开颅夹闭术和血管内栓塞术治疗前交通动脉瘤的疗效分析

江辉，杨佳宁，曾群

（湖南省湘潭市中心医院神经外科，湖南湘潭411100）

开颅夹闭术和血管内栓塞术治疗前交通动脉瘤的疗效分析

江辉，杨佳宁，曾群

（湖南省湘潭市中心医院神经外科，湖南湘潭411100）

目的分析开颅夹闭术和血管内栓塞术两种方法治疗前交通动脉瘤的疗效。方法回顾性研究湖南省湘潭市中心医院2010年1月-2014年11月按照个体化治疗原则，行开颅夹闭术治疗的50例和血管内栓塞术治疗的46例前交通动脉瘤患者的临床资料，对两组患者主要并发症、术后死亡率、恢复优良率、复发率、住院费用及住院时间进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果两组患者术中动脉瘤破裂出血、电解质紊乱、脑血管痉挛、脑积水等并发症、术后死亡率、恢复优良率、复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。介入组患者住院费用、住院天数与开颅组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论开颅夹闭术和血管内栓塞术均为治疗前交通动脉瘤的有效治疗手段，按照个体化治疗原则，选择其中一种方法治疗前交通动脉瘤，疗效无明显优劣之分。

前交通；动脉瘤；开颅夹闭术；血管内栓塞术；疗效

颅内动脉瘤是脑动脉局部变薄、扩张，从而形成的瘤样突起，是一类危害性极大的疾病[1]。颅内动脉瘤首次破裂出血死亡率可达40％，再次破裂出血死亡率＞60％，是威胁人类生命的3大脑血管意外之一。前交通动脉复合体解剖结构复杂，该区域的动脉瘤术后并发症较多，致死致残率较高，是最难处理的颅内动脉瘤之一[2-3]。本文回顾性研究湖南省湘潭市中心医院神经外科开颅夹闭术和血管内栓塞术治疗的前交通动脉瘤患者的一般临床资料、主要并发症、术后恢复情况、住院时间及住院费用，比较两种治疗方法的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2010年1月-2014年11月本院收治96例经头部计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）和/或脑血管数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）确诊的,并行开颅夹闭或血管内栓塞治疗的前交通动脉瘤患者。患者入院后组织科内会诊讨论，根据患者病情制定个体化治疗方案，如患者既适合血管内栓塞术又适合开颅夹闭术，则向患者家属说明两种方法的手术方法和风险，由患者家属选择采用何种治疗手段，如患者不适合血管内栓塞术，主要包括脑内血肿量＞30 ml、脑中线移位＞5 mm、载瘤血管异常迂曲等，则行开颅夹闭术，如患者不适合开颅手术则行血管内栓塞术。结果其中50例患者行开颅动脉瘤夹闭术（开颅组），46例行血管内栓塞术治疗动脉瘤（介入组）。

1.2 实验方法

1.2.1 手术方法①开颅组：患者麻醉后仰卧位，头架固定，取翼点入路依次开颅，高倍显微镜下细心分离，依次解剖侧裂池及鞍区周围的脑池，缓慢释放脑脊液，使脑组织充分松弛。动脉瘤指向后方、上方者切除部分直回，仔细分离暴露载瘤动脉近、远端，再分离瘤颈附近的蛛网膜，注意保护前交通复合体附近的各穿支血管，分离清楚后再选取合适的动脉瘤夹，使前交通动脉瘤完全夹闭。最后用罂粟碱加生理盐水浸泡载瘤动脉。②介入组：患者麻醉后取仰卧位，右股动脉穿刺置入导管鞘，通过全脑血管DSA观察动脉瘤的形态及瘤颈开口的大小及位置，借助微导丝的辅助将微导管送至动脉瘤腔内并锁定，将弹簧圈通过微导管逐个缓慢释放至动脉瘤腔内，最后达致密填塞。另有3例宽颈动脉瘤患者使用血管内支架辅助弹簧圈进行栓塞。

1.2.2 疗效评估比较两组患者术中动脉瘤破裂出血、电解质紊乱、脑血管痉挛、颅内感染、脑积水及术后死亡率；术后3个月对患者进行格拉斯哥预后评分，4和5分为优良[2]，比较两组患者恢复优良率；出院前所有患者复查CTA，术后每半年左右复查头部CTA或脑血管DSA，进行随访。所有患者术后随访1～3年，对两组患者术后复发率进行统计学分析。并对两组患者住院费用及住院天数进行比较。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以率表示，用χ2检验，用独立样本的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

