脓毒症休克患者临床免疫功能分析*

龙 盼，李 响，姜丽静，夏祝叶，王 慧

(上海市闵行区中心医院暨复旦大学附属闵行医院重症医学科 201100)

脓毒症休克患者临床免疫功能分析*

龙 盼，李 响△，姜丽静，夏祝叶，王 慧

(上海市闵行区中心医院暨复旦大学附属闵行医院重症医学科 201100)

目的 观察不同严重程度的脓毒症患者和脓毒症休克患者免疫功能的变化，探讨脓毒症患者免疫功紊乱的发展过程。方法 选择脓毒症休克的患者共60例(观察组)和脓毒症患者64例(对照组)。通过观察两组患者之间免疫功能的不同，了解脓毒症对患者免疫功能的影响。结果 和对照组相比，观察组T淋巴细胞计数减少(P<0.05)，CD3+CD8+细胞下降(P<0.05)。两组患者的CD4+/CD8+比值差异有统计学意义(P<0.05)。观察组B淋巴细胞计数较对照组增多(P<0.05)。两组患者C4及免疫球蛋白M(IgM)比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者白细胞、降钙素原、C反应蛋白的差异有统计学意义(P<0.05)。脓毒症休克患者降钙素原浓度与补体、抗体相关性分析，补体C3与降钙素原呈相关(P<0.05)。结论 脓毒症休克存在严重的免疫紊乱，不仅有免疫抑制，而且存在自身免疫倾向。同时，C3和脓毒症休克严重程度具有相关性，对判断脓毒症休克严重程度具有潜在价值。

脓毒症休克;免疫功能;免疫抑制;自身免疫

脓毒症是重症监护病房常见疾病，病死率达到11.0%，当进展为严重脓毒症时，病死率达到28.0%～50.0%[1]。目前严重脓毒症休克患者的治疗以液体复苏[2]、抗感染治疗等措施为主。然而，脓毒症休克患者的病死率仍偏高，约为67.7%[3]。感染和严重免疫功能障碍，共同推动脓毒症的进程。免疫调理较早地应用于脓毒症休克患者。然而，研究表明，脓毒症患者给予精氨酸等免疫增强治疗后，病死率却存在上升趋势[4]。目前研究发现，脓毒症休克患者存在复杂的免疫功能紊乱，至今原因仍不明[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年4月至2016年2月在本院重症监护病房确诊脓毒症休克的患者60例和普通病房脓毒症患者64例。重症监护病房确诊脓毒症休克的患者60例为观察组，其中男43例，女17例，年龄(71.40±14.56)岁；腹腔感染27例，肺部感染25例，尿路感染8例。对照组包括64例社区获得性感染患者，其中男41例，女23例，年龄(57.64±23.68)岁，其中肺部感染33例，腹腔感染27例，尿路感染4例。纳入标准：(1)所有患者均为社区获得性感染；(2)所有患者都符合全身炎症反应综合征诊断标准；(3)对照组患者存在明确的感染病灶，不存在血液动力学异常及脏器功能衰竭；(4)观察组患者是指给予适当的液体复苏，仍然存在脓毒症引发的低血压，患者符合脓毒症休克诊断标准；(5)患者临床资料全面，评估病情后，入院后次日进行流式细胞仪检查T淋巴细胞、B淋巴细胞及CD3+CD4+、CD3+CD8+、NK细胞、免疫球蛋白、补体等。排除标准：(1)免疫缺陷及自身免疫病者；(2)服用免疫抑制剂者；(3)HIV感染者；(4)恶性肿瘤者。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 患者入重症监护病房后，次日抽血进行流式细胞仪检测T淋巴细胞、B淋巴细胞及CD3+CD4+、CD3+CD8+、NK细胞、免疫球蛋白、补体等。入住普通病房患者，入院次日抽血进行流式细胞仪再次检测上述细胞等。

1.2.2 观察指标 所有患者入院后即刻进行血常规、血气分析检查。即刻记录患者体温、呼吸、心率、血压等生命体征。

1.2.3 胸片拍摄时间 观察组患者入院后进行胸部卧位X射线检查。脓毒症患者入院24 h内进行肺部X射线检查。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者性别、年龄的比较均差异无统计学意义(P>0.05),两组间急性生理及慢性健康评分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分资料比较

2.2 两组患者细胞免疫功能比较 两组患者T淋巴细胞、B淋巴细胞、CD3+CD8+细胞及CD4+/CD8+比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者淋巴细胞百分比的比较

2.3 两组患者体液免疫功能比较 两组患者C4及免疫球蛋白M(IgM)比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者体液免疫功能比较

IgG:免疫球蛋白G；IgA:免疫球蛋白A;IgE:免疫球蛋白E。

2.4 两组患者炎症反应程度的比较 两组患者白细胞、降钙素原、C反应蛋白比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者炎症指标的比较

2.5 脓毒症休克患者炎症反应和体液免疫相关性分析 脓毒症休克患者降钙素原浓度与补体、抗体相关性分析，补体C3与降钙素原呈正相关(P<0.05)，见表5。

表5 补体、抗体和脓毒症休克患者降钙素原浓度相关性分析

3 讨 论

伴随对脓毒症认识的深入，治疗手段的改进，脓毒症的病死率较前下降7%～16%[6]。但是脓毒症休克仍然具有较高的病死率，是医学面临的重大挑战之一。寻找新的治疗靶点，进一步降低病死率，具有较大的现实意义,免疫治疗是目前研究的热点[7]。在机体免疫应答时，存在着特异性免疫和非特异性免疫，细胞免疫和体液免疫共同作用，不可分割[8]。淋巴细胞在患者免疫过程中发挥重要作用，它主要包括T淋巴细胞和B淋巴细胞及NK细胞。既往使用精氨酸作为免疫调理制剂治疗脓毒症休克患者，脓毒症患者病死率升高。可能和精氨酸加重了免疫功能紊乱，导致患者死亡，但具体机制不甚明了。患者免疫功能在脓毒症发生、发展过程中起着重要作用，免疫调理治疗为脓毒症的治疗带来新的希望[9]。

