冻融胚胎与新鲜胚胎移植的新生儿结局比较

周晶，李博，陈书强，黄剑磊，李丽，刘闯，何玉萍，王晓红

(第四军医大学唐都医院生殖医学中心，西安 710038)

·临床研究·

冻融胚胎与新鲜胚胎移植的新生儿结局比较

周晶，李博，陈书强，黄剑磊，李丽，刘闯，何玉萍，王晓红*

(第四军医大学唐都医院生殖医学中心，西安 710038)

目的 探讨冻融胚胎移植(FET)与新鲜胚胎移植的新生儿出生结局。 方法 收集2009年1月至2013年12月在我中心行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后单胎活产的3 961例患者的临床资料，根据移植胚胎的不同分为鲜胚移植组(2 632例)和FET组(1 329例)；随机选取同期在我院自然妊娠分娩单胎活产的1 500例产妇作为对照组。比较FET组和鲜胚移植组的助孕资料，以及3组新生儿的分娩孕周、出生体重、早产率、低出生体重比例、极低出生体重比例及巨大儿比例等。 结果 FET组患者的平均年龄[(29.76±4.11)岁]显著低于鲜胚移植组[(30.60±4.22)岁](P<0.05)。FET组和鲜胚移植组的新生儿出生体重[分别为(3 329.52±553.95)g和(3 247.89±508.00)g]均显著小于自然分娩组[(3 388.89±461.00)g]，但FET组的新生儿出生体重显著高于鲜胚移植组(P均<0.05)。FET组的早产率(8.50%)、低出生体重儿发生率(5.79%)显著低于鲜胚移植组(分别为10.22%、7.33%)，而巨大儿出生率(11.44%)显著高于鲜胚移植组(6.50%)和自然分娩组(5.33%)(P均<0.05)。FET组的早产发生率显著高于自然分娩组(3.60%)(P<0.05)。校正年龄因素后，上述差异依然存在。 结论 FET助孕后的新生儿结局有优于鲜胚移植周期的趋势，但仍劣于自然妊娠；FET周期巨大儿出生率的增加值得临床关注。

冻融胚胎移植； 新鲜胚胎移植； 新生儿结局

(JReprodMed2017，26(1)：9-13)

自1983年冻融胚胎移植技术(FET)在澳大利亚首次获得成功后，FET已经成为辅助生殖技术(ART)中重要的组成部分。FET在减少卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生、增加胚胎利用率等方面具有明显的优势。随着FET应用的普及，胚胎冻融技术对新生儿的影响也逐渐受到人们的重视。本研究通过比较FET、新鲜胚胎移植以及自然妊娠单胎活产的新生儿结局，分析FET对新生儿结局的影响。

资料与方法

一、研究对象

收集2009年1月至2013年12月在我院生殖医学中心行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后单胎活产的3 961例患者的临床资料。其中，新鲜胚胎移植单胎活产2 632例(鲜胚移植组)；FET单胎活产1 329例(FET组)。

纳入标准：因输卵管、盆腔因素或男方因素不育，经超促排卵后行IVF/卵胞浆内单精子注射(ICSI)获得单胎妊娠、活产的患者。排除标准：行胚胎植入前遗传学诊断和筛查(PGD/PGS)、接受赠卵、多胎妊娠、死产、病例资料不全的患者。

随机选取同期在我院产科自然妊娠单胎活产的1 500例产妇作为对照组，记录相关数据。

二、研究方法

1. 助孕治疗：对有IVF/ICSI指征的患者，完善相关助孕前检查，包括卵巢功能评估、宫腔及宫颈检查、阴道分泌物检查、血液常规、肝肾功能检查等。根据患者情况选择相应的超促排卵方案，B超下监测卵泡发育情况，当优势卵泡直径≥18 mm，或至少有3枚卵泡直径≥17 mm、E2<10 980 pmol/L时，给予人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠医药)10 000 U肌肉注射；E2≥10 980～18 300 pmol/L时，给予艾泽(默克雪兰诺，意大利)250 μg肌肉注射；E2≥18 300 pmol/L，给予HCG 5 000 U肌肉注射。注射HCG 34～36 h后在B超引导下经阴道穿刺取卵，尽可能将所有卵泡吸净，行常规IVF/ICSI体外授精，授精后第1日观察原核(PN)形成情况，第3日观察胚胎发育情况并在超声引导下行ET。

