肾透明细胞癌发生膀胱转移1例报告并文献复习

刘 茁 田 雨 马潞林 刘 磊 张树栋 田晓军 鞠文龙 陆 敏

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100083)

·病例报告·

肾透明细胞癌发生膀胱转移1例报告并文献复习

刘 茁 田 雨 马潞林*刘 磊 张树栋 田晓军 鞠文龙①陆 敏②

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100083)

本文报道1例肾透明细胞癌发生膀胱转移的临床病理资料。患者女，71岁，于2011年7月29日因“右肾癌合并肺转移瘤”就诊，2011年8月3日行开放经腹腔右肾切除术，术后辅助靶向治疗。2016年4月28日发现左侧孤立肾肾癌，合并膀胱转移，肺、骨转移。2016年5月10日行经尿道膀胱肿瘤电切术。术后病理符合肾透明细胞癌转移至膀胱。2016年5月17日行腹腔镜下左侧孤立肾肾部分切除术。术后病理提示左肾高级别透明细胞癌，伴肾门淋巴结转移。术后第2日急性肾小管坏死，予血液透析治疗。术后随访2个月。血肌酐289 μmol/L。双肾区及膀胱未见肿瘤复发。

肾细胞癌； 转移； 膀胱转移癌

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是较常见的肾脏恶性肿瘤，约占80%～90%[1]。RCC发生膀胱转移极为罕见。本文回顾性分析我院1例RCC发生膀胱转移患者的临床病理特点及诊疗经过，结合文献复习，提高对该病诊疗特点的认识。

1 临床资料

患者女，71岁。2011年7月29日因“体检发现右肾肿物3个月”就诊。泌尿系MRI(图1A)示：右肾巨大不规则形混杂团块样信号影，直径约8.2 cm×5.7 cm×7.8 cm，考虑右侧肾癌可能性大。肾动态显像肾小球滤过率：左肾63.09 ml/min，右肾37.18 ml/min(正常值下限为35.5 ml/min)。胸部CT平扫检查(图1B)示：双肺多发大小不等结节影，考虑转移瘤。术前诊断：右侧肾癌，肺转移。于2011年8月3日在全麻下行开放经腹腔右肾切除术。术后病理诊断右肾透明细胞癌(图1C)，Fuhrman核分级Ⅱ～Ⅲ级，未侵及肾被膜、肾周脂肪组织等。术后每日口服苹果酸舒尼替尼25 mg，持续3个月。2016年4月28日(术后5年)复查腹部彩超示：膀胱左后壁中等回声实性结节，直径约0.72 cm×0.53 cm，考虑膀胱转移瘤可能性大；左肾下极不均匀回声区，直径约2.87 cm×2.76 cm，考虑左侧肾癌可能性大。泌尿系MRI示：膀胱颈偏左可见一小结节状低信号(图2A)，弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)为高信号；左肾软组织肿物(图2B)，直径约2.5 cm×2.9 cm×3.4 cm，DWI为明显高信号。全身骨显像(图2C)示：右侧第5、6肋，左侧第11肋，骶椎，右侧髂骨代谢活跃灶，考虑骨转移。术前诊断：左侧孤立肾肾癌，肺转移，骨转移，膀胱转移可能。于5月10日全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术。术中见膀胱肿瘤位于膀胱左侧壁，距膀胱颈约0.5 cm，肿瘤呈“蘑菇状”，冠部呈淡红色，直径约0.5 cm(图2D)，有蒂，基底不宽，约0.2 cm。距离肿瘤边缘约0.5 cm处将肿瘤完整切除，深至肌层。术后病理：肉眼所见膀胱肿物呈灰白灰褐组织。病理诊断符合肾透明细胞癌转移至膀胱(图2E)，Fuhrman核分级Ⅱ级，癌侵及固有层，肌层未见癌。免疫组化结果：核转录因子(PAX-8)(+)(图2F),碳酸酐酶Ⅸ(CA Ⅸ)(+)(图2G),上皮膜抗原(EMA)(+)，尿路上皮特异蛋白Ⅲ(Uroplakin-Ⅲ)(-)，高分子量细胞角蛋白(34βE12)(-)，细胞角蛋白7(CK7)(-)。5月17日行腹腔镜下左侧孤立肾肾部分切除术。术后病理

