症状学及对症治疗的若干思考

何权瀛

·专家笔谈·

症状学及对症治疗的若干思考

何权瀛

系统分析症状的根源并予及时有效的对症治疗，是临床医师必须掌握的基本技能。然而目前临床症状学教材中症状与体征的定义和内涵混淆不清，不利于医学生后续的临床工作；且临床中常出现不适当的对症治疗现象，可延误诊治，导致严重后果。故亟需更新完善症状学教材内容，使医学生和临床医师掌握科学的临床诊断路径，切实帮助其培养正确的诊断思维。临床医师同时需重视不合理对症治疗产生的各种后果，严格掌握对症治疗指证。

症状学；症状和体征；对症治疗

症状学是研究各种临床症状的识别、发生机制、临床表现特点及其诊断意义的一门科学[1]。熟悉各种症状是完成疾病诊断和评估的重要起点。对症治疗又是临床疾病治疗中的重要手段。然而多年来笔者在医疗实践和教学工作中发现，症状学及对症治疗中存在许多有待探索的问题，现阐述如下。

1 症状与体征的定义和内涵不宜混淆

由人民卫生出版社出版的高等医学教育教材《诊断学》第五版中，将症状定义为“患者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变”[1]。有些症状仅患者主观才能感受到，如疼痛、眩晕；有些症状既有主观感觉异常，又有某些客观检查异常，如发热、呼吸困难等。而体征则指医师通过望、触、叩、听能够察觉到的异常改变，如肝脾大、心脏杂音、肺部啰音等。近年有些诊断学教科书将皮肤黏膜出血、啰音、杂音、肝脾大、消瘦、肥胖、多尿或少尿也都列为症状范畴[1-2]，甚至认为广义上的症状应当包括各种体征[3-7]。笔者认为这样有意混淆症状和体征既无必要，又无好处，不值得提倡。

2 症状学教学应利于提高医学生临床诊断水平

熟悉各种症状是临床医师做出诊断的第一步，是临床问诊的最基本内容，是评估病情、完成诊断和鉴别诊断的重要线索。症状多为疾病的外在表现。由于事物的本质与外在表象间既有同一性，又有差异性，因此临床表现既可同症异病，又可同病异症。故从症状入门，有步骤、有条理的逐步深入，直到找出引发该症状的病因而确诊，必然是一个复杂艰难的认识过程。长期以来，《诊断学》教材中“症状学”章节对于各种症状的介绍不外乎是定义、发生机制、病因、临床表现、伴随症状及问诊要点，新近的《诊断学》甚至无问诊要点。实际上医学生在进入临床工作前，即使通过物诊课教学全面掌握了上述内容，但当进入临床面对各种症状，尤其是各种复杂症状交织在一起时，仍会感到不知从何处入手。

然而，这个过程又是有规律可循的。近年来，呼吸病专家对于咳嗽的认识已经发生了很大的变化，不仅提出了咳嗽的分期，找出了不同分期咳嗽的病因，而且提出了相应的临床诊断程序[8]，实践证明这些均十分有用。但《诊断学》教科书仍旧停留在十几年甚至几十年前的认识水平。不仅如此，如呼吸困难等也同样存在不同程度的观点滞后问题[9]。

故我们认为症状学教学更重要的是要教会医学生如何从某种或几种症状的复合体入手，逐渐深入，直到找出症状的根源，即掌握科学的临床诊断思维，才能切实有助于医学生和临床医师提高诊断水平。

3 正确认识哪些情况下需要对症治疗

临床医师应当明确不是所有的症状都需要对症治疗。如发热，尤其是体温>38.5℃可能会引起脱水、惊厥，此时可酌情给予退热药物。剧烈咳嗽，特别是长时间干咳，会干扰患者正常的生活、工作，严重时还会引起咯血、肋骨骨折，此时可酌情应用止咳药物；如伴有咳痰，应同时予化痰药物或治本药物，不可片面止咳。剧烈的呕吐和腹泻可能会造成水电解质紊乱，在针对病因治疗的同时，可辅以止吐、止泻药物。呕血和咯血时需尽快有效止血，并尽快明确病因。心动过速需针对病因治疗，一般窦性心动过速不必过分强调减慢心率治疗。各种原因所引起的疼痛在明确病因基础上，为减轻患者痛苦，保证患者休息和睡眠，可予不同等级的镇痛治疗。而不恰当的对症治疗，常会带来严重的临床后果。