胚胎根据细胞大小、形态、胞质是否均匀、是否有脱颗粒、细胞碎片比例进行分级，未被移植的可利用胚胎经患者夫妇双方知情同意后当日行玻璃化冷冻。若取卵周期有OHSS发生风险、孕酮水平提前升高、输卵管积水及其他原因(如宫腔积液等)不能当月移植的患者，冻存胚胎，择期行FET。行FET前需根据患者排卵情况选择内膜准备方案。排卵正常者一般选择自然周期移植，排卵异常者则采用激素替代周期或使用小剂量促性腺激素进行内膜准备。冷冻胚胎于移植前1 d下午解冻，在囊胚培养液中过夜，至第2天上午在B超引导下行ET。

所有患者移植后第14天检查血清β-HCG，第35日B超检查确认是否有孕囊和胎心搏动，有单孕囊及胎心搏动者视为临床单胎妊娠。

2. 观察指标：收集所有患者的病例资料及一般信息，详细记录分娩孕周、分娩方式及过程、新生儿性别、出生体重等。

3. 新生儿结局判断标准：胎龄<37周的新生儿为早产儿；出生体重<2 500 g的新生儿为低出生体重儿；出生体重<1 500 g的新生儿为极低出生体重儿；出生体重>4 000 g的新生儿为巨大儿。

三、统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；排除混杂因素影响采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、FET组与鲜胚移植组的助孕资料比较

FET组患者的平均年龄显著低于鲜胚移植组(P<0.05)；两组患者的助孕方式、主要不育因素等比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、FET组、鲜胚移植组和自然妊娠组新生儿结局比较

FET组和鲜胚移植组患者的平均年龄[分别为(29.76±4.11)岁和(30.60±4.22)岁]显著大于自然分娩组[(28.05±4.04)岁](P<0.05)。

FET组和鲜胚移植组的新生儿平均出生体重均显著小于自然分娩组，但FET组的新生儿平均出生体重显著高于鲜胚移植组(P均<0.05)；FET组的早产、低出生体重发生率显著低于鲜胚移植组，巨大儿出生率显著高于鲜胚移植组和自然分娩组(P均<0.05)；FET组的早产发生率显著高于自然分娩组(P<0.05)；FET组和自然分娩组的低出生体重发生率无显著性差异(P>0.05)；3组间新生儿性别比、分娩方式、极低出生体重儿发生率比较均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

组 别例数平均年龄(岁)助孕方式主要不育因素IVFICSI盆腔及输卵管因素男方因素FET组13292976±411∗960(7223)369(2777)844(6351)344(2588)鲜胚移植组26323060±4221890(7181)742(2819)1716(6520)617(2344)

注：与鲜胚移植组比较，*P<0.05

组 别例数出生体重(g)孕龄(W)新生儿性别男女剖宫产FET组1329332952±55395∗3864±183693(5214)636(4786)917(6900)鲜胚移植组2632324789±50800∗3865±1621377(5232)1255(4768)1832(6960)自然分娩组1500338889±46100∗3965±132∗768(5120)732(4880)1014(6760)组 别例数早产低出生体重极低出生体重巨大儿FET组1329113(850)∗77(579)16(120)152(1144)∗鲜胚移植组2632269(1022)∗193(733)∗29(110)171(650)自然分娩组150054(360)∗66(440)11(073)80(533)

注：与其他两组比较，*P<0.05

三、校正年龄因素后，FET组巨大儿、早产及低体重儿的出生情况

运用Logistic回归的统计学方法，排除年龄的差异后，与鲜胚移植组比较，FET组新生儿巨大儿出生率显著增加[校正后优势比(aOR)=1.9，95%CI：1.5-2.3，P<0.001)；FET组新生儿早产发生率(aOR=0.8，95%CI：0.6-0.9，P=0.02)、低体重儿出生率(aOR=0.8，95%CI：0.6-0.9，P=0.04)均显著低于鲜胚移植组。

排除年龄的差异后，与自然分娩组比较，FET组新生儿巨大儿出生率显著增加(aOR=1.7，95%CI：1.2-2.4，P=0.009)；FET组新生儿早产发生率显著高于自然分娩组(aOR=2.1，95%CI：1.6-3.9，P=0.002)。

排除年龄的差异后，与自然分娩组比较，鲜胚移植组新生儿早产发生率显著高于自然分娩组(aOR=5.1，95%CI：3.6-9.1，P=0.002)；鲜胚移植组新生儿低出生体重发生率显著高于自然分娩组(aOR=2.4，95%CI：1.9-6.7，P=0.03)。

