腹腔镜小儿斜疝手术中内环口扎闭方法的改进与应用现状

●韦承生 韦仕毅

腹腔镜小儿斜疝手术中内环口扎闭方法的改进与应用现状

●韦承生 韦仕毅

采用腹腔镜行小儿腹股斜疝疝囊高位结扎术，已成为治疗小儿腹股斜疝的一种新途径。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快及治疗效果显著的优势，在临床治疗中得到迅速、广泛的应用。但是，在腹腔镜手术中既要快速完成内环口扎闭，又不损伤周围精细结构是操作技术难点所在。在近年来小儿腹股斜疝腹腔镜手术发展中，涌现很多种疝囊高位扎闭方法，所用的辅助扎闭器械或自制疝环针很多，有钩针式、钳式、针筒式、闭孔针式等辅助扎闭方法，不同的方法有不同的效果。本文针对小儿腹股斜疝腹腔镜手术中内环口扎闭方式的改进与应用现状进行分析综述。

小儿；腹股斜疝；腹腔镜手术；内环口扎闭

腹腔镜是当前临床治疗中广泛采用的一种微创技术，在小儿腹股斜疝的治疗中，腹腔镜手术的创伤小、痛苦少，术后患儿恢复快、无疤痕等，所以深受医生和患者的欢迎。小儿腹股斜疝腹腔镜手术中的操作关键点是内环口的扎闭环节，扎闭方式的选择，对手术效果有一定的影响。

1 关于小儿腹股斜疝的治疗

小儿腹股斜疝是一种常见的先天性疾病，非手术治疗效果差，实施手术治疗，有良好的治疗效果[1]。早期也有相关使用药物治疗报道，药物治疗的方法主要是将疝内容物还纳后，将石炭酸甘油、复方奎宁等药物注射到疝囊或者是疝囊颈周围，引发疝囊或者的疝囊颈周围组织产生无菌性炎症，造成粘连而诱发疝囊闭合[2]。但是这种方法的复发率较高，且会产生很多的并发症，不建议采用，手术治疗还是小儿腹股斜疝的最佳治疗方法[3]。国外儿科专业理论认为，小儿腹股斜疝主要是因为鞘状突未闭、闭合不完全造成的，不存在腹股沟区腹横筋膜薄弱的情况，所以在小儿腹股斜疝的手术治疗中，只需要进行疝囊高位结扎，就可以达到腹股斜疝完全根治的目的[4]。一直以来，传统的经腹股沟开放疝囊高位结扎术被认为是小儿腹股斜疝治疗的金标准。近年随着腹腔镜手术发展，只要疝内环口直径小于2cm都被认定是腹腔镜手术适应症，大多数患儿符合此适应症要求，加之近年腹腔镜应用已普及基层医院，因而采用腹腔镜手术治疗腹股沟斜疝患儿将越来越多，腹腔镜疝囊高位结扎术大有可能成为腹腔镜时代治疗小儿腹股沟斜疝的金标准。

2 腹腔镜手术治疗概况

在小儿腹股斜疝的手术治疗中，腹腔镜手术治疗的效果显著，在实施腹腔镜手术过程中，常规的歩骤是患儿保持平卧位或者的头低脚高体位，建立气腹，脐部用小的穿刺鞘，直径3mm或5mm，置入腹腔镜探头探查并进行手术[5]，接下来内环口扎闭是关键环节，根据报道各个医院采用的方法不尽相同，一般均需另外在下腹放置1至2个穿刺鞘，置入操作钳来帮助完成内环口结扎。早期开展的腹腔镜手术中，有学者[6]进行的缝合是先将疝囊颈完全的离断，并将近端的腹膜瓣与精索输精管进行完全的游离，然后再实施游离的腹膜瓣缝合，并将远端的疝囊旷置；也有不做腹膜瓣分离，直接经腹腔内缝扎内环口，即在腹腔内以带线传统园针沿内环口周边进行腹膜层缝合[7]，这两种缝扎内环口法，是腹腔内进行分离、缝针、打结操作，操作过程繁琐，同时因为小儿的腹腔操作空间较小，镜下内环口斜面倒置，医师需通过用手持腹腔镜持针钳，钳着圆针进行缝合，控针的操作难度很大，针尖的控制难以精准，缝合过程中易撕破小儿内环口透明脆嫩的腹膜导致术后复发，并存在损伤肠管、输精管等的威胁，且操作难度大，手术时间久，如今经腹腔内缝扎内环口应用的不多[8]。目前较常用的方法是在腹腔外，用各式疝环针辅助来缝扎内环口，方法是在腹腔镜下找到内环口，在患侧的内环口投影处，行0.2mm的切口，从这个切口，用疝环针刺入，在腹腔镜视野下，用疝环针环绕内环口一圈进行腹膜外潜行分离、引线，并将缝合线带出腹腔体外，将疝囊中的气体挤出，收紧缝合线，完成疝囊高位结扎[9]。其操作相对的简单，缝合、打结全部在腹腔外进行，手术时间缩短了。各式疝环针设计原理不同，其分离引线步骤可稍有不一样，但原理都是为了达到顺利分离腹膜外间隙，通过输精管、腹壁下动静脉及精索几个关键部位时不造成损伤，引线便捷。疝环针辅助缝扎方法与国内外报道的其他的治疗方法比较，例如腹腔镜下注射粘剂封堵内环口法、腹腔镜下免结扎分离剥除疝囊法、腹腔镜下内环口腹膜圈套器结扎法等比[10]，操作简单很多，已经成为主流的方法。