3.1 掩盖症状 在未明确引起各种症状病因的情况下，过早简单的对症治疗是很危险的，很容易掩盖症状，从而延误诊断，甚至造成更严重后果。如发热患者应用退热药物后，患者热型不典型，会影响诊断准确性。许多临床医师习惯使用糖皮质激素退热，效果是肯定的，但同时会使外周血白细胞总数及中性粒细胞百分比升高，不利于各种细菌感染性疾病的诊断。对于头痛、关节痛、腰背痛等疼痛患者，尤其是胸腹痛患者，在未确诊的情况下简单镇痛，特别是予强力镇痛药物是非常危险的。因疼痛不仅警示患者存在重要疾病，而且还有助于了解疼痛的部位、性质、程度、放射范围、伴随症状等，利于确诊。

3.2 干扰防御机制 对于发热，特别是长期不明原因发热患者，仍以感染性发热为主[10]。在感染性疾病的发病过程中，发热既是一种病理现象，又是机体抵抗力和外侵致病微生物之间较量的一种机制。机体的发热过程有利于杀灭致病微生物，如果盲目退热则不利于机体杀灭致病微生物。

咳嗽更是一种极为常见的症状，咳嗽不仅提示人体患有某种疾病，而且是机体一种有效防御的反射动作。通过咳嗽可以达到以下目的：①排出误吸到肺内的异物；②排出致病微生物，流涕、流泪和频繁打喷嚏等卡他症状也具有相同的作用；③排出呼吸道内痰液，既有助于将致病微生物排出体外，又可排出疾病过程中产生的坏死物，清洁呼吸道，降低气道阻力。如果过度抑制咳嗽，反而不利于疾病康复。

恶心、呕吐和腹泻是常见消化道症状，病因可能不完全相同，但可借助上述动作排除致病细菌、病毒及毒素，过分抑制呕吐和腹泻会使肠道内毒素被吸收，从而引起脓毒症和感染中毒性休克。近年来有学者认为妊娠期呕吐是人类进化过程中的一种保护性适应机制，它有助于阻止孕妇摄入或吸收某些致畸物质，避免胎儿发育畸形，因而不应盲目制止妊娠期呕吐。很多情况下呼吸、心跳加快是机体的一种代偿性反应，这种情况下如在未明确病因和诊断时，片面地减慢呼吸和心率，则有害无利。

3.3 过度治疗 盲目对症治疗会造成过度治疗。目前我国每年用于退热的解热镇痛药物有9400多种，每年医疗费用十分惊人；国内止咳药物有100多种，2014年我国止咳药物费用达110.3848亿元。感冒(主要是普通感冒)多属于自限性疾病，但是2014年感冒总治疗费用高达211.1584亿元，有学者甚至戏称为“感冒经济学”。过度治疗不仅会造成医疗资源的极大浪费，而且可能造成延误诊断，从而降低机体抵抗力，甚至引发许多不良反应。

3.4 不良反应 不恰当的对症治疗还可能会引起药物不良反应，如使用强力退热药物(复方氨林巴比妥、吲哚美辛)可使体温迅速大幅下降，大汗淋漓，造成虚脱、低血容量性休克，有时体温甚至会<36℃，而且体温不升，治疗颇为棘手。又如使用糖皮质激素治疗原因不明发热，用药后表面看来体温可下降，但因用药显著降低机体抵抗力，反而对原有治疗不利，甚至引起其他病原菌感染。再如使用退热剂氨基比林，可显著降低外周血白细胞，甚至造成粒细胞缺乏，有时还可使血小板减少导致出血。

总之，笔者再次强调必须明确症状的内涵。临床医师要善于从症状入手，有步骤、有条理的逐步深入，直至确诊。临床医师应严格掌握对症治疗指证，分析不合理对症治疗可能产生的各种后果。

[1] 陈文彬.诊断学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：13-62.

[2] 万学红，卢雪峰.诊断学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:7.

[3] 张家口医学专科学校.诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1985:6.

[4] 戚仁铎,王友赤.诊断学[M].4版.北京：人民卫生出版社，1997:7.

[5] 王笑云，张馥敏.诊断学[M].北京：科学出版社，2002:17.

[6] 欧阳钦.临床诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010:7.

[7] 戚仁铎，杨兴季.实用诊断学[M].济南：山东科学技术出版社，2003:21.

[8] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.

[9] 呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识组.呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识[J].中华内科杂志,2014,53(4):337-341.

[10]谭星宇,何权瀛.1979—2012年中文文献报道的成人不明原因发热病因构成分布[J].中华内科杂志,2013,52(12):1013-1017.

100044 北京，北京大学人民医院呼吸科

ZD03786

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1002-3429(2017)01-0001-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.001

2016-03-28 修回时间：2016-10-15)