支气管镜治疗胸部外科手术术后肺不张和肺部感染的Meta分析

何道易，李艳红，尹小康，陈梅晞

（桂林医学院附属医院 呼吸内科，广西 桂林 541001）

支气管镜治疗胸部外科手术术后肺不张和肺部感染的Meta分析

何道易，李艳红，尹小康，陈梅晞

（桂林医学院附属医院 呼吸内科，广西 桂林 541001）

目的Meta分析支气管镜治疗胸部外科手术术后肺不张和肺部感染的疗效。方法计算机检索英文数据库PubMed；中文数据库万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、重庆维普数据库（VIP），检索时限从建库至2016年4月，纳入比较胸部手术后使用支气管镜联合常规治疗与常规治疗肺不张及肺部感染的所有随机对照试验（RCT），采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入8篇随机对照研究（共计543例患者），常规治疗组为275例，支气管镜合并常规治疗组为268例，支气管镜联合常规疗法治疗胸部手术肺不张、肺部感染的有效率与常规治疗组相比，差异有统计学意义[=3.80，95%CI（2.24，6.45），P =0.000]。结论支气管镜联合常规疗法对于胸部术后并发症肺不张和肺部感染与常规疗法相比具有较高的治疗意义。

支气管镜；肺不张；肺部感染；Meta分析

肺部感染的发生率占普胸手术的20.00%～75.00%，并发肺不张的占18.00%～30.00%，其死亡率高达30.00%～46.00%[1-3]和术后肺不张和感染的治疗具有重大临床价值。支气管镜目前广泛应用于肺部疾病诊治中，汪斌超等[4]研究提示目前支气管镜的诊断与治疗的使用次数比约为51∶49，在支气管镜治疗中气道护理占到86.00%，MAHAJAN[5]、于修义[6]、张忠德[7]和王卫杰[8]等研究指出支气管镜吸痰对于胸部手术后治疗肺部感染、肺不张安全有效，然而MARINI等[9]指出支气管镜联合常规治疗对肺不张的疗效与常规治疗并无明显差异。胸部手术后支气管镜吸痰治疗手术后肺部感染和肺不张是一个重要的、有价值的研究课题，目前研究结论不一，故本文对国内外8篇有关的病例对照研究结果进行Meta分析，以期通过综合评价，对支气管镜吸痰在治疗胸部术后肺部感染、肺不张的疗效观察中得到启示，从而为胸部术后肺部感染和肺不张的治疗提供一定的参考价值及科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准①比较胸部手术后使用支气管镜联合常规治疗与常规治疗肺不张及肺部感染的所有随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），无论是否隐藏或采用盲法；②文献的主要指标包括本文的研究指标；③文献对患者性别、年龄和一般状况等进行比较，并具有可比性；④有肺部感染、肺不张诊断、治疗标准。

1.1.2 排除标准①研究对象为儿童；②数据重复；③数据不一致，不能用报告偏倚解释（数据错误）。

1.2 文献检索策略

计算机检索英文数据库PubMed；中文数据库：万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、重庆维普数据库（VIP），检索时限从建库至2016 年4月。文献检索语种为英文和中文。英文检索词：bronchoscopy、tracheoscopy fiberobronchoscopy、fiberoptic bronchoscope、postoperative complications、postoperative morbidity、intraoperative complications、pulmonary atelectasis、lung collapse、atelectasis，thoracic operation。中文检索关键词：气管镜、术后并发症、术后肺不张、胸部手术。依照预先制定的纳入及排除标准，获取目的文献的全文。

