体外冲击波治疗早中期膝关节骨关节炎的近期临床疗效观察*

李 涛，宋奇志，裴建祥，王愉乐，牛陵川△

(1.重庆市重钢总医院骨科 400081；2.重庆医科大学附属第二医院康复科，重庆 400010)

论著·临床研究

体外冲击波治疗早中期膝关节骨关节炎的近期临床疗效观察*

李 涛1，宋奇志1，裴建祥1，王愉乐2，牛陵川2△

(1.重庆市重钢总医院骨科 400081；2.重庆医科大学附属第二医院康复科，重庆 400010)

目的 观察体外冲击波(ESW)治疗早中期膝关节骨关节炎的疗效及安全性。方法 收集2013年2月至2015 年4月早中期膝关节骨关节炎患者90例，分为塞来昔布组与ESW组。塞来昔布组接受2周塞来昔布(200 mg，1次/天)治疗，两组均接受体外ESW治疗的操作流程，但塞来昔布组设备无能量输出。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)、Lequene-Mery评分系统、WOMAC骨关节炎指数及不良事件判定治疗有效性及安全性。结果 治疗后4周，静息状态下VAS评分改善情况两组差异无统计学意义，但ESW组负重情况下VAS评分的改善明显优于塞来昔布组(P<0.05)；治疗后12周，ESW组在静息和负重情况下VAS评分的改善均明显优于塞来昔布组(P<0.05)，同时ESW组Lequene-Mery及WOMAC的评分改善也明显优于塞来昔布组(P<0.05)。结论 体外冲击波治疗早中期膝关节骨关节炎近期临床疗效优于单纯塞来昔布治疗组。

骨关节炎，膝；体外冲击波；疼痛视觉模拟评分

目前我国约1.2亿人正在饱受骨关节炎(osteoarthritis，OA)的折磨,OA系多因素导致关节软骨破坏，同时累及关节周围骨骼、肌肉、韧带和滑膜的一种慢性退行性关节病变[1]，好发于人体承重关节，最常见累及膝关节，因关节疼痛、肿胀和进行性功能障碍，严重影响患者的生活能力和生存质量[1-2]。美国骨科医师协会新发布的《膝关节骨性关节炎临床实践指南第2版》，已经明确建议不推荐使用氨基葡萄糖、软骨素和透明质酸及针灸等治疗，仅留下非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)作为基础用药。而手术治疗创伤大，费用昂贵，这也敦促研究者和临床医师寻找其他方式应用于早中期OA的治疗。20世纪90年代，体外冲击波(extracoporeal shock wave,ESW)疗法作为新的非侵入性治疗方法，具有治疗时间短，风险较小，一般不必麻醉，术后恢复快，治疗费用较低等优点。虽然目前被国际肌肉骨骼学会批准作为ESW治疗标准适应证的只有足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、钙化性肩关节周围炎等4种疾病，但ESW已经在临床广泛应用于包括骨不连，早期股骨头坏死，肌肉痉挛等多种疾病。本研究对90例膝关节OA患者进行了冲击波的单盲平行对照临床研究，验证其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年2月至2015年4月就诊于重钢总医院骨科及重庆医科大学附属第二医院康复科的90例患者，均为女性，年龄60～83岁，病程最短2个月，最长24个月，膝关节X线片检查结果提示为K-L分期为2期或3期。纳入标准：符合1995年美国风湿病协会制订的膝骨性关节炎诊断标准；患者年龄大于或等于50岁；4周内未使用NSAIDs，6个月内未使用玻璃酸钠或皮质激素类药物；4周内未使用影响止血功能的药物；知情同意并签署相关医疗文书，定期随访。排除标准：风湿和类风湿关节炎、感染性关节炎、痛风性关节炎等其他关节疾病；关节局部恶性肿瘤及膝关节手术史；伴有严重

表1 2组膝关节OA患者的一般资料比较

骨质疏松；伴有严重器质性心肺疾病或其他疾病；安装有起搏器；凝血功能障碍。本研究已经分别通过重钢总医院及重庆医科大学附属第二医院伦理委员会批准。两组患者的年龄、BMI、K-L分期、视觉模拟评分法(VAS)评分、受累膝关节数等均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 分组及基线水平 将患者按就诊顺序对应随机数字将受试者依次分配至塞来昔布组和ESW组，每组各45例。塞来昔布组接受2周塞来昔布(200 mg，晨服，1次/天，辉瑞制药有限公司)治疗，两组均接受冲击波的操作流程，但塞来昔布组设备无能量输出。

