识，对临床医生和病理医生在避免误诊方面是至关重要的。

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(编辑：甘 艳)

Clinicopathological Features of Malignant Solitary Fibrous Tumor in Robit and Review of the Literature

WUXinrui,SHENXiaoying,JINGQingping,etal.

306HospitalofPLA,Beijing,100101

Objective To investigate the clinicopathological features and differential diagnosis of malignant solitary fibrous tumor in orbit.Methods 1 case of MSFT in the orbit was analyzed by the clinical data analyses,medical imaging,HE staining and immunohistochemistry of EnVision technique,with review of the related literatures.Results Microscopially,the tumor cells were mainly composed of spindled and arranged in fascicular,wavilness,storiform or patternless pattern.The misshapen cells and tumor giant cells were scattered in tumor cells and mitoses were obvious.Thin-walled vessels like staghorn were filled in interstitial.The focal capsular invasion was visible.Immunohistochemically,the tumor cells were diffusely positive for CD34,Bcl-2,and Vimentin,while negative for CD68,S-100,SMA,CD117,F8,Melan A,HMB45,CD31.Conclusion Obital MSFT is extremely rare.Its clinical feature and medical imaging are atypical.Its diagnosis mainly relies on its pathological morphology and immunohistochemical profiles.

Solitary fibrous tumor;Malignant;Histopathology;Immunohistochemistry;Differential diagnosis

100101 解放军306医院(武鑫瑞，沈小英，景清萍，吴继华)；100071 解放军307医院(许春伟)

吴继华

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.034

R739.7

A

1001-5930(2017)01-0108-04

2016-01-19

2016-06-28)