1.3 文献筛选和资料提取

由两名评价员按照预先制定好的纳入和排除标准，独立进行文献的筛选及数据提取，最后进行交叉核对，若有分歧可通过多人讨论及专家意见决定资料的取舍。

1.4 质量评价

按照Cochrane系统评价员手册5.3版推荐的“偏倚风险评估”工具质量评价标准对纳入研究的方法学质量进行评价。评价内容包括以下7项：①采用何种随机方法；②是否进行分配隐藏；③患者与研究者盲法实施情况；④结果评估者盲法实施情况；⑤结果的完整性；⑥有无选择性报告研究结果；⑦其他偏倚。对于每篇纳入的RCT依据以上7个项目，如果“满足”意味着低度偏倚；“不满足”意味着高度偏倚；若研究中无充分细节报道或未提及表明风险未知。另采用改良Jadad量表评价纳入研究和文献质量。评价内容包括以下4个维度：随机序列的产生、分配隐藏、盲法、退出/失访。评分为1～3分，视为低质量，4～7分则视为高质量。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（odds ratio，）作为效应量，以各效应量及其95%的可信区间（confidence internal，CI）表示结果。先对纳入研究进行异质性检验，以α=0.1为检验水准，若各研究之间无异质性（P ＞0.1，I2＜50%），则选择固定效应模型进行Meta分析，反之，则对纳入资料进行亚组分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果

根据检索策略初筛文献共计728篇。其中，中文文献713篇，英文文献15篇。剔除重复文献剩余517篇，阅读题目及摘要剔除不合格文献502篇，阅读余下15篇文献全文，剔除不合要求文献7篇，最后共纳入文献8篇，共计543例患者，常规治疗组为275例，支气管镜合并常规治疗组为268例，此外，在这8篇文献中有3篇报道了治疗时间，故纳入行定量合成分析文献3篇。文献筛选流程见图1，纳入文献基本特征见表1。

2.2 文献质量评价

按照Cochrane系统评价员手册5.3版推荐的“偏倚风险评估”工具，对纳入的8篇RCT 研究的质量进行评价，并利用Meta分析软件作出各纳入研究偏倚风险评估总结（图2）；另使用Jadad评分，分别评价纳入的8篇研究，有2篇文献为2分，3篇文献为4分，2篇文献为5分，1篇文献为6分。见表2。

图1 文章筛选流程图Fig. 1 Flow diagram for study selection process

表1 纳入研究的一般特征Table 1 Basic characteristics of included studies

表2 纳入研究质量评价Table 2 Jadad score of the included studies

2.3 Meta分析结果

8篇文献[9-16]均报道了两种不同方法术后有效率，各研究之间无异质性（I2=0%，P =0.950），采用固定效应模型分析。Meta分析结果示：支气管镜联合常规疗法治疗胸部手术后肺不张、肺部感染的有效率与常规治疗组相比，差异有统计学意义[=3.80，95%CI （2.24，6.45），P =0.000]（图3）。考虑到MARINI[9]、王长军[11]、张鸿飞[13]等的研究中纳入了非手术外科患者，故除外这3篇文章后，异质性检验提示无明显异质性（I2=0%，P =0.880），故采用固定效应模型再次Meta分析，结果示：支气管镜联合常规疗法治疗胸部手术后肺不张、肺部感染的有效率仍优于常规组，结果有统计学意义[=3.80，95%CI（2.06，7.01），P =0.000]。剔除张鸿飞[13]、张素兰[14]两篇低质量文章，异质性检验结果（I2=0%，P =0.830）提示无明显异质性，采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果提示：支气管镜联合常规疗法治疗胸部手术后肺不张、肺部感染的有效率仍优于常规组，结果有统计学意义[=3.89，95%CI（2.07，7.31），P =0.000]。这3个结果一致，均提示支气管镜联合常规疗法可以提高胸部手术后肺不张、肺部感染的治疗率；结果稳健性良好，说明此研究有较好的可靠性。

图2 纳入研究的偏倚风险评估Meta总结图Fig. 2 Risk of bias graph of included studies

图3 两组总有效率比较的Meta分析森林图Fig.3 Forest plot showing comparison of efficacy of using bronchoscopy vs normal treatment

2.4 发表偏倚分析

对纳入的8篇文献进行漏斗图分析，结果显示漏斗图不对称（图4），表明可能存在发表偏倚。与阴性结果的研究可能未发表，纳入研究的样本量偏小等因素有关。

图4 两组总有效率比较的漏斗图Fig.4 Funnel plot of comparison of efficacy of using bronchoscopy vs normal treatment