图1 2011年资料 A.泌尿系MRI示右肾巨大不规则形混杂团块样信号影，直径约8.2 cm× 5.7 cm×7.8 cm；B.胸部CT平扫检查示双肺多发大小不等结节影，考虑转移瘤；C.右肾切除术后病理示肾透明细胞癌，肿瘤细胞胞浆透明，呈巢状、腺泡状排列(HE染色 ×200) 图2 2016年资料 A.泌尿系MRI示膀胱颈偏左可见一小结节状低信号，考虑为膀胱转移瘤；B.泌尿系MRI示左肾软组织肿物，直径约2.5 cm×2.9 cm×3.4 cm；C.全身骨显像示右侧第5、6肋，左侧第11肋，骶椎，右侧髂骨代谢活跃灶，考虑骨转移；D.经尿道膀胱肿瘤电切术中见肿瘤呈“蘑菇状”，冠部呈淡红色，直径约0.5 cm；E.经尿道膀胱肿瘤电切术后病理示肾透明细胞癌转移至膀胱，肿瘤细胞胞浆透明，呈巢状排列(HE染色 ×200)；F.经尿道膀胱肿瘤电切术后病理免疫组化PAX-8阳性(×200)；G.经尿道膀胱肿瘤电切术后病理免疫组化CA Ⅸ阳性(×200)；H.左肾部分切除术后病理示左肾高级别透明细胞癌，肿瘤细胞胞浆嗜酸性，呈巢状排列(HE染色 ×200)

提示左肾高级别透明细胞癌(图2H)，伴神经内分泌分化；WHO/ISUP核分级为3级，可见脉管内癌栓；左肾淋巴结转移。术后第2日无尿，血肌酐增高至172 μmol/L，考虑急性肾小管坏死。5月23日血肌酐达到峰值647 μmol/L。予血液透析治疗2周，尿量逐渐恢复至正常，血肌酐逐渐下降，6月6日停血液透析，间断利尿，维持水电解质平衡。术后随访2个月(2016年7月25日)，复查血肌酐289 μmol/L。腹部彩超提示双肾区及膀胱未见肿瘤复发。

2 讨论

肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%[1，2]。有近1/4的RCC患者在确诊时就已合并肿瘤转移[3]。近30%的器官局限性RCC行肾原发灶手术治疗后会出现局部复发或远处转移[4]。肾细胞癌最常见的转移部位分别是肺(50%)、骨(49%)、淋巴结(6%～32%)、皮肤(11%)、肝(8%)、脑(3%)[5]。RCC发生膀胱转移极为罕见。Saitoh等[6]回顾性分析1451例RCC患者的尸检资料，发现膀胱转移23例(2%)。

RCC发生膀胱转移的机制尚有争议。可能的机制如下：①通过全身循环系统转移：肾癌膀胱转移合并其他部位转移支持此种机制，如本例合并肺转移和骨转移，可能为血行转移结果；②通过侵犯肾静脉或性腺静脉逆行转移[7]；③通过肾与膀胱间淋巴系统转移[8]；④通过泌尿系统尿流转移[9]等。

肾细胞癌膀胱转移患者平均年龄为60岁(19～81岁)，男女比例为2.6∶1[10]。典型临床表现为肉眼血尿，发生率约75%；其次还可表现为腹痛(16%)、发热(5%)；有13%无明显症状，仅影像学检查发现[10]。如肿瘤生长在膀胱颈，也可表现为排尿困难[11]。Matsumoto等[10]回顾性分析1955～2013年文献报道共65例资料，其中原发肾肿瘤中63例为单侧，2例为双侧；平均肿瘤直径7.6 cm(3.2～16 cm)；64%的患者诊断明确时既无淋巴结转移，也无远处转移；RCC原发病灶可与膀胱转移灶同时发现(15例，23%)或相继发现(50例，77%)；RCC术后诊断膀胱转移癌的平均时间为33个月(1～204个月)，其中3例为RCC术后10年；尿常规镜检红细胞可增多；膀胱B超可表现为强回声光团，且不随体位变化；泌尿系MRI(排泄期)可表现为膀胱壁软组织充盈缺损信号影；膀胱镜检查并活检是诊断肾细胞癌膀胱转移的金标准。成龙等[12]报道1例肾透明细胞癌膀胱转移，膀胱镜下肿瘤表现为凸入膀胱腔的无柄球形突起，基底宽，且无蒂。本例肿瘤呈“蘑菇状”，冠部呈淡红色，有蒂，基底不宽，约0.2 cm。肾透明细胞癌膀胱转移的典型病理表现为：圆形或多边形的透明细胞呈片状、巢状或腺泡状排列，癌细胞胞质丰富、透明。本例免疫组化结果PAX-8(+)，CA Ⅸ(+)、EMA(+)。PAX-8是肾细胞谱系转录因子，在98%的肾透明细胞癌中表达，对肾源性肿瘤的判断具有重要意义[13]。CA Ⅸ是一种肿瘤内源性低氧标志物，对肾肿瘤具有良好的特异性，且在肾透明细胞癌的阳性率明显高于其他类型肾肿瘤。原发的膀胱癌多为尿路上皮癌。Uroplakin-Ⅲ是尿路移行上皮细胞中非常保守的具有特异性的糖蛋白。在膀胱尿路上皮癌中Uroplakin-Ⅲ多为阳性，且Uroplakin-Ⅲ可作为明确肿瘤恶性程度的指标，本例Uroplakin-Ⅲ(-)。以上免疫组化染色有助于鉴别诊断肾透明细胞癌膀胱转移与膀胱原发癌。