讨 论

在ART治疗过程中，通常在鲜胚移植后，将剩余可利用的胚胎进行冷冻保存以备后用。目前，FET作为IVF-ET一项重要的衍生技术，可以最大限度地利用胚胎，增加妊娠机会，能够有效改善鲜胚移植失败患者的累计妊娠率，并且可以避免再次促排卵治疗和取卵操作给患者带来的痛苦及风险，同时还降低了治疗费用。

随着FET技术的日臻完善，FET周期的临床妊娠率、继续妊娠率甚至超过新鲜移植周期[1]。对于有OHSS发生风险的患者，为预防OHSS的发生或避免OHSS病情在妊娠后加重，该类患者一般选择FET。另外，有研究表明，卵泡晚期孕酮水平过高或输卵管积水会影响子宫内膜容受性，从而降低临床妊娠率和着床率，因此建议放弃鲜胚移植而实行FET[2]。目前，FET出生的新生儿不断增多，胚胎冷冻技术对新生儿的影响也受到人们的重视。本研究通过比较FET、新鲜胚胎移植以及自然妊娠单胎活产的新生儿结局，探讨FET对新生儿结局的影响。

本研究结果显示，FET组患者的平均年龄显著小于鲜胚移植组(P<0.05)，经过年龄校正后，发现早产、低出生体重儿出生率显著低于鲜胚移植组(P均<0.05)，这与Wennerholm等[3]的研究结果一致。FET的新生儿结局优于鲜胚移植周期的可能原因有如下几点：第一，有研究发现鲜胚移植周期的妊娠期并发症发生率增加，如前置胎盘、子痫前期、产前出血等，这些并发症的发生率增加将导致鲜胚移植周期的早产、低出生体重儿出生率增加[4-5]。第二，鲜胚移植周期常规采用促排卵方案，而促排卵药物的使用容易导致子宫内膜容受性以及胚胎-内膜界面发生变化[6]。Sendag等[6]的研究证实，促排后子宫内膜组织学改变，包括子宫内膜表面上皮细胞的厚度、微绒毛的数量和长度以及表面上皮细胞和基质细胞的有丝分裂活性都发生了变化；子宫内膜腺体结构改变，表面上皮细胞胞腔内出现胞饮小泡；子宫内膜中和种植相关的整联蛋白表达降低，这些改变均导致种植窗提前，子宫内膜容受性改变。另有动物实验发现，促排卵后鼠胎盘的迷路带和中间连接带发生组织学改变，迷路带含有大量的绒毛膜细胞，负责营养的供给；中间连接带则包含浸润到子宫壁和母体血管的滋养层细胞；这些改变将影响胚胎滋养层的分化，影响胎儿胎盘发育，导致早产和低出生体重发生[7]。第三，鲜胚移植周期促排后异常的激素水平也是影响胎儿早产和低出生体重发生的因素。已有研究证实，较高的雌激素水平与子痫前期相关[8]。本研究结果显示，FET组与鲜胚移植组在分娩孕周、新生儿性别比、剖宫产率等方面没有显著性差异。

本研究结果还显示，与自然妊娠组相比，FET组、鲜胚移植组患者平均年龄较大，分娩孕周较小，早产发生率较高(P均<0.05)，校正年龄因素后，早产率仍增加(P<0.05)。不孕妇女通常有过不良孕产史及宫腔操作史，其子宫及宫颈肌纤维弹性差，子宫肌纤维过度伸展，且子宫内膜形态和功能可能发生一系列变化，造成子宫内膜容受性下降，这可能是导致新生儿早产的原因之一。有研究表明，ART助孕后的妊娠期并发症发生率高于自然妊娠，如妊娠期高血压疾病、胎膜早破等，使得早产发生率增加[9]。与自然妊娠相比，鲜胚移植组新生儿低出生体重比例显著增加，这与Bloise等[7]、Pandey等[9]之前的研究结果一致，考虑为促排卵后较高的雌孕激素影响早期配子及胚胎的发育，继而对胎儿的后续生长发育产生影响。

