多家医院误诊的颈椎结核诊断反思并文献复习

王魏魏，姜 婷，李春雨，陈 君，何其芳，张恒东，张劲松，白 莹，朱宝立，陈 彦

多家医院误诊的颈椎结核诊断反思并文献复习

王魏魏，姜 婷，李春雨，陈 君，何其芳，张恒东，张劲松，白 莹，朱宝立，陈 彦

目的 探讨颈椎结核的早期识别方法，以减少误诊。方法 回顾分析1例颈椎结核的误诊误治经过，并复习相关文献。结果 患者因颈部疼痛伴发热1月余，颈部疼痛加重影响睡眠来我院急诊。病程中先后在多家医院就诊，先后误诊为颈椎病、陈旧性肺结核、脑卒中和颈脊髓炎。入我院后经检查排除上述诊断，查血红细胞沉降率21 mm/h，结核感染T细胞检测阳性；颈椎CT检查示第6颈椎椎体下缘骨质不连续、椎间隙变窄。确诊为颈椎结核，转专科医院予规范抗结核治疗，病情缓解。结论 对于颈部疼痛伴双肩麻木患者，诊断除考虑外伤、颈椎病、脑卒中等颈部结构和血管性疾病外，还应警惕颈椎结核的可能。

结核；脊柱；颈椎病；误诊；卒中；脊髓炎

骨与关节结核可出现在原发性结核活动期，但大多发生时原发灶已静止，甚至临床痊愈多年。在原发灶活动期，结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定会立即发病，可在骨关节内潜伏多年，待机体抵抗力下降，如有外伤、营养不良等诱发因素时，促使潜伏结核杆菌活跃而出现临床症状[1-2]。我院急诊中心近期经治1例在多专科误诊的颈椎结核，为提高临床医师对本病的认识，现报告如下。

1 临床资料

男，43岁。因反复颈部疼痛伴发热1月余入院。患者1个月前出现颈部疼痛伴发热2 d，就诊当地诊所考虑感染性疾病，予抗生素、退热药物(具体不详)治疗，体温下降。但随后体温再次升高，症状渐加重，出现双肩、右手示指麻木，就诊当地医院。双下肢无踩棉花感，无头晕、恶心、呕吐、肢体偏瘫、呼吸困难等，否认外伤史，否认低热、盗汗史。颈椎及头颅MRI检查示：颈椎退行性变，第6～7颈椎椎间盘突出；胸部CT检查示两肺结节灶。诊断为颈椎病，予对症处理，症状未缓解，住院7 d患者要求出院，建议转呼吸科以明确肺部结节性质。遂就诊某胸科医院，诊断为两肺陈旧性结核，认为无需处理，嘱患者回家休息。10 d后，患者自觉颈部疼痛难忍，影响睡眠，故就诊某院急诊科。查体：颈强直，双肩、右手示指感觉减退，右侧Hoffman征(+)。头颅CT检查示：左侧眼睑区见点状高密度影。查血白细胞9.51×109/L，中性粒细胞百分比0.918，中性粒细胞计数8.73×109/L，降钙素原0.665 ng/ml。疑诊为脑卒中，予脱水、降颅压等对症处理，患者症状未见好转，拟行腰椎穿刺以明确诊断。请神经内科会诊，考虑为颈脊髓炎，患者颈部疼痛、颈强直症状可能为颅内压升高所致，属腰椎穿刺禁忌证，即予大剂量泼尼松冲击治疗2 d，患者体温下降，颈部疼痛、双肩麻木症状好转。但2 d后患者症状再次加重，故转入我院急诊中心。