3 讨论

肺不张、肺部感染是胸部手术最常见并发症，两者关系密切，相互作用，故术后肺部感染时常将两者联系讨论[17-19]。有研究指出，高龄、肺功能差、吸烟、术前合并肺内感染病灶、手术方式复杂及抗菌药物应用不合理均为开胸术后肺部感染的易感因素[20]，术后肺不张可分为限制性肺不张、阻塞性肺不张、非限制性非阻塞性肺不张，其中阻塞性肺不张最为常见[18，21]。目前治疗术后并发症的方法很多，如控制疼痛、积极翻身、使用敏感抗生素和雾化等等，有研究指出，仅仅使用这些方法时，肺复张效果不理想[21]，刘勇恩等[22]研究表明，对肺不张患者应立即经纤维支气管镜吸引冲洗，直至分泌物吸净及肺复张，继发感染亦可望较快吸收。

支气管镜自发明后，经过了快速发展，图像更加逼真，管径更小，故患者的耐受性更好，适应证更广[23]。杨华平等[24]研究提示：湖南省可曲性支气管镜检查的并发症发生率约为0.22%，病死率为0.06‰，普及率较高，不少于71.60%的二级及以上医院可以开展支气管镜工作，其中69.80%的医院都开展了肺泡灌洗工作。支气管镜检查、治疗的安全性亦得到广泛认可，英国胸科协会所撰写的纤维支气管镜指南指出：支气管镜在重症监护室、高龄和心脏病等患者的诊断和治疗中是安全有效的[25]。本文通过Meta分析的方法，发现了支气管镜联合常规治疗可以提高术后肺不张肺部感染的治愈率。

本系统评价共纳入8项随机对照研究，4项研究详细描述了随机方法，其余的随机方法尚不明确，没有研究介绍了详细的分组隐藏方案。因此，选择性偏倚存在的可能性较高。本研究的目的在于比较常规治疗基础上联合支气管镜吸痰治疗与常规治疗的疗效差异，涉及具体治疗方案的选择和医学伦理问题。而治疗方案的选择必须尊重患者的知情同意权，在征求患者同意的情况下方能进行，另外胸部手术后患者，在实施支气管镜治疗时往往处于清醒状态，有时行支气管镜治疗尚需患者配合，给随机分配、盲法的实施造成极大困难，不可避免产生偏倚。检索文献时限定文献语种为中文和英文，且检索到文献以中文为主，故存在一定的发表偏倚。此外，本次系统评价纳入研究样本量均不大，故建议以后的研究注意增加样本，注意支气管镜操作者及肺部影像判读者实施盲法。但本研究的稳健性好，结果可靠性较强。

综上所述，支气管镜联合常规疗法治疗胸部术后并发肺不张和肺部感染，可以提高治愈率。然而，本研究受纳入研究质量和数量所限，上述结论尚需进一步开展严格设计的大样本的对照试验加以验证。

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（曾文军 编辑）

Meta-analysis of effi cacy and value of bronchoscopy combined with normal treatment for postoperative complicationsatelectasis and pneumonia

Dao-yi He, Yan-hong Li, Xiao-kang Yin, Mei-xi Chen
(Department of Respiratory Medicine, the Affi liated Hospital of Guilin Medical University, Guilin, Guangxi 541001, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and value of bronchoscopy combined with normal treatment for postoperative complications-atelectasis and pneumonia.MethodA systematic search in PubMed, CNKI, WANFANG was performed using “bronchoscopy” crossed with “atelectasis”, “pneumonia”. All the randomized controlled trials (RCT) on bronchoscopy used for postoperative complications were collected, which contain atelectasis or pneumonia. Meta-analysis was handled by RevMan 5.3.ResultA total of 543 clients included in 8 studies, There were statistically significant differences in development of postoperative pulmonary complications such as atelectasis and pneumonia treated with normal treatment or fi brotic bronchoscopy additionally [=3.80, 95%CI (2.24, 6.45), P = 0.000].ConclusionBronchoscopy combined with normal treatment is more effective and useful than normal treatment in postoperative complications-atelectasis and pneumonia.

bronchoscopy; atelectasis; pneumonia; Meta-analysis

R563

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.007

1007-1989（2017）01-0033-06

2016-06-27

陈梅晞，E-mail：chenmx@ glmc.edu.cn；Tel:13307837992