开颅组男性22例，女性28例；年龄＜50岁患者30例，50～70岁患者20例；动脉瘤＜0.5cm 10例，0.5～1.5 cm 37例，＞1.5cm 3例；Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级45例，Ⅳ级5例。介入组男性21例，女性25例；年龄＜50岁患者24例，50～70岁患者22例；动脉瘤＜0.5 cm 9例，0.5～1.5 cm 35例，＞1.5 cm 2例；Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级40例，Ⅳ级6例。两组患者性别、年龄、动脉瘤大小、Hunt-Hess分级比较，经χ2检验，差异无统计学意义。

2.2 主要并发症

两组患者术中动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、电解质紊乱、脑积水等主要并发症的发生率比较，经χ2检验（如理论频数为1～5，则采用校正χ2检验），差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 两组死亡率、恢复优良率及复发率比较

两组患者术后死亡率、恢复优良率及复发率比较，经χ2检验（如理论频数为1～5，则采用校正χ2检验），差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.4 两组住院费用和住院天数比较

介入组住院费用、住院天数与开颅组比较，经独立样本t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者主要并发症的发生率比较例（％）

表2 两组患者术后死亡率、恢复优良率及复发率的比较例（％）

表3 两组住院费用和住院天数比较（x±s）

3 讨论

前交通动脉是两侧大脑半球间血流平衡及代偿的重要通道，前交通动脉是脑动脉瘤的好发部位之一，发病率占所有脑动脉瘤的30％～35％。该区域解剖结构复杂，动脉瘤与周围穿支血管、下丘脑、视交叉等重要结构关系密切，前交通动脉复合体区血管的变异多见，这些特点使前交通动脉瘤开颅夹闭手术是前循环动脉瘤中最难的。前交通动脉瘤与颅内其它部位动脉瘤相比，距离较远、血管更加迂曲、管径狭窄，微导管到位相对困难，血管内栓塞术难度亦很高[2-5]。该类患者入院后，医院按照个体化治疗原则，破裂出血后3 d内早期进行手术治疗，根据患者病情选择开颅夹闭术或血管内栓塞术，从术后结果来看，两种治疗方法的主要并发症、死亡率、恢复优良率及复发率比较，差异无统计学意义。

迄今为止，动脉瘤破裂出血仍是动脉瘤开颅夹闭术最棘手的难点之一，动脉瘤破裂出血可导致休克、大面积缺血性脑梗死等后果。开颅组患者术前仔细阅读头部CTA或脑血管DSA片，分清楚哪一侧大脑前动脉为优势供血，然后从优势供血一侧开颅，暂时性阻断优势供血侧大脑前动脉A1近段，分离时即使发生破裂，其出血量也不会很多。动脉瘤破裂出血后，手术第一助手使用吸引器对准破裂口吸干净出血，主刀医师保持镇定，尽快分离出动脉瘤颈，选取合适动脉瘤夹将其夹闭[2，6-7]。本组有4例患者术中动脉瘤破裂，但经以上积极处理后出血均有效控制。介入栓塞过程中动脉瘤再次破裂出血亦是最严重的并发症，出血量多时易造成脑神经损伤，甚至需急诊中转行开颅手术清除血肿[5，8-9]。因此手术前医师根据头部CTA或DSA仔细分析动脉瘤的形态、其与载瘤动脉的关系，判断可能出血部位，在操作中尽量动作轻柔，根据动脉瘤的实际大小形态选择合适的弹簧圈。术中如发现造影剂外泄至瘤腔外则提示动脉瘤再次破裂，此时手术者应保持镇定，继续填塞弹簧圈致密栓塞动脉瘤，同时给予鱼精蛋白中和肝素。本组有3例患者介入术中动脉瘤破裂出血，经积极处理后出血量较少，未造成严重的不良后果。

脑血管痉挛是动脉瘤破裂出血后常见并发症[1-2]，为防治脑血管痉挛，采取的措施包括早期、全程、足量静脉泵推尼莫地平、早期开颅夹闭术或血管内栓塞术，术后3“H”治疗、静脉滴注法舒地尔等扩脑血管药物，反复腰穿或腰大池置管放出血性脑脊液。开颅夹闭术时将颅内血肿清除，打开蛛网膜放出蛛网膜下腔出血，罂粟碱浸泡血管。介入组患者术中如出现血管痉挛可经过导管缓慢推注尼莫地平或罂粟碱。本研究中开颅组患者术后脑血管痉挛发生率为28.0％，介入组为23.9％，差异无统计学意义。