2 结果

查体：体温38.3℃，脉搏107/min，呼吸16/min，血压120/85 mmHg。心肺及腹部查体未见明显阳性体征。脊柱生理曲线存在，无皮肤破溃、淤斑，四肢无畸形。第5～7颈椎有压痛，叩击痛；双肩及肩峰、三角肌外侧、右手示指感觉减退。双上肢三角肌、肱三头肌、肱二头肌肌力及握力V级；双下肢股四头肌、踝背伸肌、拇背伸肌、跖屈肌肌力V级；压颈试验(+)，四肢肌张力可。双上肢等长等粗，双下肢等长等粗。双侧肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱反射(-)，双侧膝跟腱反射(-),牵拉试验(±)，颈椎轴向叩击痛(+)，右侧Hoffman征(+)，左侧Hoffman征(-)，双侧Babinski征(-)，双侧踝阵挛(-)。查血白细胞11.13×109/L，中性粒细胞百分比0.664，中性粒细胞计数7.39×109/L；C-反应蛋白24.26 mg/L；结核抗体(-)，血清γ-干扰素<8 pg/ml，结核感染T细胞检测(+)。颈椎MRI检查示：生理曲度变直，第6～7颈椎椎体信号异常，考虑骨髓水肿，合并骨折可能；相应水平椎体前后血肿形成，硬膜囊受压，见图1a。急诊诊断：神经根型颈椎病？颈椎结核？颈椎非特异性感染？予脱水、镇痛等对症处理，同时收入骨科进一步诊治。复习相关影像学资料发现：颈椎退行性变，第6～7颈椎椎间盘突出；胸部CT检查示两肺结节灶；MRI检查示：第6～7颈椎椎体信号异常，相应水平椎体前后血肿形成，硬膜囊受压，脊髓信号异常改变。并完善相关检查，查血红细胞沉降率21.00 mm/h，C-反应蛋白5.36 mg/L；结核感染T细胞检测(+)。颈椎X线正侧位片示：颈椎生理弯曲变直，椎体角骨质增生变尖；颈椎CT检查示：第6颈椎下缘骨质不连续，椎间隙变窄，第6～7颈椎上缘骨质密度不均，后方椎管稍窄，见图1b。综合分析病情，确诊为颈椎结核。考虑处于结核病活动期，需进行规律、全程的抗结核治疗，建议患者转传染病医院继续抗结核治疗，后失访。

图1 颈椎结核患者影像学检查

1a. 急诊MRI检查示：第6～7颈椎椎体信号异常，相应水平椎体前后血肿形成，硬膜囊受压；1b. 入骨科后颈椎CT检查示：第6颈椎下缘骨质不连续，椎间隙变窄，第6～7颈椎上缘骨质密度不均，后方椎管稍窄

3 讨论

3.1 临床特点 椎体结核可分为中心型和边缘型两种。中心型椎体结核多见于10岁以下儿童，好发于胸椎，病变进展快，整个椎体被压缩成楔形，一般只侵犯一个椎体。边缘型椎体结核多见于成人，好发于腰椎，病变局限于椎体上下缘，很快侵犯椎间盘及相邻椎体，因而椎间隙很窄。椎体被破坏后，会形成寒性脓肿，有两种表现：一是椎旁脓肿：脓液将骨膜掀起，可沿韧带间隙向上、下蔓延，使数个椎体边缘出现骨腐蚀，还可向后方进入椎管，压迫脊髓和神经根；二是流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，使其穿破骨膜沿肌筋膜间隙向下流动，在远离原病灶部位出现脓肿，如腰大肌脓肿[3-5]。

脊柱结核起病缓慢，患者可有结核中毒症状，亦可无。疼痛是脊柱结核患者最先出现的症状，通常较为轻微，休息后症状减轻，劳累后则加重，早期疼痛不会影响睡眠，病程长者会有夜间痛。颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受压表现，神经根受压时则疼痛剧烈，为减轻疼痛，患者常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分典型。颈椎结核X线表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主；CT检查可清晰显示病灶部位，有无空洞和死骨形成[6-7]；MRI检查具有早期诊断价值，但主要用于观察脊髓有无受压和变性[8-15]。

3.2 误诊原因分析 本例病程1月余，辗转3家医院，涉及内科、骨科、呼吸科和神经内科，均未明确诊断。本例误诊原因：①对颈椎结核缺乏认识。对于以颈部疼痛伴双肩麻木就诊者，接诊医师多考虑外伤、颈椎病、脑卒中、病毒性或细菌性脑炎、脑膜炎和颈脊髓炎等疾病，很难考虑到颈椎结核[16-17]。②过度相信外院影像学诊断：本例外院颈椎及头颅MRI检查示：颈椎退行性变，第6～7颈椎椎间盘突出；胸部CT检查示两肺结节灶，诊断为颈椎病、陈旧性肺结核，就诊我院时因满足于外院影像学诊断结果，未复查颈椎MRI检查以明确诊断，导致误诊。③病史不典型：本例无低热、盗汗、疲倦、消瘦病史，对诊断产生了干扰[5,18]。

