水分离双钩套扎针辅助单孔腹腔镜腹股沟疝腹膜外结扎术*

李索林 费 川 张永婷 刘 琳 李 萌

(河北医科大学第二医院小儿外科，石家庄 050000)

·临床论著·

水分离双钩套扎针辅助单孔腹腔镜腹股沟疝腹膜外结扎术*

李索林**费 川 张永婷 刘 琳 李 萌

(河北医科大学第二医院小儿外科，石家庄 050000)

目的 探讨使用双钩套扎针腹膜外注水分离技术辅助单孔腹腔镜腹股沟疝内环结扎术的可行性与安全性。方法 2013年7月～2015年6月582例763侧小儿腹股沟疝经脐单孔腹腔镜监视下，将双钩套扎针钩挂结扎线经内环体表穿刺，一次穿刺腹壁保持进出线在同一路径，借助水分离技术环绕疝缺损腹膜外套扎内环。 结果 全部患儿均顺利完成单孔腹腔镜经皮穿刺腹膜外内环结扎术，其中401例行单侧内环结扎术，181例行双侧内环结扎术。48侧巨大疝钩挂同侧脐内侧韧带遮盖修补术，15例网膜粘连或滑动疝在脐旁置入另一操作钳辅助完成。单侧和双侧腹股沟疝手术时间分别为(10.6±2.2)min和(13.8±2.4)min。无切口感染、医源性隐睾或睾丸萎缩等并发症发生。574例随访6～30个月，平均9.6月，1例复发，2例鞘膜积液，3例线结肉芽肿形成。 结论 采用双钩套扎针注水分离技术辅助单孔腹腔镜腹膜外疝环结扎术是一种安全有效的简便方法，脐窝瘢痕隐蔽、美观，是治疗小儿腹股沟疝值得选择的技术。

腹股沟疝； 单孔； 腹腔镜； 双钩套扎针； 腹膜外结扎

小儿腹股沟疝修补术的经典操作技术是经腹股沟切口单纯结扎内环，需要直接剥离输精管和精索血管，有可能损伤导致医源性隐睾、睾丸萎缩甚至不育。随着微创外科技术的开展，许多医院已常规开展腹腔镜手术修补腹股沟疝。经过20余年各种小儿腹股沟疝微创术式的发展，趋势是使用体外结扎技术并减少操作器械的使用[1]。腹腔镜经皮腹膜外关闭术(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure, LPEC)是一种发展成熟的技术，在内环水平环绕疝缺损进行体外结扎而不损伤邻近的输精管和性腺血管[2]。近几年，单孔腹腔镜技术完成小儿腹股沟疝修补术取得良好效果，但在这些单孔腹腔镜技术中，使用不同的疝装置在疝缺损处经皮2次穿刺导入和牵出结扎线，体外打结只能将结扎线结埋于皮下，不可避免地结扎腹前壁神经肌肉组织引起不适甚至复发[3～6]。我们在使用自制硬膜外穿刺针进行单孔腹腔镜疝修补术的基础上[7]，为保持这一技术的优势并克服其局限性，我们设计一种可注水分离双钩套扎针(国家实用新型专利，ZL 2013 2 0013865.2)，仅在经脐单孔腹腔镜监视下即可辅助完成体外结扎关闭疝环。2013年7月～2015年6月我们对582例腹股沟疝患儿采用双钩套扎针腹膜外水分离技术，在单孔腹腔镜监视下施行经皮腹壁穿刺完成腹膜外内环结扎术，取得良好效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组582例，男524例，女58例。年龄2个月～12岁，中位数3.2岁。病程2个月～5年，中位数9个月。531例婴幼儿期发现腹股沟可复性肿物确诊，哭闹或跑动后出现，平卧休息后自行消失或可手法还纳。术前诊断单侧腹股沟疝513例，双侧69例，其中48例进入阴囊诊断巨大疝。本研究经医院伦理委员会批准(批文号：20101008)，并征得患儿父母同意后择期手术。

病例选择标准：无合并严重心肺疾患的可复性腹股沟疝，排除嵌顿疝或因伴随其他疾病需要同时进行联合手术者。

1.2 方法

1.2.1 注水分离双钩套扎针制作 穿刺部分为双套管针，长15 cm，外鞘套管直径1.5 mm，尖端钝圆类似硬膜外穿刺勺状针，便于钝性分离腹膜与精索和输精管，内置中空针芯可推出，前端针尖侧设计2个凹槽，前方沟槽开口向前用于钩挂结扎线送入腹腔留置腹内，间隔5 mm后方的沟槽开口向后便于钩挂腹内预留结扎线。后端手持部分鞘内装有弹簧，方便术者推出针芯前端钩挂结扎线后自动弹回嵌入挂牢。尾端呈蝶形中空可连接注射器注水(图1)。使用前将前端1/3向斜面弯成弧形，利于沿内环腹膜外潜行，后端连接装有5～8 ml等渗盐水的注射器用于注水分离。

