肺水肿指数对感染性休克并发ADRS老年患者预后评价的临床研究

张博



肺水肿指数对感染性休克并发ADRS老年患者预后评价的临床研究

张博

目的 探讨肺水肿指数在感染性休克并发急性呼吸窘迫综合征(ADRS)老年患者预后评估价值。方法 选取2013年6月至2015年6月入住本院重症监护病房的感染性休克并发ARDS老年患者，按预后分为存活组(32例)及死亡组(11例)。以PiCCO法测定置管第1、2、3天的肺水肿指数(EVLWI)，对比动脉血气指标、呼吸动力学指标、血流动力学、氧合指数(OI)及肺损伤指标。评价EVLWI预测预后的受试者工作曲线(ROC)。结果 置管后，存活组的PA-aDO2、OI不断上升，EVLWI与血乳酸不断下降，第1、2、3天间存在显著差异(P<0.05)；死亡组的CI与LIS不断上升，D第1、2、3天间存在显著差异(P<0.05)；两组在第3天时存在差异的指标有PA-aDO2、OI、EVLWI、血乳酸、CI、SOFA及LIS。相关性分析表明，EVLWI与OI存在显著负相关(r=-0.42,P<0.01)，与LIS呈显著正相关(r=0.58,P<0.05)，与PA-aDO2呈显著负相关(r=-0.37,P<0.05)。SOFA与EVLWI是患者死亡的独立危险因素，但置管第3天EVLWI的预测准确度优于SOFA，曲线下面积达到0.838，以EVLWI(第3天)>8.5mL/kg预测死亡的敏感度为85.6%。结论 感染性休克并发ADRS老年患者的EVLWI出现动态变化，可辅助评估患者预后。一般以置管后第3天的EVLWI>8.5mL/kg作为预测死亡的拐点。

感染性休克；急性呼吸窘迫；血管外肺水指数；预后评价

感染性休克由于感染因素造成毛细血管通透性增加，大量体液渗透至肺组织形成肺水肿，恶化肺功能，从而引发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[1-3]。因此，本文研究以肺水肿(extra vascular lung water index，EVLWI)是反映肺损伤的重要指标，研究表明，肺水肿者EVLWI指数出现显著增加，其与患者预后密切相关[4-5]。本研究以脉搏指示连续心排监测(pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO)技术对感染性休克并发ADRS老年患者进行早期动态监测，分析该指数对预后判断的意义，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

研究对象：选取2013年6月-2015年6月入住本院重症监护病房的感染性休克并发ARDS老年患者；纳入标准：①符合2001年美国胸科医师学分和危重病医分(ACCP/SCCM)感染性休克诊断标准[6]；②符合1992年欧美联席会议ARDS诊断标准[7]；③签署知情同意书，且研究方案经医院伦理委员会批准。排除标准：① 脏器终末期衰竭者；②存在股动脉置管禁忌证者；将符合标准的患者按预后分为32例存活组和11例死亡组。其中死亡组5例死于感染性休克，4例死于呼吸窘迫，2例死于肺部感染。患者入院期间均使用机械通气。两组入院时的一般资料比较(见表1)。

表1 两组患者一般情况

二、评价指标

1 PiCCO测定EVLWI指数：患者入院第1-3天经股动脉留置德国PULSION型的PiCCO动脉导管，深静脉导管经颈内静脉或者锁骨下静脉放置，连接PiCCO系统温度探头，连接压力换能器，连接M8003AD监护仪(美国Philips公司)，调零后监测血压； 将生理盐水15 mL由温度探头处在低于7s的时间内快速注入；由专人负责测量，测量相关参数时，其他静脉通路应尽量避免快速输液，对检测仪压力进行定期调零，测量时嘱患者保持充分镇静。每8h测量一次，每天重复3次取均值。

2 血气指标：取PiCCO动脉导管处的动脉血测定动脉血氧分压(PaO2)和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。计算肺泡-动脉氧分压差(PA-aDO2)，计算氧合指数(OI)：OI=PaO2/FIO2[8]。

3 呼吸动力学指标：患者入院第1-3天通过呼吸机记录气道峰压(Ppeak)、呼气末正压(PEEP)、平台压、潮气量(Vt)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。