本研究发现，FET组的巨大儿出生率大于鲜胚移植组和自然分娩组，与之前文献报道[3， 11]一致。Pinborg等[11]对先前发表的相关文章进行Meta分析，比较FET和鲜胚移植的妊娠结局，结果显示FET组单胎大于胎龄儿(LGA)出生率增加(OR=1.54，95%CI：1.31-1.81)，巨大儿的出生率增加(OR=1.64，95%CI：1.26-2.12)；FET组与自然分娩组比，LGA(OR=1.32，95%CI：1.07-1.61)、巨大儿(OR=1.41，95%CI：1.11-1.61)出生率也增加；研究者认为，体外培养时间延长与LGA、巨大儿出生率增加相关。芬兰的一项纳入1 079例新鲜胚胎移植新生儿结局的研究显示，母亲体重指数(BMI)、社会地位以及体外培养时间延长均对新生儿出生体重有影响[10]。另外，Pinborg等[11]还研究了FET/鲜胚移植周期同胞单胎的出生体重情况，他们首次发现，第1胎由鲜胚移植获得，第2胎由FET获得的单胎结局中，FET周期新生儿LGA发生率增加(aOR=3.45，95%CI：1.33-8.33)；考虑到出生顺序的影响，继而比较第1胎由FET获得，第2胎由鲜胚移植获得的单胎结局，结果仍然显示FET周期新生儿LGA的发生率增加。这表明FET周期新生儿LGA、巨大儿出生率的增加并非是母体因素导致，很有可能是冷冻技术本身所导致。冷冻和解冻过程在胎儿生长发育潜能方面起着重要作用，这可能与胚胎早期表观遗传学改变有关。

与鲜胚移植相比，FET周期的巨大儿出生率增加还可能缘于胚胎-子宫内膜界面的变化，促排卵药物的使用使得子宫内膜、宫腔环境、激素水平发生改变，胚胎-内膜界面发生变化可能会影响胎儿生长发育，导致胎儿过度生长[7]。有研究证实[12]，巨大胎儿的死产、难产、低血糖、呼吸窘迫等不良妊娠结局发生率增加。因此，FET导致巨大儿出生率增加应该引起临床重视。目前，FET导致巨大儿的具体机制尚不明确，需要更多的关于胚胎代谢和生长潜能的基础研究进行探讨。

目前FET主要应用于OHSS高风险、孕酮水平提前升高、因内膜因素或输卵管积水不能接受鲜胚移植的患者[13-14]。虽然FET在辅助生殖助孕治疗中有其独特的优势，但FET周期巨大儿出生率的增加值得进一步研究。近年来，有一些学者提出“全胚冷冻”的观念[15-17]，但“全胚冷冻”会增加治疗费用和治疗时间，增加患者的经济压力和精神压力，其是否能够完全取代新鲜胚胎移植尚值得进一步商榷和探讨。

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[编辑：肖晓辉]

Comparison of neonatal outcomes between frozen-thawed embryo transfer and fresh embryo transfer

ZHOU Jing， LI Bo， CHEN Shu-qiang， HUANG Jian-lei， LI Li， LIU Chuang， HE Yu-ping， WANG Xiao-hong*

ReproductiveMedicalCenter，TangduHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an710038

Objective： To compare the neonatal outcomes between frozen-thawed embryo transfer and fresh embryo transfer.Methods： The data of 3 961 IVF-ET cycles including 2 632 singletons born after fresh embryo transfer (fET group) and 1 329 singletons born after frozen-thawed embryo transfer (FET group)， and 1500 singletons born of natural conception (NC group) which were randomly selected in our centers in the same period from Jan. 2009 to Dec. 2013 were retrospectively analyzed. The clinical outcomes between FET group and fET group were compared， and the gestational weeks， birth weight， premature birth rate， low birth weight ratio， the proportion of very low birth weight or macrosomia were also compared among the three groups.Results： The age [(29.76±4.11) years] in the FET group was significantly lower than that in the fET group [(30.60±4.22) years] (P<0.05). The neonatal birth weight in the fET group and the FET group [(3 329.52±553.95) g， (3 247.89±508.00) g， respectively] were significantly lower than that in the natural conception group [(3 388.89±461.00) g]， and neonatal birth weight in the FET group was significantly higher than that of FET group (allP<0.05). The preterm birth rate(8.50% vs. 10.22%)and low birth weight rate(5.79% vs. 7.33%)in the FET group were significantly lower than those than in the fET group (P<0.05)， while macrosomia rate was significantly higher in FET group (11.44%) than that in fET group (6.50%) and natural conception group (5.33%) (P<0.05). After adjusting for age， the differences still persisted.Conclusions： Singletons born of FET have a better perinatal outcome compared with singletons born after fET， but a worse perinatal outcome compared with singletons born of natural conception. However， the fetal macrosomia rate was significantly higher in the FET group.

Frozen-thawed embryo transfer； Fresh embryo transfer； Neonatal outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.01.002

2016-04-26；

2016-08-03

国家自然科学基金面上项目(81370710)

周晶，女，山西运城人，硕士，妇产科学专业.(*