1.2.2 手术方法 选择置喉管静脉复合全身麻醉或基础联合骶管阻滞麻醉。取头低足高位，术者站于右侧，扶镜者站于头侧。脐部开放式穿刺置入5.5 mm trocar，建立CO2气腹，腹腔内压力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入5 mm 30°腹腔镜检查双侧内环有无缺损。腹腔镜监视下，先用刀尖在疝内环对应的下腹横纹位置刺破皮肤做标记，取1根1-0或2-0丝线，一端钩挂在双钩套扎针伸出针芯前端的沟槽上回缩卡住，钩挂的结扎线与套扎针在外并行，后端连接注射器，在体表标记点，穿刺带线套扎针穿过腹壁肌层达疝环前壁腹膜外间隙(图2)，先沿疝环内侧腹膜外间隙潜行直到套扎针尖端到达输精管与后腹膜之间。然后注入2～5 ml等渗盐水溶液予以腹膜外水分离，使后腹膜漂起远离输精管，随后套扎针紧贴后腹膜向前推进越过输精管，在输精管与精索血管之间的后腹膜穿透进入腹腔5～8 cm(图3)，稍回退套扎针使之与外挂结扎线分离呈环状，用腹腔镜挑拨结扎线、推出针芯使钩挂结扎线与之分离，将结扎线一端预置在腹内(图4)，而结扎线的另一端线尾仍留在体外。将套扎针缓慢退至内环前壁腹膜外，随即再将套扎针沿内环口外侧腹膜外间隙潜行至精索血管与后腹膜之间，继续注水分离后腹膜与精索血管越过，在原后腹膜穿刺点再次进入腹腔(图5)，推出双钩针芯，用后端沟槽挂住腹内预置线端回缩卡牢，将腹内预置结扎线带出体外结扎关闭内环(图6)，线结埋置于腹壁肌层下、内环口前壁腹膜外。若对侧存在隐性疝或鞘状突未闭同时予以套扎。若腹股沟区缺损薄弱、疝环较大超过1.5 cm，仍从腹壁原穿刺点穿刺带线双钩套扎针，将同侧脐内侧襞钩挂至内环外侧遮盖加强修补(图7)。若较大患儿大网膜粘连于疝囊内或滑动疝，需要在脐旁直接放置辅助操作钳予以牵拉分离完成疝环套扎。腹横纹套扎针穿刺孔无须缝合，仅需缝合脐环筋膜切口，皮缘组织胶水粘合即可。

2 结果

582例小儿腹股沟疝除69例双侧疝外，在513例单侧疝术中又发现对侧72例隐性疝和40例鞘状突未闭，同时完成内环结扎术，即401例行单侧内环结扎术、181例行双侧内环结扎术，共763侧内环在腹腔镜监视下成功完成修补术。48侧巨大疝在无辅助操作器械下附加同侧脐内侧皱襞遮盖完成加强修补术，15例网膜粘连或滑动疝在脐旁置入另一操

图1 双钩套扎针 A.全面观；B.内置针芯前端双钩设计；C.前沟槽钩挂进线； D.后沟槽钩挂出线；E.尾端推柄中空可连接注射器 图2 双钩套扎针挂线、腹壁穿刺 A.穿刺前端弯成弧形钩挂结扎线；B.连接注射器注水检查；C.下腹横纹内环体表穿刺进针 图3 套扎针带线绕疝环内侧进入腹腔 A.注水分离使后腹膜漂起远离输精管；B.在输精管与精索间后腹膜穿刺入腹 图4 腹腔镜挑拨结扎线暂留置腹内 A.稍后退套扎针使外挂结扎线呈环状；B.腹腔镜伸入线环挑拨与套扎针脱离 图5 套扎针再绕疝环外侧进入腹腔 A.注水分离使后腹膜漂起远离精索血管；B.越过精索血管后经原穿刺点再次入腹 图6 套扎针钩挂预置线带出腹外 A.用套扎针内芯后钩挂住预置线卡牢；B.预置线虽套扎针后退带出套扎疝环 图7 钩挂同侧脐内侧襞加强修补 A.套扎针带线钩挂同侧脐内侧襞；B.体外牵拉结扎线将脐内侧襞遮盖疝环加强修补