4 血流动力学指标：患者入院第1-3天记录患者心率(HR)、中心静脉压(CVP)、心排血指数(CI)。

5 肺损伤相关指标：患者入院第1-3天以SOFA评分(序贯器官衰竭评分)和LIS(肺损伤评分)对患者进行评价。

三、统计学方法

相关因素分析采用Person成组t检验，采用多因素Logistic回归模型分析相关因素，检验水准α=0.05，获取ROC曲线(受试者工作特征曲线)。

结 果

一、血气指标比较

置管后，存活组的PA-aDO2不断上升，第一天(Day1)、第二天(Day2)、第三天(Day3)间存在显著差异(P<0.05);死亡组的OI呈下降趋势，但未见显著差异；存活组Day3的PA-aDO2高于死亡组(P<0.05)。

置管后，存活组的OI不断上升，Day1、Day2、Day3间存在显著差异(P<0.05);死亡组的OI呈下降趋势，但未见显著差异；存活组Day2、Day3的OI高于死亡组(P<0.05)。

置管后，存活组的EVLWI不断下降，Day1、Day2、Day3间存在显著差异(P<0.05);死亡组的OI呈上升趋势，但未见显著差异；存活组Day2、Day3的EVLWI低于于死亡组(P<0.05)。置管后两组的血乳酸变化趋势同EVLWI(见表2)。

二、呼吸动力学指标比较

置管后两组患者第一天(Day1)、第二天(Day2)、第三天(Day3)的呼吸动力学指标Ppeak、Vt、PETCO2均未出现显著波动，组间对比也未见显著差异，P>0.05，(见表3)。

三、血流动力学指标比较

置管后，死亡组的CI不断上升， Day1、Day2、Day3间存在显著差异(P<0.05);存活组呈下降趋势，但未见显著差异；死亡组Day2、Day3的CI高于死亡组，P<0.05。(见表4)。

四、肺损伤相关指标对比

置管后，两组的SOFA均未随时间发生波动，但死亡组各时段的SOFA均显著高于存活组。置管后，死亡组的LIS不断上升， Day1、Day2、Day3间存在显著差异(P<0.05);存活呈下降趋势，但未见显著差异；存活组Day3的LIS高于死亡组，P<0.05，(见表5)。

五、相关性分析及预后评价ROC曲线分析

由表2-表5可见，两组在Day3时存在差异的指标有PA-aDO2、OI、EVLWI、血乳酸、CI、SOFA及LIS。相关性分析表明，EVLWI与OI存在显著负相关(r=-0.42,P<0.01)，与LIS呈显著正相关(r=0.58,P<0.05)，与PA-aDO2呈显著负相关(r=-0.37,P<0.05)。EVLWI与其他指标无显著的相关性； 因此，将EVLWI、血乳酸、CI、SOFA纳入多因素Logistic回归模型，结果显示SOFA与EVLWI是患

表2 两组置管后前3d的血气及血液相关指标比较±s)

注：与Day1比较，*P<0.05

表3 两组置管后前3d的呼吸动力学指标比较±s)

表4 两组置管后前3d时间血流动力学指标比较±s)

注：与Day1比较，*P<0.05

表5 两组各时间肺损伤相关指标比较±s)

注：与Day1比较，*P<0.05

者死亡的独立危险因素。表6为其对预后评估的ROC-AUC价值，可见置管Day3的预测准确度优于SOFA，曲线下面积达到0.838，以EVLWI(Day3)>8.5mL/kg预测死亡的敏感度为85.6%。(见图1)。

表6 预测准确性

讨 论

感染性休克患者及ARDS患者均存在毛细血管内皮细胞大范围受损，导致肺部出现不同程度的渗出。针对感染性休克进行的主要治疗手段为强有力抗感染、抗休克、补液等综合治疗复苏，但对于老年患者而言，其心肺功能衰减、耐受性差，因此大量的液体复苏可能导致肺部渗出恶化，产生高通透性肺水肿，恶化肺功能，延长机械通气时间，从而恶化急性呼吸窘迫综合征[9-10]。肺水肿指数(extra vascular lung water index，EVLWI)是反映肺损伤的重要指标，研究表明，肺水肿者EVLWI指数出现显著增加，其所导致的通气、血流比例失调是患者产生低氧血症的重要原因，因此该指标与患者预后密切相关。