转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma，mRCC)应采用综合治疗。mRCC尚无统一的标准治疗方案。虽然mRCC预后较差，但对合适的患者行转移灶切除术仍然具有重要意义。由于发病罕见，目前尚无手术治疗膀胱转移的标准术式。文献报道的手术方式包括经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)、膀胱部分切除术、膀胱全切术。对于表浅性肿瘤，大多数研究选择TURBT术。Matsuo等[14]回顾分析28例肾癌膀胱转移行手术治疗的资料，其中行经尿道膀胱肿瘤电切术20例，膀胱部分切除术6例，膀胱全切术1例，膀胱肿瘤电灼术1例。作者认为对于肾癌膀胱转移患者应积极手术切除。对于只有膀胱转移的患者，积极手术有良好的预后，其3年生存率达到80%。本例诊断为右侧肾癌、右肾切除术后、左侧孤立肾肾癌、肺转移、骨转移、膀胱转移。对于肾癌伴全身多发转移，外科手术只作为辅助性治疗手段。对肾原发病灶，采用右肾切除术、左肾部分切除术等减瘤手术。对于膀胱单发的转移灶，采用TURBT术。术后联合舒尼替尼靶向治疗，以提高mRCC患者的生存期。

研究认为[10，15]肾脏原发灶切除术到发现膀胱转移瘤的间隔时间越长，生存率越长。初次就诊时同时发现肾脏原发灶与膀胱转移灶的患者，较原发灶与转移灶相继发现的预后更差。Kavolius等[15]认为间隔期>12个月患者5年总生存率为53%，而≤12个月者只有33%。Matsumoto等[10]的研究也发现，14例发生孤立膀胱转移瘤患者，且间隔期>1年者只有1例患者死于RCC。本例为肾癌合并膀胱转移及肺、骨多发转移，间隔期约5年。对于肾癌膀胱转移，单独转移3年生存率为80%，伴其他部位转移生存率为20%[12]。此患者随访时间较短(仅2个月)，仍需长时间随访。

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(修回日期：2016-09-13)

(责任编辑：王惠群)

Renal Clear Cell Carcinoma with Bladder Metastasis: Case Report and Literature Review

LiuZhuo,TianYu,MaLulin,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

MaLulin,E-mail:malulin@medmail.com.cn

Renal cell carcinoma; Metastasis; Bladder metastasis

D

1009-6604(2017)01-0089-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.024

2016-08-25)

*通讯作者，E-mail：malulin@medmail.com.cn

①(山东省潍坊市益都中心医院泌尿外科，潍坊 262500)

②(北京大学第三医院病理科，北京 100083)

【Summary】 This study reported the clinical and pathological data of one case of renal clear cell carcinoma with bladder metastasis. The patient was a 71-year-old woman who suffered from right renal cell carcinoma associated with pulmonary metastasis. She underwent right nephrectomy on August 3, 2011. Targeted therapy was used as a postoperative adjuvant treatment. On April 28, 2016, it was found that the left solitary kidney suffered from renal cell carcinoma, and there were also bladder metastasis, lung and bone metastasis. Transurethral resection of bladder tumor was performed on May 10, 2016. The pathological result conformed to metastasis of clear cell renal cell carcinoma to the bladder. Laparoscopic partial nephrectomy of the left kidney was conducted on May 17, 2016. Postoperative pathological examination showed that the left kidney tumor was a high grade clear cell carcinoma, with metastasis of renal hilar lymph nodes. Acute tubular necrosis occurred 2 days after operation. Follow-up for 2 months showed serum creatinine was 289 μmol/L. There was no recurrence of tumor in kidney region and bladder.