1.2.2 ESW治疗 采用MASTERPULS MP100骨科弹道式冲击波仪(AS.1366,瑞士，STORZ AG公司)。定位于膝关节痛点，如痛点有多处则采用多部位复合治疗，避开重要的神经及血管，冲击频率6～8 Hz，单侧膝关节冲击4 000～6 000次,每次时间3～5 min，选择安全性最高的低能量强度0.20～0.25 mJ/mm2作为治疗输出强度，每周1次，连续4次1个疗程。治疗过程未使用任何麻醉药物和镇静剂，操作完成后膝关节制动5 min，0.5 h无异常后离开治疗室。塞来昔布组与ESW组一样的操作流程，但设备无能量输出。

1.2.3 疗效评价方法 采用VAS、Lequene-Mery膝关节OA评分系统和WOMAC OA指数，分别在治疗前、治疗后4周及12周对3组患者进行评定。VAS评价疼痛程度，分值范围0～10分，分数越高表示疼痛越严重，分别对患者的静息状态及负重状态进行疼痛评价，以VAS△= VAS治疗前-VAS治疗后评分判断疼痛缓解效果，如为负数证明疼痛进一步加重。Lequene-Mery评分系统包括:疼痛(0～6分),压痛(0～3分)，肿胀(0～3分)，晨僵(0～3分)，行走能力(0～8分)；总分范围0～23分,分数越高表示病情程度和功能状态情况越严重。以Lequene-Mery△= Lequene-Mery治疗前-Lequene-Mery治疗后评分判断膝关节功能，如为负数证明膝关节功能下降。WOMAC OA指数包括:疼痛(0～20分),关节僵硬(0～12分)，机体功能(0～68分)；总分范围0～100分,分数越高表示临床病情程度越严重。以WOMAC△=WOMAC治疗前-WOMAC治疗后评分判断膝关节OA的严重程度，如为负数证明膝关节OA病情进一步加重。

2 结 果

最终患者完成试验的病例数为85例：塞来昔布组43例，ESW组42例。塞来昔布组因药物不良反应停用塞来昔布2例；ESW组中有3例患者在治疗期间因疼痛缓解不明显或加重导致加用塞来昔布等非甾体类消炎止痛药物治疗。

2.1 不良事件监测 完成ESW治疗后有3例患者出现膝关节皮下出血点，均未予特殊处理，红肿及出血点5 d内消退；另有3例患者在完成第1次的ESW治疗后即出现膝关节疼痛明显加重，疼痛时间持续超过3 d，加用塞来昔布等非甾体类消炎止痛药物治疗后缓解，为排除病例。另有2例患者出现服用塞来昔布后胃部不适或消化不良，停药后好转，亦为排除病例。

2.2 膝关节疼痛的改善情况 干预前两组患者的静息及负重状态下的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后4周，静息状态下VAS评分两组仍差异无统计学意义(P>0.05)，但ESW组负重情况下的VAS评分优于塞来昔布组(P<0.05)；治疗后12周，ESW组在静息和负重情况下的VAS评分均明显优于塞来昔布组(P<0.05)，见表2。

表2 治疗后患者VAS评分比较，分)

a：P<0.05，与塞来昔布组比较。

2.3 膝关节功能的改善情况 干预前两组患者的Lequene-Mery及WOMAC评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后4周，两组患者的Lequene-Mery评分及WOMAC评分均各自有下降，但改善情况差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后12周，ESW组的Lequene-Mery及WOMAC评分明显优于塞来昔布组(P<0.05)，见表3。

表3 治疗后患者膝关节功能改善情况±s，分)

a：P<0.05，与塞来昔布组比较。

3 讨 论

2005年MARK将ESW作用于马的膝关节/腕关节OA，发现能明显减少疼痛指数，之后众多学者通过对兔膝关节OA、狗髋关节OA、马腕骨关节OA等研究发现ESW能增加动物的步行距离，减少跛行指数及疼痛指数[3-6]。基础的动物实验验证了ESW是对OA治疗的有效性和安全性，显示其良好的应用前景。

