132例宫腔粘连分离术后患者妊娠的影响因素分析*

孙玉菡，林 奕，孙文洁△，池余刚，方 琴

(重庆市妇幼保健院：1.生殖内分泌科；2.妇科 400013)

132例宫腔粘连分离术后患者妊娠的影响因素分析*

孙玉菡1，林 奕1，孙文洁1△，池余刚2，方 琴1

(重庆市妇幼保健院：1.生殖内分泌科；2.妇科 400013)

目的 探讨宫腔粘连分离术后患者妊娠的影响因素。方法 回顾性分析132例宫腔粘连患者的临床资料，并通过电话或复诊等方式进行随访，分析患者的年龄，宫腔操作次数，粘连程度，月经改善情况，是否再粘连与妊娠的关系。结果 术后月经有改善的患者有89例，总改善率为67.42%。月经有改善患者的妊娠率高于月经无改善患者的妊娠率，差异有统计学意义(P<0.05)。未发生宫腔再粘连的患者的妊娠率高于再次发生IUA的患者，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 改善患者术后月经量及防止再粘连是提高患者术后妊娠率的有效途径。

子宫疾病；月经量；宫腔粘连；妊娠率；宫腔镜下宫腔粘连分离术

宫腔粘连( intrauterine adhesion，IUA) 是指由于各种原因而导致子宫内膜破坏，引起宫壁间相互粘连从而出现的一系列临床症状，主要临床表现为闭经、月经量改变及妊娠异常等，是引起不育及流产中宫腔因素的主要病因之一[1]。目前对于治疗大部分患者IUA的最主要目的在于恢复宫腔正常形态，促进内膜修复，改善月经量以提高妊娠率。故本文主要将可能影响IUA患者术后妊娠率的重要因素纳入研究，以便于更好地评估患者的生殖预后并及时处理影响妊娠的危险因素，提高术后妊娠率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2014年1月至2015年5月住院的有生育要求的IUA患者共132例，其主要因为宫腔操作术后(如流产术后、取环术后、子宫黏膜下肌瘤挖除术后等)或子宫动脉栓塞介入术后经量减少或闭经等；或因输卵管造影或B超提示有IUA；或体外受精-胚胎移植失败后行宫腔镜检查术中发现IUA等而就诊。收集其临床资料，包括年龄、宫腔操作次数、IUA程度等，并对患者进行门诊及电话随访(随访时间12～24个月)。患者IUA分离术后若尿HCG阳性，则考虑为妊娠。

纳入标准：符合IUA的诊断标准，并经过宫腔镜证实；术前无手术及妊娠禁忌证；术后有生育要求；病历及随访资料齐全。术前或术后患者月经2～5 d卵泡刺激素(FSH)小于10 IU/L或抗苗勒氏管激素(AMH)属于正常范围内。合并有宫腔其他影响妊娠因素(如子宫纵隔等)的患者及随访失访的患者未纳入本研究。

1.2 方法 IUA分离术手术时间：对于不是闭经的患者，月经干净后3～7 d，患者未同房；对于闭经患者，不定时实施手术，并均排除妊娠可能。术中在B超引导下行宫腔镜下IUA分离术。术中根据患者情况予以安环或安置宫腔水囊或宫腔不放置任何东西，术后予以雌激素促子宫内膜生长治疗。于术后1～3个月行宫腔镜下取环术或术后1个月再次宫腔镜检查了解宫腔情况。IUA分类依据1998年欧洲妇科内镜学会IUA分类方法进行分类[2]：Ⅰ～Ⅱ度为轻度粘连，Ⅲ度为中度粘连，Ⅳ～Ⅴ度为重度粘连[3]。因月经量的改变主观性很大，故以患者术前月经量为准，若减少或不变考虑为月经量无改善，若增多考虑为月经量有改善。

2 结 果

2.1 一般情况 132例患者平均年龄为(32.09±5.23)岁，其中有68例患者妊娠，妊娠率为51.52%；术后1年内妊娠患者有55例，占妊娠总例数的80.89%。

2.2 各种影响因素与妊娠的关系 年龄、宫腔操作次数、IUA程度与妊娠的关系差异无统计学意义(P>0.05)。术后月经有改善的患者有89例，总改善率为67.42%，月经有改善患者的妊娠率高于月经无改善患者的妊娠率，差异有统计学意义(P<0.05)。未发生宫腔再粘连的患者的妊娠率高于再次发生IUA的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 各种影响因素与妊娠

3 讨 论

IUA是目前的常见病，其对内膜的损伤严重影响了患者生育功能。积极探索IUA术后影响妊娠率的因素，提高妊娠率，是目前IUA研究的重点之一。

本文中IUA分离术后1年内的妊娠最高，而1年后妊娠率下降，与古云霞等[4]研究结果相符。所以IUA患者应在治疗后符合妊娠条件时尽早妊娠。但有研究提出，因子宫内膜受到破坏，过早的妊娠可能会造成胚胎或胎盘异常发育[5]，因此建议轻中度粘连患者于术后半年后妊娠，而重度粘连患者于术后1年后妊娠。本文未随访患者妊娠的最终结局，故需进一步随访患者妊娠后胎儿及胎盘情况，以更好地指导患者妊娠。