作钳辅助完成(包括1例右侧巨大滑疝加强脐内侧皱襞修补术)。单侧和双侧腹股沟疝手时间分别为(10.6±2.2)min和(13.8±2.4)min。无术中并发症发生，所有患儿均在术后24 h内出院。574例随访6～30个月(>12个月457例)，平均18.2月，未发生切口感染、医源性隐睾或睾丸萎缩等并发症，1例术后3个月疝复发，2例术后1个月内形成鞘膜积液，同法再手术治愈，3例线结肉芽肿形成，清除结扎线后无复发，所有患儿父母对手术效果很满意。

3 讨论

腹腔镜疝修补术作为一种微创技术因明显的优势而得到广泛发展，包括可评估对侧隐匿疝、不用解剖精索血管和输精管。2010年Shalaby等[8]报道腹腔镜经皮体外结扎与体内缝合相比，能显著缩短手术时间，并有较低的复发率及明显的美容效果。经皮体外结扎技术作为一种简化的方法，1995年由Takehara等[2]首次实施并在2006年发表。为减少传统腹腔镜手术的多个皮肤切口，提高美容效果，单孔腹腔镜技术被广泛应用，采用各种疝缝合装置的疝结扎技术也在过去10年如雨后春笋般出现[3～6]。由于缺乏辅助操作器械的帮助，使疝囊解剖分离受限，为避免输精管和精索血管损伤，会在其上越过腹膜遗留空隙，套扎内环不完全可能导致疝复发或形成鞘膜积液；此外，经皮2次腹膜外穿刺置线和钩线体外结扎可能包括一些神经和肌肉在内的腹壁组织被结扎在线结内，引起术后腹壁牵扯疼痛不适，甚至可能造成疝环割断、线结松动导致复发。为此，我们曾设计改进的硬膜外针辅助完成单孔腹腔镜腹股沟疝内环结扎术[8]，不用抓钳辅助仅1次穿刺腹壁即可完成沿内环口导入和牵出结扎线， 不结扎腹壁组织而克服上述缺陷。然而，使用硬膜外导管绑线进入腹腔去圈套预置结扎线需要一定技巧且耗时,难以顺利完成。为充分发挥硬膜外针注水分离优势，摒弃套线困难的劣势，我们自行设计双钩套扎针，穿刺头端类似硬膜外针的钝性勺状面，便于紧贴腹膜剥离输精管和精索血管，如疝环较大、腹膜松弛时，注水可使后腹膜漂起并与精索结构和危险三角区的髂血管远离，在钝性分离时更不易造成副损伤；针芯背侧设计前浅后深的沟槽，前面的沟槽开口向前，挂线推出时便于腹腔镜挑拨留置线环于腹腔内，后面的沟槽开口向后，不必其他器械辅助操作而在推出针芯时更利于牢固钩挂预置腹内的结扎线。双钩套扎针沟槽设计在针芯，钩线后退回针鞘内，可克服沟槽在外鞘上进出针穿刺过程中钩挂其他组织妨碍操作的缺陷[9]，而且只需要从前腹壁穿刺一次即可完成内环套扎，创伤更小，操作更简捷，相比硬膜外针穿刺送线和套线更节省时间。

作为一种改进的单孔LPEC，腹膜外水分离是主要的步骤，可以完整结扎疝缺损，不遗留任何腹膜间隙[10，11]。2007年Chan等[12]报道三孔腹腔内水分离缝合技术，将复发率从4.88%下降至0.4%。水分离的方法也应用于单孔手术中[13]。我们在手术中将2～5 ml等渗盐水溶液经套扎针注入腹膜外间隙，输精管和血管能够容易地与腹膜分开，因此，可完整圈套疝缺损而不留任何间隙。对于较大疝内环腹膜过度松弛者，边注水使松弛腹膜飘起，边紧贴腹膜后剥离推进，不用辅助钳即可完成宽大松弛内环腹膜的完全套扎。为避免内环缺损较大、术后易复发，对48例巨大疝完成宽大内环结扎后仍用双钩套扎针带线经原腹壁穿刺点进针入腹，钩挂同侧脐内侧皱襞向外遮盖内环加强修补术，并不增加手术难度和附加戳孔[14]。本组1例术后复发，用同样的手术方法再手术，在内环处没有发现结扎线，推测复发原因可能是打结滑脱而非技术本身。本组2例形成鞘膜积液，再手术发现结扎线环过松未能完全闭合内环，系体外结扎时牵拉不够或腹壁过厚不易将线结扎紧所致。出现线结肉芽肿分析可能原因为操作时手套未清洗滑石粉污染结扎线或个体组织差异排异反应所致，术后1个月拆除结扎线自愈，未发生疝复发。