图1 预后评价ROC曲线

本研究中，两组患者入组时EVLWI指数均高于正常值(7.0 mL/kg)，提示患者肺血管外组织水含量明显升高。经过置管治疗后，存活组的EVLWI不断下降，Day1、Day2、Day3间存在显著差异(P<0.05)，且Day3时已降至正常水平；提示存活组经过治疗其肺损伤程度得到了缓解，具体表现为该组患者的的PA-aDO2、OI不断上升，血乳酸、CI、LIS不断下降，说明存活组患者的肺水肿症状得到了有效的缓解、其氧合功能好转，说明治疗初见疗效。但是死亡组的EVLWI持续上升，PA-aDO2、OI不断下降，乳酸居高不下，CI、LIS不断上升，到Day3时上述指标均劣于存活组，说明改组经治疗后病情出现了恶化，其后果是多器官衰竭[11-12]。此时需及时调整治疗方案。

本研究纳入了气道峰压(Ppeak)、呼气末正压(PEEP)、平台压、潮气量(Vt)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(MAP)等呼吸动力学和血流动力学指标。上述指标均只能反映间接的压力情况，无法真实反映肺水肿。因此，两组的上述指标随时间均未出现较大波动。本文的研究也表明，上述指标与EVLWI不存在明显的相关性，这与有关研究的结论相符[13-14]。

两组在Day3时存在差异的指标有PA-aDO2、OI、EVLWI、血乳酸、CI、SOFA及LIS。相关性分析表明，EVLWI与OI存在显著负相关(r=-0.42,P<0.01)，与LIS呈显著正相关(r=0.58,P<0.05)，与PA-aDO2呈显著负相关(r=-0.37,P<0.05)。其中，OI反映了肺部的氧合功能与换气功能，一般而言，肺功能障碍患者的OI值降低[15]；PA-aDO2是评价肺弥散功能的指标，其值越高，患者肺功能越差[16]。LIS是反映肺损伤的综合指标。上述三个指标受太多因素的影响，并不局限于肺水肿这一个因素，因此，此两者难以直接评估肺水肿的病理学特征[17-18]。

EVLWI与其他指标无显著的相关性；因此，将EVLWI、血乳酸、CI、SOFA纳入多因素Logistic回归模型，结果显示SOFA与EVLWI是患者死亡的独立危险因素。虽然置管时EVLWI的AUC低于SOFA，但3day后 EVLWI的预测准确度明显优于SOFA，曲线下面积达到0.838。本研究中，以EVLWI(Day3)>8.5mL/kg预测死亡的敏感度为85.6%。说明EVLWI的动态变化可以准确评价治疗效果，准确预测死亡结局。

综上，感染性休克并发ADRS老年患者的EVLWI出现动态变化，可反映肺水肿的严重程度，可辅助评估患者的治疗效果和预后情况。一般以置管后第3天的EVLWI>8.5mL/kg作为预测死亡的拐点。

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Clinical value of pulmonary edema indexes in the prognosis of patients with septic shock complicated with ADRS

ZHANGBo

ChineseandWesternMedicineHospitalofCangzhou,Cangzhou,Hebei061000,China

Objective To explore the clinical application value of pulmonary edema indexes in the prognosis of patients with septic shock complicated with ADRS. Methods From June 2015 to June 2013, the elderly patients with septic shock and ARDS were divided the survival group (n=32) and the death group (n=11). PiCCO method was used to determine the blood vessel index (EVLWI) at the first, second and third days, and they were compared with blood gas, respiratory dynamics, hemodynamic and pulmonary damage index. The working curve (ROC) of the EVLWI to predict prognosis was evaluated. Results The value of PA-aDO2and OI increased, and EVLWI decreased obviously from Day 1-3 in the survival group (P<0.05). The value of CI and LIS increased significantly in the death group (P<0.05). There were certain differences in EVLWI, OI, CI, SOFA, LIS and PA-aDO2between the two groups at Day 3. Correlation analysis showed that OI and EVLWI had significantly negative correlation (r=-0.42,P<0.01), which was significantly positively correlated with LIS (r=0.58,P<0.05), and negatively correlated with PA-aDO2(r=-0.37,P<0.05). SOFA and EVLWI were independent risk factors for the death group, but the prediction accuracy of EVLWI was better than that of SOFA, and the area under the curve was 0.838, and the sensitivity was 85.6% for EVLWI (Day3)>8.5 ml/kg. Conclusion Dynamic changes of EVLWI exists in septic shock and ADRS patients, which can be used to accurately evaluate the prognosis outcome. Generally, EVLWI (3 days after catheter)>8.5 ml/kg is taken as predicting index for the salient point of death.

septic shock; acute respiratory distress; pulmonary arterial index; prognosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.034

061000 河北 沧州，沧州中西结合医院

2016-06-08]