之前的研究提示脓毒症患者T淋巴细胞总数较正常人低，提示脓毒症患者存在免疫功能低下[10]。本观察中，和脓毒症患者相比，脓毒症休克患者T淋巴细胞计数减少，证明脓毒症休克患者比脓毒症患者存在更严重的免疫抑制。T淋巴细胞表面表达CD3分子，所以又称为CD3+淋巴细胞。T淋巴细胞可分为辅助T细胞和杀伤T细胞，其表面分别表达CD4分子和CD8分子。故辅助T细胞又称为CD3+CD4+T淋巴细胞，杀伤T细胞又称为CD3+CD8+T淋巴细胞。辅助T细胞可分为Th1细胞和Th2细胞，Th1细胞可促进巨噬细胞、NK细胞活性。Th2细胞辅助B细胞活化，抑制Th1增殖，促进CD3+CD8+活化。有研究表明，在脓毒症患者存在Th1细胞与Th2细胞比值异常，这一结果可能和脓毒症患者的预后相关，但是改善Th1细胞与Th2细胞比值，并不能使脓毒症患者预后得到改善[11]。本研究发现，脓毒症休克患者CD3+CD4+T淋巴细胞、CD3+CD8+T淋巴细胞较脓毒症患者下降。CD3+CD4+T淋巴细胞下降无统计学意义(P>0.05)，而CD3+CD8+T淋巴细胞的下降具差异有统计学意义(P<0.05)。CD3+CD4+T淋巴细胞和CD3+CD8+T淋巴细胞的比值升高，提示自身免疫[12]；若下降，提示免疫功能低下。进一步研究发现，两组患者的CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴细胞比值差异有统计学意义。脓毒症休克患者CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴细胞比值增大，表明脓毒症休克患者可能存在自身免疫。这提示脓毒症休克患者存在免疫抑制的同时，又存在自身免疫的过度激活。

脓毒症休克患者B淋巴细胞计数较脓毒症患者增多，差异有统计学意义。B淋巴细胞分泌抗体，主导特异性体液免疫[13]。通过分析两组患者体液免疫发现，虽然脓毒症休克具有较高的B淋巴细胞，但是脓毒症休克患者免疫球蛋白数量仍然较脓毒症患者少。脓毒症休克患者免疫球蛋白消耗较多或者分泌抗体能力下降，导致免疫球蛋白数量减少。脓毒症休克患者的C4低于脓毒症患者，表明脓毒症休克患者存在更多的补体消耗[14]。NK细胞百分比在两组患者中差异无统计学意义，提示NK细胞主导的免疫不存在明显差异。

本研究表明两组患者降钙素原、白细胞及中性粒细胞计数、C反应蛋白存在差异，这些指标存在明显的相关性，而降钙素原是判断细菌感染导致的脓毒症的严重程度的指标[15]。在讨论了细胞免疫对脓毒症休克的影响后，通过降钙素原和体液免疫指标的相关性分析，进一步研究了脓毒症休克患者的体液免疫。本研究发现，C3的浓度和脓毒症严重程度正相关。在非脓毒症休克的脓毒症患者中C3较低，随着脓毒症严重程度的加重，C3也进一步升高。总之，脓毒症休克存在严重的免疫紊乱，不仅有免疫抑制，而且存在自身免疫倾向。

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Analysis on clinical immune function in patients with septic shock*

LongPan,LiXiang△,JiangLijing,XiaZhuye,WangHui

(DepartmentofICU,MinhangDistrictCentralHospital/AffiliatedMinhangHospital,FudanUniversity,Shanghai201100,China)

Objective To observe the changes of immune function in the patients with different severity degrees of sepsis and septic shock.Methods Sixty patients with septic shock(observation group) and 64 patients with sepsis(control group) were selected.The influence of sepsis on immune function was understood by observing the differences of the immune function between the two groups.Results Compared with the control group,T lymphocytes count in the observation group was decreased(P<0.05).CD3+CD8+T lymphocytes in the observation group were decreased compared with the control group(P<0.05).The difference of CD4+/CD8+ratio had statistical difference between the two groups(P<0.05).The B lymphocytes count in the observation group was increased compared with the control group (P<0.05).C4 and IgM had statistical difference between the two groups(P<0.05).The WBC count,C reactive protein had statistical difference between the two groups(P<0.05).The correlation analysis of procalcitonin concentration,complements and antibodies showed that complement 3 had a correlation with procalcitonin(P<0.05).Conclusion The severe immune function disorder exists in septic shock,including immune inhibition and autoimmunity trend.Meanwhile complement 3 is correlated with the severity degree of septic shock,which has a potential value to judge the severity degree of septic shock.

septic shock;immune function;immune inhibition;autoimmunity.

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.016

上海市闵行区自然科学研究课题(2016MHZ21)。

龙盼(1980-)，主治医师，硕士，主要从事重症及急诊医学方面研究。△

E-mail:18918169826@163.com。

R

A

1671-8348(2017)02-0198-03

2016-07-22

2016-09-08)