失效模式-效果分析法在PICC置管质量管理中的应用

周芳 张春华 王梅新 王理瑛 马学先

(新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054)



·护理管理·

失效模式-效果分析法在PICC置管质量管理中的应用

周芳 张春华 王梅新 王理瑛 马学先

(新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054)

目的 探讨失效模式-效果分析(Failure mode and effects analysis,FMEA)法在PICC置管质量管理中的应用效果。方法 选择2015年7月-2016年3月行PICC置管的122例患者，应用失效模式和效果分析找出PICC置管操作及维护中所有的失效模式和潜在的风险原因，计算风险数(RPN)值，对优先风险数(RPN)值的失效模式进行分析，制定防范措施并实施后观察效果。结果 FMEA法干预后PICC置管操作及维护中所有的失效模式RPN值均明显下降，PICC置管成功率为95.08%；一次置管成功率达85.25%，并发症发生率为9.84%。结论 采取FMEA法干预可提高护理人员置管技术、有效降低PICC置管并发症的发生，对护理人员在全程管理与护理服务特殊性关键流程中起指导作用，使得问题解决及时，保证了质量的持续改进。

失效模式-效果分析； 风险数值； 外周置入中心静脉导管； 质量管理

Failure mode-effect analysis; Risk value; Peripherally inserted central catheter； Quality management

外周置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter,PICC) 是一项经外周静脉穿刺将导管置入中心静脉,建立静脉输液通道的技术，具有留置时间长，减少并发症，提高患者生活质量等，被认为是一种方便有效且目前最安全的中心静脉输液工具之一[1-2]，但作为一种有创操作，如果操作或维护不当都会增加并发症的发生率，如何提高护理人员操作技术水平及护理质量,一直是该领域关注的重点，因此，运用失效模式-效果分析(Failure mode and effects analysis,FMEA)科学管理方法，采取前瞻性的防范和干预措施，提高PICC置管成功率，降低并发症，规范PICC置管和维护的操作规程，确保静脉输液安全，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年7月-2016年3月行PICC置管的122例患者。其中，男64例,女58例,年龄28～72岁,均知情同意。

1.2 方法 采用BARD(美国巴德)公司,规格为4Fr安全型三向瓣膜式PICC 导管,右上肢贵要、肘正中或头静脉穿刺，穿刺后X线摄片确定导管位置并固定。整个过程是在常规护理基础上实施失效模式-效果分析(FMEA)方法，FMEA是一种系统性、前瞻性的分析方法，一个团队运用头脑风暴的方法，系统地审查、识别、分析各流程中潜在的失效、可能的结果及原因并进行优先排序预防失效的发生，而不是等到失效发生造成不良后果才行动的一种风险管理工具。具体活动措施如下。

1.2.1 组建FMEA项目小组 共6名成员，包括质量管理人员1名、护士长1名、N3级护士3名 、标准化管理办公室人员1名，均自愿参加。

1.2.2 绘制PICC置管操作及维护流程 根据PICC置管操作及维护整个流程的实际情况，用头脑风暴法列出所有可能的失效模式、起因和判断他们的效果，PICC置管操作及维护整个流程现行控制的有效性来确定失效起因发生的频率(Occurrence)，确定探测失效模式或失效起因的所有方法发生的可能性(Detectability)及失效模式对所有患者的影响和后果(Severity)。Occ为失效模式发生的可能性，以1～10分计分，1分表示非常不可能发生，10分表示非常可能发生。Det为被发现的可能性，以1～10分计分，1分表示非常可能被及时发现，10分表示非常不可能被及时发现。Sev为严重度，以1～l0分计分，1分表示后果不严重，10分表示后果非常严重，甚至导致患者死亡。

1.2.3 完成表单 计算每个失效模式的风险数值(Risk priority number，RPN)，RPN=Occ×Det×Sev[3]，RPN值与问题的安全隐患成正相关，进行优先级排序并分析，小组成员选择PICC置管操作流程中RPN值最高的12个失效模式和PICC置管维护流程中RPN值最高的10个失效模式并对其影响因素进行分析，制定改善措施，结果见表1～4。

表1 PICC置管操作流程中失效模式分析评定

失效模式潜在风险原因严重度(S)发生频率(O)不易探测度(D)RPN(分)排序评估失误患者配合程度认识不足8662881评估失误血管解剖知识评估不足7551752操作不规范置管技术不到位9441443患者不配合护患沟通不到位7451404操作不规范预冲管道不充分8441285评估失误患者心理状态评估不足6541206患者不配合患者躁动、紧张6631087用物准备不足自身准备不足、紧张5541008用物准备不足物品准备不足843969操作不规范穿刺点选择不当7348410用物准备不足环境准备不足5448011患者不配合非预期肢体活动7336312

表2 PICC置管维护流程中失效模式分析评定

失效模式潜在风险原因严重度(S)发生频率(O)不易探测度(D)RPN(分)排序患者因素肢体活动不当7641681药物因素营养液配置方法不当8451602药物因素药物配伍禁忌7451403封管无效封管方法不到位8441284输液中断护士、患者重视度不够7541125封管无效肝素液配置不当7341056药物因素化疗药物滴速调节不当834967患者因素日常维护不当744848 宣教不到位穿刺侧量血压833729输液中断护士太忙7527010