3.3 鉴别诊断 ①颈椎病：颈椎病指由于颈椎间盘退行性变，使椎间隙狭窄，最后出现脊髓、神经、血管受刺激或压迫表现[19]。根据本例颈部疼痛伴双肩麻木症状+压颈试验阳性+牵拉试验阳性+MRI表现，首先考虑“神经根型颈椎病”可能，但颈椎病一般不会引起反复发热，而本例同时伴有发热症状，说明患者除有类似颈椎病表现外，还有感染表现[20]。②脑卒中：脑卒中以偏瘫和偏身感觉减退为主，一般不会引起颈部疼痛和发热。脑出血时颅内压升高会引起头痛、呕吐、脑膜刺激征等症状，CT检查可明确诊断[21]。本例无偏瘫、呕吐、头痛，头颅CT检查阴性，基本可排除脑卒中诊断[22-23]。③颈脊髓炎：脊髓炎患者发病前数天或1～2周常有上呼吸道或肠道感染病史，或有受凉、过劳、负重、扭伤等诱因[24]。脊髓炎发病急骤，患者可在数小时至1～2 d内出现完全性截瘫，部分患者在发病前有背部疼痛、束带感、肢体麻木、无力等先驱症状，并于数天至十几天后逐渐发展至全瘫。脊髓炎发病早期，处于脊髓休克阶段，表现为肢体弛缓性瘫痪，经2～4周逐渐变为肢体痉挛性瘫痪，当病变累及颈髓时可出现四肢瘫痪，当累及高位颈段(第4颈椎以上)还可出现呼吸困难。肾上腺皮质激素治疗脊髓炎有效[25-26]。本例外院误诊为颈脊髓炎后予泼尼松冲击治疗2 d，患者症状好转，是因大剂量糖皮质激素减轻了颈椎水肿压迫症状，后患者症状再次加重，证明颈脊髓炎诊断是错误的，而且对于结核患者使用大剂量糖皮质激素治疗，也有加重病情的风险，应以此为戒。

总之，对颈部疼痛伴双肩麻木者，诊断除考虑外伤、颈椎病、脑卒中、病毒性或细菌性脑炎、脑膜炎、颈脊髓炎外，还应警惕颈椎结核的可能，应根据临床实际情况深入分析，切勿先入为主，导致误诊误治。

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Clinical Reflection of Misdiagnosed Process of Tuberculous Cervical Spondylitis in Several Hospitals

WANG Wei-wei1, JIANG Ting1, LI Chun-yu1, CHEN Jun1, HE Qi-fang1, ZHANG Heng-dong2, ZHANG Jin-song1, BAI Ying2, ZHU Bao-li2, CHEN Yan1

(1. Emergency Center, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China; 2. Jiangsu Provincial Center for Disease Prevention and Control, Nanjing 210028, China)

Objective To investigate the early method of differential diagnosis of tuberculous cervical spondylitis in order to avoid misdiagnosis. Methods Process of misdiagnosis and mistreatment of a patient with tuberculous cervical spondylitis was retrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results The patient had neck pain associated by fever for more than 1 month, and aggratated pain affected sleep, and then the patient visited a doctor. The patient had been misdiagnosed as having cervical spondylosis, old pulmonary tuberculosis, cerebral apoplexy and neck myelitis successively. After ruling out the above-mentioned diagnosis, the erythrocyte sedimentation rate was 21 mm/h, and tuberculosis T cell detection was positive. CT scanning of cervical vertebra showed that inferior edge of the 6thcervical vertebra was discontinuous sclerotin and narrowing intervertebral space. The final diagnosis was tuberculous cervical spondylitis. The patient's condition was relieved after standard antituberculous therapy by special hospitals. Conclusion The diagnosis for patients with neck pain associated by shoulders numbness should be considered neck structure and vascular diseases such as trauma, cervical spondylosis and cerebral apoplexy in addition to tuberculous cervical spondylitis.

Tuberculosis; Spine; Cervical spondylosis; Misdiagnosis; Stroke; Myelitis

江苏省“六大人才高峰”第十批高层次人才项目(2013WSN035)

210029 南京，南京医科大学第一附属医院急诊中心(王魏魏、姜婷、李春雨、陈君、何其芳、张劲松、陈彦)；210028 南京，江苏省疾病预防控制中心(张恒东、白莹、朱宝立)

陈彦，E-mail：chenyandoc@163.com

R529.2

A

1002-3429(2017)01-0007-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.003

2016-09-23 修回时间：2016-11-02)