3 疝环针辅助下内环口扎闭方法改进与应用

多年来，内环口扎闭方法在不断的改进[11]，自从2010年佛山市人民医院率先报道自行研制锥形钩针状器械用以辅助结扎内环口开始，国内多家医院先后报道，设计的辅助扎闭疝环针很多[12-14]，有钩针式、钳式、针筒式、闭合针式等，品种花样繁多，各有优缺点，钳式分离及带线快，但钳身粗、钳尖锐利，腹膜易撕裂，血管易损伤；钟筒式针尖锐利腹膜易撕裂，血管易损伤，引线费时；钩针式分离及钩线较快，但在进进出出的分离中，倒钩易撕裂腹膜，易伤及腹壁下血管形成血肿，有时套线脱落；闭合针式分离及钩线较快，套线不易脱落，损伤相对较小。理想的腹腔镜辅助器械，与腹腔镜手术方法进行有效的配合，可以降手术操作的难度，缩短手术时间，同时提高手术质量，降低并发症的产生[15]。有报道直径1.2mm，针尖角度30。，手炳长度12.5cm的疝环针，粗细最合适，分离时很容易通过输精管及腹壁下血管部位。且用短的疝环针操作时，手握针能近距离、执笔样的操作，手控针头分离时，能精准到位，分离引线快捷，缩短手术时间。针头圆钝适度，因过于锐利，易伤及输精管、腹壁下血管、撕破腹膜；过于钝，开始进针时不易通过腹壁各层。总之，针对内环口扎闭方法的改进，其趋势是疝环针偏向短小的针体，头部锐钝度，半环孔或闭孔针用以引线，目的是实现快速的分离及引线、不伤及腹膜、腹壁下血管、输精管等组织[16]。

国内多组病例报道，将采用各种疝环针的腹腔镜手术与传统手术的效果进行统计比较，得出腹腔镜手术小儿腹股斜疝内环口扎闭方式的有效性，李宇洲, 姚干[17]等人的研究中，采用钩式针腹腔镜手术和传统手术治疗小儿腹股斜疝的效果进行了对比研究，结果腹腔镜手术组患儿的手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况、住院时间均优于传统开放手术组，治疗效果明确；沈振,张存,吴伟等[14]的研究中，采用闭孔式针腹腔镜手术与传统手术效果进行了对比，腹腔镜手术的并发症显著低于传统的开放手术，且手术的各项指标腹腔镜手术组均优于传统开放手术组，由此得出疝环针辅助的腹腔镜手术在小儿腹股斜疝的治疗中，有显著的优势，安全性高，术后恢复快等。目前钩针式和闭孔针式疝环针推广应用范围较广，是绝大多数医生在使用的器械，主要因其可以明显降低手术的难度，缩短手术时间，5-10min可完成手术，易于新手术学习掌握，明显降低术后复发率，有较为满意的临床应用效果，可以将其在临床上进行推广应用[17][20]。

总之，在腹腔镜手术治疗小儿腹股斜疝中，内环口扎闭方式的发展和改进，越来越突出地显示腹腔镜手术的优势，使用理想的辅助器械，完成腹腔镜内环口扎闭手术，可减少操作对小儿内环口周围脆弱解剖结构的损伤，提高治疗效果，降低并发症。

（作者单位：广西河池市中医医院外一科）

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