老年牙源性鼻旁皮瘘2例

盛 璐 卢明星 孙国文

口腔颌面部皮瘘是指由于腮裂瘘、甲状舌管瘘、耳前瘘、唇瘘以及感染、外伤等原因导致的口腔颌面部皮肤上出现的瘘口，并伴有分泌物溢出[1]。口腔颌面部皮瘘的病程通常延续较长而不缓解，或者是缓解后再反复发作。因为病变部位位于颜面部，会对患者的面容带来很大影响，给患者带来痛苦。牙源性的颌面部皮瘘多见于下颌阻生牙引起的颊瘘。其余牙引起的皮瘘尤其是鼻旁皮瘘则不多见，临床上容易引起误诊[2]。本文报道两例少见的牙源性鼻旁皮瘘病例，并结合相关文献分析讨论。

1.病例报告

病例一：患者，男性，68岁。6月前自觉右上前牙进食咬合时疼痛。3月前发现右鼻翼旁皮肤破溃(图1)，见少量红色脓样液体流出，有轻微疼痛感，曾自行中药外敷及口服抗生素无效。专科检查见患者右鼻翼旁皮肤破溃，覆红色痂皮。口内咬合关系正常。13松I°，颊侧颈部见楔状缺损，探诊已穿髓，叩诊不适。13牙髓活力测试无活性。颊侧牙龈见一瘘口(图2)，没有明显渗出。自鼻旁瘘口用软丝可以直通13颊侧瘘口。影像学检查：右上颌3根尖周炎(唇侧骨板穿通)(图3)。诊断为13慢性根尖周炎引起的鼻旁皮瘘。治疗方法：先行13根管治疗，而后行“13根尖病变刮治术+右鼻旁皮瘘管切除术”。术后病理符合临床诊断。因患者在国外，术后两年电话随访，无复发。

图1 患者右鼻旁皮瘘口

图2 患者13颊侧牙龈瘘口

图3 右上颌3根尖低密度影，唇侧骨板已穿通

病例二：患者，男性，71岁。3月前发现右鼻翼旁皮肤出现破溃，口服消炎药多日不愈。专科检查见患者右鼻翼旁皮肤破溃(图4)。口内咬合关系基本正常，12，14，15残根。13切端缺损，髓腔暴露，叩诊不适。无松动，牙髓活力测试无活性。13颊侧牙龈见一瘘口，无明显渗出。自鼻旁瘘口用软丝可以直通13颊侧瘘口。影像学检查：13冠缺损及牙髓，根尖阴影(图6)。诊断为13慢性根尖周炎引起的鼻旁皮瘘。治疗方法同上。术后病理符合临床诊断。术后一年患者复查，无复发(图5)。

2.讨论

瘘管是连接空腔脏器与体表或空腔脏器之间的病理性管道，通常有2个以上开口。由于面颈部解剖结构特殊，临床上形成皮瘘比较多见。颌面部的皮瘘分为先天性和后天性两种。先天性的包括：甲状舌管瘘、鳃裂瘘、耳前瘘等；后天性的包括：感染；外伤或手术引起的的涎瘘；异物残留形成瘘道；结核、放线菌等特异性感染。其中，牙源性感染引起的颌面部皮瘘最常见，也最容易引起误诊[3]。据各种中外文献统计，牙源性的瘘管约占面颊部瘘管的50%至70%。下颌牙源性皮瘘发生率明显高于上颌。文献报道牙源性皮瘘中有80%与下颌牙齿有关，其中，鼻旁皮瘘约占牙源性的瘘管的10%至20%，多见于老年人[4-8]。

图4 患者右鼻翼旁皮瘘口

图5 瘘口已治愈

图6 右上颌3冠缺损及牙髓，根尖低密度影

鼻旁皮瘘形成的机理是如果上前牙尤其是上尖牙，牙髓发生感染或者根折引起根尖炎症，又没有经过有效治疗，就会在牙根附近形成脓液。牙源性鼻旁皮瘘多见于老年患者，原因在与上颌尖牙的牙病发病相对较晚，又常作为修复义齿的基牙。最初，脓液只局限在根尖孔附近的牙周膜内，形成根尖周脓肿。若脓液得不到通畅的引流，就会沿组织结构较薄弱处突破，向根尖周围更广泛的区域扩散。而上颌骨骨质疏松，尖牙区唇侧骨板极薄，上颌尖牙的牙根邻近鼻旁深处，尖牙根尖周感染形成根尖脓肿后破坏唇侧骨板，就会能穿透鼻旁的皮肤，造成鼻旁皮瘘道。长期的窦道形成，会使上皮组织长入窦道，就形成了鼻旁皮肤瘘管[9]。病例1中的病灶牙为楔状缺损的上颌尖牙，病例2中的病灶牙为长期磨损以致髓腔暴露的上颌尖牙。均为长时间的牙体病变引起根尖周炎，又没有妥善治疗，导致炎症破坏骨壁并穿透鼻旁皮肤形成瘘管。

鼻旁皮瘘因距离口腔较远，很容易引起误诊[8]。患者首诊常常不是口腔科，首诊医生若对颌面部牙源性皮瘘的发病特点认识不足，局限在本专业上考虑问题，对颌面部皮瘘和牙齿疾病的内在联系未作进一步的探讨，就会忽视牙的治疗，很容易误诊为单纯的感染。即使是口腔专科医生，如果缺乏详尽的病史采集及详细的口腔内外检查，也很容易忽略对口内患牙的处理。本文报道的两例病例均使用较长时间药物未愈后方来我院治疗。病程迁延常使局部形成凹陷及瘢痕，造成患者严重的生理和心理负担。

本疾病的诊断要点是：(1)口内有病灶牙，一般为上颌尖牙或上第一前磨牙，常有楔缺或者为义齿的基牙，牙髓已经没有活力。早期有疼痛史。通过牙髓活力试验可轻易诊断。对病灶牙的影像学检查常有根尖阴影。(2)用软丝探查瘘道，多能与上颌尖牙的牙槽骨面相通。(3)皮肤瘘管开口位于鼻旁，有经久不愈呈漏斗状凹陷的皮肤瘘道。抗生素治疗无效。(4)患者皮肤活检无特异性，呈肉芽肿或炎症改变[5]。根据这些特征，可以与皮脂腺囊肿感染，泪囊瘘,结核及其他分支杆菌感染、放线菌病、深部真菌感染和基底细胞癌相鉴别[3]。

只要明确诊断，牙源性鼻旁皮瘘的治疗并不困难。主要是通过根管治疗病灶牙，并行根尖手术彻底清除根尖病变。最后切除瘘管[9]。方可使瘘管痊愈。如果没有处理病灶牙及根尖病变，仅仅切除瘘管，则不能根治，不久就会复发。

总之，牙源性鼻旁皮瘘治疗的关键在于诊断，需要多学科交叉协作。诊断的要点是意识到面部皮肤瘘管与牙齿的关系，彻底消除有关病源。预防措施是对患牙的早发现，早诊断，早治疗，避免牙源性鼻旁皮瘘管的形成[9]。

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