前交通动脉瘤邻近下丘脑，出血、手术操作刺激或下丘脑穿支动脉的损伤可导致下丘脑功能障碍，患者易出现电解质紊乱[2，4]。常见的电解质紊乱有低钠、高钠、低钾、高钾。对于低钠患者，根据临床表现及实验室检查结果分清是脑性盐耗综合征还是抗利尿激素异常分泌综合征，然后再做相应的处理。低钾患者，可予以静脉及口服补钾。高钠患者可予以胃管注入温开水，高钾患者予以胰岛素加葡萄糖静脉滴注降低血钾，静脉注射葡萄糖酸钙对抗钾离子的心脏毒性。1例顽固性高钠患者及1例高钾患者行血滤治疗。开颅组电解质紊乱发生率为62.0％，介入组为54.0％，经积极处理后两组患者电解质紊乱均得到有效纠正。

前交通动脉瘤破裂患者可因蛛网膜下腔出血或脑室内出血导致后期出现脑积水。对脑室内有较多积血患者开颅组术中行终板池造瘘或侧脑室穿刺外引流术，介入组栓塞后行侧脑室穿刺外引流术。对于蛛网膜下腔出血较少患者，可在术后行腰穿放出血性脑脊液，如蛛网膜下腔出血较严重，可行腰大池置管引流。脑积水一般在动脉瘤破裂出血后1～3个月出现，所以动脉瘤术后的患者术后均需动态复查头部CT，尤其是术后有脑室系统扩张的患者更要密切观察。本研究行栓塞术的患者有2例术后发生脑积水，做开颅夹闭术的患者有1例术后发生脑积水，3例患者均通过脑脊液脑室腹腔分流术得到有效治疗。

早期积极手术治疗，将动脉瘤完全夹闭或致密栓塞后可防止动脉瘤再次破裂出血，同时可通过术中使用罂粟碱、术后3“H”治疗等方法降低脑血管痉挛的发生率，减轻脑血管痉挛发生的严重程度，从而使动脉瘤的死亡率大大降低，并有效改善患者预后[4-5，10]。本研究中，开颅组和夹闭组各有2例患者术后死亡，均为术前Hunt-HessⅣ级患者，死亡原因为脑血管痉挛后严重的脑梗死。开颅组和介入组患者术后恢复优良率分别为62.0％和65.2％，差异无统计学意义。

既往文献报道，介入术有较高的复发率，复发率可高达20.9％～33.6％[11]，复发原因主要是部分患者由于各种原因术中无法对动脉瘤达到致密填塞，血流对弹簧圈和动脉瘤壁的反复冲击，导致动脉瘤复发；部分宽颈动脉瘤患者，如只使用弹簧圈，即使达到致密填塞术后也易复发。但随着介入技术及介入新材料的不断进步，如支架辅助技术治疗宽颈动脉瘤，介入治疗动脉瘤的复发率已越来越低[3，5]。介入组有3例患者在随访期间复发，复发率为6.5％，开颅组有1例患者在随访期间复发，复发率为2.0％，两组患者复发率比较，差异无统计学意义。

介入手术对患者创伤很小，无需切开头皮、颞肌、硬脑膜和铣开颅骨，故患者术后恢复较快，住院时间短于开颅组。部分全身状况差的患者，介入手术是其首选。但因介入材料价格较贵，故介入组患者住院费用高于开颅组。

综上所述，开颅夹闭术和血管内栓塞术均为治疗前交通动脉瘤的有效治疗手段，按照个体化治疗原则，选择其中一种方法治疗前交通动脉瘤，疗效无明显优劣之分。

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（童颖丹 编辑）

Comparative study of neurosurgical clipping and endovascular embolization for anterior communicating aneurysms

Hui Jiang,Jia-ning Yang,Qun Zeng
(Department of Neurosurgery,Xiangtan Central Hospital,Xiangtan,Hunan 411100,China)

ObjectivesTo compare the curative effect between neurosurgical clipping and endovascular embolization in treating patients with anterior communicating aneurysm.MethodsA retrospective analysis of 96 cases with anterior communicating aneurysm between January 2010 and November 2014 was made.Fifty cases had neurosurgical clipping and forty-six cases

endovascular embolization in Xiangtan Central Hospital according to the strategy of individualized therapy.Main complications(including rupture,cerebral vascular spasm,electrolyte disturbances,intracranial infection and hydrocephalus),mortality,good-prognosis rate,recurrence rate,hospital stay time and hospitalization expense were compared between the two groups.ResultsThe rate of the main complications(including rupture,cerebral vascular spasm,electrolyte disturbances and hydrocephalus),mortality,good-prognosis rate or recurrence rate had no significant difference between the two groups(P＞0.05).There were significant differences in hospitalization expense and duration of hospital stay between the two groups(P＜0.05).ConclusionsBoth neurosurgical clipping and endovascular embolization are effective for anterior communicating aneurysm.Surgical treatment strategy should be individualized.

anterior communicating;aneurysm;neurosurgical clipping;endovascular embolization;curative effect

R743.9

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.027

1005-8982（2017）01-0129-04

2016-01-06