若没有辅助抓钳，单孔LPEC在小儿腹股沟疝网膜疝入粘连或嵌顿予以复位以及回盲部或女孩附件滑动疝修补中被证实较困难，这可能需要额外的操作孔予以辅助[15]。本组11侧较大网膜疝入粘连和4例滑动疝需要经脐在腹腔镜旁插入一个额外的抓钳辅助牵拉复位顺利完成手术。抓钳和腹腔镜可经脐部同一切口置入腹腔，术后瘢痕脐窝隐蔽，可提供更好的美容效果，达到微创手术的目的。

由于我们设计使用双钩套扎针的单孔腹腔镜体外结扎疝缺损，消除腹内缝合结扎的许多费时和繁琐的过程，如体内调节持针荷包缝合、打结等复杂的腹腔镜操作。腹膜外间隙为无血管的脂肪组织和疏松的网状组织，可以很容易实施该项技术，用双钩套扎针只需要几分钟即可创建一个腹膜外操作通道。仅腹腔镜监视下，一个初级医生可以轻松完成手术，不需要提前进行过多的腹腔镜操作训练，该过程包括视觉和触觉的生物反馈，犹如放射介入学引导技术一样可提供相同的信息。仅有一个脐部隐蔽的小切口和一个穿刺点，单孔LPEC的美容效果是显著的。术后随访所有家长对手术效果均很满意。

总之，双钩套扎针水分离技术辅助单孔LPEC作为一种方便的技术已被证明是治疗小儿腹股沟疝安全有效的方法。通过腹膜前水分离，在腹膜外结扎关闭疝缺损而不遗留任何腹膜间隙，并进一步降低复发率。这种手术方法简便，无可见瘢痕，美容效果好，是治疗小儿腹股沟疝一个值得选择的术式。

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8 Shalaby R, Ismail M, Dorgham A, et al. Laparoscopic hernia repair in infancy and childhood: evaluation of 2 different techniques. J Pediatr Surg,2010,45(11):2210-2216.

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(修回日期：2016-11-06)

(责任编辑：李贺琼)

Single-port Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure of Inguinal Hernia by Using an Inner Two-hooked Cannula with Hydrodissection

LiSuolin,FeiChuan,ZhangYongting,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,SecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shiajiazhuang050000,China

LiSuolin,E-mail:lisuolin@263.net

Objective To explore the feasibility and safety of single-port laparoscopic hernia ring ligation by using an inner two-hooked cannula with extraperitoneal hydrodissection. Methods A total of 582 children with 763 inguinal hernias were treated with single-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure (SPLPEC). Under laparoscopic visualization through a single umbilical port, an inner two-hooked cannula with a nonabsorbable suture was inserted at the corresponding point of the internal ring, which was readily kept in an identical subcutaneous path. The orifice of the hernia defect was lassoed extraperitoneally by the suture that was introduced into the abdomen on one side and withdrawn on the opposite side by using the cannula around the internal ring with the hydrodissection technique. Results All the hernia repairs were successfully performed by SPLPEC, including 401 cases of unilateral inguinal hernia repairs and 181 cases of bilateral inguinal hernia repairs. Of them, additional medial umbilical flap reinforcement was required in 48 huge hernias and an assisted grasping instrument was needed in 15 cases due to omental adhesion or sliding hernia. The operating time for unilateral and bilateral inguinal hernia repairs was (10.6±2.2) min and (13.8±2.4) min, respectively. There were no intra-operative complications, such as wound infection, iatrogenic cryptorchidism or testicular atrophy. Postoperative follow-up for 6-30 months (mean, 9.6 months) in 574 children found 1 case of recurrence, 2 cases of hydroceles and 3 cases of suture granuloma formations. Conclusions SPLPEC by using an inner two-hooked cannula with preperitoneal hydrodissection has proved to be a safe and effective technique in the treatment of inguinal hernia in children. It has advantages of invisible scars and good cosmetic results, being worthy for pediatric inguinal hernia.

Inguinal hernia; Single-port; Laparoscopy; Two-hooked cannula; Extraperitoneal ligation

国家卫生与计划生育委员会公益性行业科研专项(项目编号：201402007)

A

1009-6604(2017)01-0042-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.012

2016-10-13)

**通讯作者，E-mail:lisuolin@263.net