随着ESW治疗适应证的不断拓展，在查阅为数不多的冲击波联合臭氧/玻璃酸钠，或是单纯冲击波治疗膝关节OA的临床报道中，发现虽然其治疗参数包括电压、频次及疗程等各不相同，但均选择的低-中量能流密度即治疗强度(≤0.6 mJ/mm2)[7-10]。众所周知冲击波是一种因压力急剧变化而产生的脉冲声波，掌握好治疗强度是冲击波应用的安全第一要素，强度过大肯定对软骨细胞具有杀伤作用。已有研究者分离出OA患者的软骨细胞及兔膝关节的软骨细胞，暴露于不同能流密度水平，再利用显微镜观察死亡细胞数量，电泳检测DNA片段等检测方法，结果发现低能量(≤0.28 mJ/mm2)ESW对软骨细胞不仅不会产生有害作用，还能够显著促进软骨细胞增殖，促进软骨细胞促增殖因子成纤维细胞生长因子(bFGF)、结缔组织生长因子(CTGF)的表达[11]；而高能量ESW对软骨细胞合成Ⅱ型胶原则有抑制作用[12]。这些离体试验证实了低能量ESW对OA治疗的安全性。同时，亦有学者进行了兔和马的OA模型及新西兰未成年白兔的股骨头的活体试验，其研究结果提示高能量ESW(>0.6 mJ/mm2)并未对关节软骨造成病理改变[13-14]。在ESW治疗4类标准适应证疾病的众多临床研究结果提示，肌腱、韧带及关节对低-高能量ESW均有良好的耐受性，可见控制好冲击波的治疗参数，治疗膝关节OA具有较高的安全性，因此本课题组选择的治疗强度为0.20～0.25 mJ/mm2。

在ESW治疗网球肘、腱鞘炎及肩周炎时，出现治疗后一过性疼痛加重多在首次治疗后，但疼痛一般不超过3 d。但在本课题组的整个试验研究过程中，亦有3例患者在完成第1次的ESW治疗后即出现膝关节疼痛明显加重，并且疼痛时间持续超过3 d，加用塞来昔布等非甾体类消炎止痛药物治疗数天后疼痛有缓解，作为了排除病例，但疼痛加重原因暂时未能明确，是否与膝关节是最重要的负重关节有关，或是其他未知原因。试验中还出现3例治疗后膝关节皮下出血点，未做特殊处理，5 d内消退，患者均继续完成了后续试验。在治疗后12周，ESW组在VAS、Lequene-Mery及WOMAC评分各项指标改善情况均明显优于塞来昔布组，上诉结果充分证实对于早中期的OA患者来说，冲击波不失为一个可取的选择。

目前对于冲击波治疗OA的作用机制尚未完全清楚，作为一种机械波，研究者认为主要与松解粘连,改善局部血运,缓解疼痛与代谢激活效应有关。冲击波使靶点组织周围的化学介质发生改变[4,6]，包括一氧化氮、血管生长因子等血管活性物质、致痛P 物质、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等炎性介质均有不同程度的升高，这亦是某些患者治疗后疼痛加重的原因。同时这些因子也启动了机体的自我修复程序，促进局部细胞膜通透性增加及离子通道的大量开放，使细胞内外离子交换过程活跃，代谢分解产物最终被清除和吸收，使OA的慢性炎症得到减轻和消退，临床症状亦得到有效控制。

虽然研究初步证实ESW对症状性膝关节OA有良好疗效，但其能否延缓关节软骨的退变，阻止OA病情的进展，还需要更长时间的观察研究。目前关于冲击波治疗膝关节OA的大规模双盲、前瞻、多中心临床试验仍少见相关报道，且治疗的最适宜参数包括治疗频率，强度，时间等都需进一步研究。

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Observation on short term effect of extracorporeal shock wave for treating early and middle stage of knee osteoarthritis*

LiTao1,SongQizhi1,PeiJianxiang1,WangYule2,NiuLingchuan2△

(1.DepartmentofOrthopedics,ChonggangGeneralHospital,Chongqing400081,China;2.DepartmentofRehabilitation,SecondAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

Objective To observe the effect and safety of extracorporeal shock wave (ESW) therapy in treating early and middle stage of knee osteoarthritis.Methods Totally 90 patients with early and middle stage of knee osteoarthritis from February 2013 to April 2015 were collected and randomly assigned to the celecoxib group and ESW group.The celecoxib group received the 2-week celecoxib (200mg once daily) therapy.The two groups received the operational process of ESW therapy.But there was no energy output in the celecoxib group.The therapeutic effect and safety were evaluated with the Visual Analog Scale (VAS),Lequene-Mery scoring system,Western Ontario,McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) and adverse events.Results The VAS score improvement under resting state had no statistical difference between the two groups,while the improvement of VAS score under weight-bearing state in the ESW group was significantly superior to that in the celecoxib group (P<0.05),meanwhile the improvement of VAS,Lequene-Mery and WOMAC scores in the ESW group were significantly superior to the celecoxib group (P<0.05).Conclusion The short term effect of ESW therapy in treating early and middle stage of knee osteoarthritis is better than that of the simple celecoxib group.

osteoarthritis,knee；extracoporeal shock wave；VAS

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.016

；重庆市卫生计生委医学科研项目(20142154)。 作者简介：李涛(1976-)，副主任医师，硕士，主要从事骨关节方面研究。△

R684

A

1671-8348(2017)03-0338-03

2016-07-22

2016-10-16)