年龄是女性生育的直接影响因素，对术后的妊娠有一定的影响[6]。本研究中，年龄小于35岁的患者妊娠率高于年龄大于等于35岁患者的妊娠率，但差异无统计学意义(P>0.05)。然而因随着年龄的增加，女性在35岁以后卵巢功能开始逐渐减退，生育能力亦逐渐下降，故年龄仍然不可忽视。

宫腔操作的次数越多对内膜的损伤越大，越容易引起严重的IUA，以致术后内膜修复的能力下降。本文中宫腔操作次数多的妊娠率低于宫腔操作次数少的妊娠率，但差异无统计学意义(P>0.05)，与秦琰等[7]研究相符。故应对患者普及更多生育知识，减少宫腔操作次数，降低IUA发生从而提高生育能力。

IUA的程度反映了内膜损伤程度，在一定程度上决定了生殖预后[8]。本研究表明IUA程度越重，妊娠率越低，但差异无统计学意义(P>0.05)，与Dawood等[9]相符。而李蕾等[10]文献报道IUA严重程度对妊娠的影响差异有统计学意义。结果的差异可能与本研究随访时间相对较短，术后运用的辅助方式不同及未对宫腔活性内膜的评估有关。目前有报道提到部分患者的宫腔并无明显的粘连带形成，但内膜出现纤维化，而根据现有的分类方法仅诊断为轻度粘连，但此类患者生殖预后并不佳，其提出IUA分离术后的妊娠结局与活性内膜的分布有密切关系，故术中对活性内膜评估也很重要[7]。

月经量反映了宫腔内膜修复的情况[11]，故对IUA分离术后妊娠结局有预测性[12]。有文献指出闭经的患者IUA分离术后若闭经症状无好转，则妊娠率低于月经恢复正常的患者，术后月经恢复与妊娠有相关性[13-14]。本研究中术后月经改善者妊娠率高于未改善者的妊娠率，提示患者术后月经改善(内膜修复)，可提高妊娠率，故其是生殖预后良好的指标。

术后再粘连增加了再次行IUA分离的次数，而IUA分离术本身也是一种宫腔操作，再加上手术医生的能力参差不齐，也可能进一步增加了破坏子宫内膜的机会，降低了术后的妊娠率。若内膜修复欠佳，可引起宫腔再次粘连。本研究发现术后再粘连患者的妊娠率明显低于术后无再粘连患者。故宫腔是否再粘连也是IUA患者妊娠的影响因素。因此，IUA分离术后修复子宫内膜，防止再粘连是治疗IUA的重点及难点。

综上所述，患者术后月经量的改善，宫腔是否再粘连是影响IUA术后妊娠的有效指标，年龄、宫腔操作次数、IUA程度也在一定程度上影响术后的妊娠率，综合以上指标可评估患者的生殖预后。目前，已有有效治疗IUA的措施。宫腔镜下IUA分离术是治疗IUA的有效治疗方式[15]。IUA分离术后屏障治疗(如Foley球囊)可预防粘连复发[16]。IUA分离术后使用雌激素能减少IUA的复发及增加内膜的修复，并改善月经量[17]。但宫腔粘连分离术后患者的妊娠率仍相对较低。故仍需积极探索有效治疗宫腔粘连的方法。由于IUA患者生育能力相对低下，对于年龄大、IUA重的患者是否可以适当放宽辅助生殖指针也是值得思考的问题。同时，预防更胜于治疗。积极提高女性生育相关知识，减少宫腔操作，可以有效减少IUA的发生，提高女性生育健康。

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Analysis on influence factors of postoperative pregnancy in 132 cases of intrauterine adhesion separation operation*

SunYuhan1,LinYi1,SunWenjie1△,ChiYugang2,FangQin1

(1.DepartmentofReproductiveEndocrinology;2.DepartmentofGynecology，ChongqingMunicipalWomenandChildrenHealthCareHospital,Chongqing400013,China)

Objective To investigate the influence factors of postoperative pregnancy after intrauterine adhesion separation operation.Methods The clinical data of 132 patients with intrauterine adhesion were retrospectively analyzed,and these patients were followed up by telephone or re-visiting.The relationship between pregnancy with age,times of intrauterine operating,adhesion severity,menstrual improvement situation and re-adhesion was analyzed.Results There were 89 cases of postoperative menstruation improvement and the total improvement rate was 67.42%.The pregnancy rate in the patients with menstruation improvement was higher than that in the patients without menstruation improvement,the difference was statistically significant(P<0.05).The pregnancy rate in the patients without intrauterine adhesion recurrence was higher than that in the patients with intrauterine adhesion recurrence intrauterine adhesion recurrence,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Improving the menstruation amount and preventing intrauterine re-adhesion is an effective pathway to increase the postoperative pregnancy rate.

uterine diseases;menstruation amount;intrauterine adhesion;pregnancy rate;hysteroscopic adhesion separation operation

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.012

重庆市卫生局科研项目(20142099)。

孙玉菡(1984-)，住院医师，硕士，主要从事妇科腔镜及生殖内分泌方面研究。△

R713.4

A

1671-8348(2017)02-0185-02

2016-07-26

2016-11-07)