表3 PICC置管操作流程失效模式的改进措施

失效模式潜在风险原因改进措施 评估失误患者配合程度认识不足强化宣教，告知患者如何配合及重要性血管解剖知识评估不足学习解剖学知识患者心理状态评估不足与患者进行有效的沟通交流患者不配合护患沟通不到位多种方式宣教，必要时请别人帮助患者躁动、紧张多种方式宣教，实时安抚患者非预期肢体活动操作护士及时与患者沟通，避免非预期肢体活动用物准备不足环境准备不足掌握PICC置管对环境的要求，合理评估环境自身准备不足、紧张强化学习PICC置管技术，增强自信心物品准备不足掌握PICC置管对物品的要求，仔细核对、查看操作不规范穿刺点选择不当强化培训，学习解剖学知识置管技术不到位强化培训，请经验丰富老师讲解预冲管道不充分强化培训，请经验丰富老师讲解

表4 PICC置管维护流程失效模式的改进措施

失效模式潜在风险原因改进措施 药物因素化疗药物滴速调节不当培训不同化疗药物的输液速度或使用仪器并监测营养液配置方法不当强化培训营养液配制的方法药物配伍禁忌不同药物之间用生理盐水冲管封管无效封管方法不到位加强培训，告知重要性肝素液配置不当加强培训，告知重要性患者因素肢体活动不当多种方式强化宣教日常维护不当培训患者日常维护，强化宣教输液中断护士、患者重视度不够告知堵管重要性，强化意识护士太忙合理调整护患比或人员排班宣教不到位穿刺侧量血压严禁穿刺侧量血压，告知重要性

1.2.4 实施改善措施 观察失效模式的RPN值是否下降和置管成功率、并发症发生率的情况。规范PICC置管及维护的流程，如实施过程中有困难或效果不佳立即重新制订新的护理措施。

1.3 观察指标 失效模式的RPN值，PICC 置管成功率、并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件包对数据进行分析，PICC置管成功率及并发症的发生情况采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FMEA方法运用前后RPN值比较 见表5。

表5 改进前后PICC置管操作及维护失效模式RPN值比较

时间例数操作评估失误操作不规范患者不配合用物准备不足维护药物因素患者因素封管失效输液中断宣教不到位改进前12258335631127639625223318272改进后1222081026841562513600P<0．05<0．05

2.2 置管成功率及并发症情况 FMEA方法运用后PICC置管成功率显著提高，一次置管成功率达85.25%(104例)，2次置管成功率9.84%(12例)，总成功率95.08%(116例)。PICC置管并发症显著减少,并发症总发生率为9.84%(12例)。

3 讨论

3.1 FMEA方法的应用使PICC置管成功率显著提高 总成功率为95.08%(116例)不仅扩大了穿刺适用范围，还减少了较前因多次反复穿刺给患者带来的疼痛和心理负担，Loewenthal等[4]前瞻性队列研究表明，2次或2次以上置管成功的患者静脉炎发生率(2%)明显高于1次置管成功者(0.41%)，因FMEA方法是对PICC置管及维护均进行系统性、前瞻性的分析，预防并发症等问题的发生，一开始就使缺陷降到最低，对可能发生的问题行先期控制而不是等到问题发生造成不良后果才行动，利用头脑风暴法充分发挥人员工作的主动性、积极性、避免花费大量人力、物力，最终形成规范统一的操作、维护流程，提高管理效益[5]，因此，规范的操作流程是PICC开展的基础，FMEA方法的开展是PICC置管安全的保障，持续性质量控制是PICC技术不断提高的必须途径。

3.2 经FMEA的干预，护理人员对PICC置管内容有了全新的认识 严格遵循标准规范化的流程及无菌原则，掌握了PICC常见并发症发生的原因、表现及应急处理措施，并应用多学科的理论知识分析解决问题，同时注重对PICC置管患者的健康宣教，意识到PICC导管维护的重要性，PICC置管并发症的减少直接影响导管使用寿命，减轻患者的疼痛和经济负担。因此，开展FMEA活动，多学科相关知识的学术指导，强化护士对PICC知识技能提高的意识，促使护士向真性态度、正性行为转变，也意识到PICC置管相比较其他导管的优势及给患者和医务人员带来的好处，才能以优质的护理服务于患者。

3.3 系统的流程绘制 将PICC置管及维护操作的每一个流程均进行了FMEA，找出潜在的风险并将改进前后PICC置管操作及维护的失效模式风险系数(RPN)值进行比较均有明显的下降，流程中所有潜在隐患都得到量化，反映出问题发生在哪个环节，按照护理风险预警度分级制定改进计划及措施，由专人负责记录并追踪监测提高PICC置管成功率，降低PICC置管并发症而采取的措施，从而避免问题的发生，真正做到防患于未然，最终，形成书面材料、影像资料及口头讲解等多种形式为患者健康宣教，从而形成规范化、标准化PICC置管操作及维护流程，使护理人员对PICC置管所遇到的复杂护理风险问题处理变得程序化，易感知，患者也得到同质化的服务，同时也保证患者的安全及护理质量的持续改进。

[1] 吴雪兰,疏利珍,杨敬平,等.PICC导管两种封管方法的比较[J].临床护理杂志,2007,6(6):275.

[2] Paauw JD,Borders H,Ingalls N,et al.The incidence of PICC line2 associated thrombosis with and without the use of prophylactic anticoagulants[J].J PEN,2008,32(4):443-447.

[3] 丁志新，陈晓彤．使用软件实现FMEA数据管理与分析[J]．电子质量，2004(8)：54-56．

[4] Loewenthal MR,Dobson PM,Starkey RE,et al.The peripherally inserted central catheter:A prospective study of its natural history after cubital fossa insertion[J].Anaesth Intensive Care,2002,30(1):21-24.

[5] 章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用[J].中华护理杂志，2013，48(2)：127-130.

新疆医科大学第一附属医院院内科研基金资助项目(编号：2014SKQN17)

周芳(1983-)，女，新疆乌鲁木齐，硕士，护师，研究方向：急危重症护理，医院管理

马学先，E-mail：forever66001@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.012

2016-06-26)