新医改背景下公立医院医保付费方式改革研究

秦 玲

唐山市医疗保险事业局，河北 唐山 063000

新医改背景下公立医院医保付费方式改革研究

秦 玲*

唐山市医疗保险事业局，河北 唐山 063000

医疗卫生事业是关系我国国计民生的重大问题。随着我国基本医疗改革的不断深入实施，近几年我国医疗卫生事业取得了显著的成就，但同时也暴露出诸多的问题和弊端，尤其是公立医院的医疗费用迅速上升，优质医疗资源严重不足使得“看病难、看病贵”问题越来越引起社会各界的广泛关注，公立医院的医保付费方式改革问题成为医保全民化进程中最为关键和重要的一个环节。基于新医改的宏观背景，论文针对我国当前公立医院的医保付费现状进行分析讨论，并在此基础上探索公立医院的医保付费方式改革途径，为推进新医改背景下公立医院医保服务水平和服务质量提供参考。

新医改；公立医院；医保付费；改革

2012年3月，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》及其相关文件的陆续颁布实施，是我国医药卫生体制改革开始向纵深方向推进的重要标志。在新医改的宏观背景下，积极探索公立医院医保付费方式改革对于提高公立医疗机构服务质量和服务效率，优化医疗资源配置具有重要的现实意义。

一、我国公立医院医保付费方式发展现状分析

公立医疗机构是由政府举办的以为人民群众提供基本医疗服务和其他公共卫生服务的非盈利医疗机构，具有典型的公益性质。在我国医疗服务市场中，公立医疗机构凭借其丰富的医疗资源和强大的医疗服务能力一直居于主导地位，是我国医疗服务体系的主体。随着公立医院在新医改中被作为改革试点，公立医院在制度层面、管理层面等开展了全面的改革，这其中医保付费方式的改革是公立医院全面改革中重要的一环，也是备受社会各界所关注的重要内容之一。目前公立医院普遍实行的医保付费方式主要是按照医院所提供的服务项目收费，服务项目越多则医疗费用越高。这种付费方式具有天然的诱导服务弊端，直接诱使过度医疗的出现，从而不必要的提高了患者就医的医疗服务费用，对于医疗服务资源也容易导致严重的浪费。另一方面，医疗保险的事后报销制也使医保机构难以发挥控制医疗服务机构和医疗服务费用的作用。鉴于这种事后付费方式的“供方诱导过度消费”的本质特征，必须对这种按项目收费的制度予以改变和调整，并建立完善和健全的激励和约束机制，才能从根本上消除公立医院的逐利导向。在这种背景下，大力推进公立医院医保付费方式改革是新医改中的重中之重。

二、新医改背景下我国公立医院医保付费改革思路和途径

在新医改背景下，公立医院必须通过自身的不断调整和重新定位，在市场化操作和政府行政化管理中寻求平衡点，将不断提升医院医疗服务水平和医疗服务质量作为医院生存发展的根本目标。在具体制定和实施医保付费改革方案过程中，首先应明确了解医院在新医改环境下所面临的挑战和机遇，了解行业的市场化趋势对自身发展所带来的影响。同时还应对政府行政化以及事业单位管理模式对公立医院内部管理和控制效率的限制进行深层次的把握。在此基础上，通过不断完善公立医院宏观的医疗卫生网络，通过精准定位和不断开展特色医疗服务促进公立医院的健康长远发展。

(一)积极推行以预付制为主的多元医保付费方式

公立医院应紧抓政府对基本医疗保障制度投入加大的有利契机，积极推行预付制下多种付费方式相结合的医保付费方式改革，对于不同的医疗服务项目采取不同的医保付费制度，充分发挥各种付费方式的优点，克服按项目付费独大所带来的诸多弊端。如可以综合选择总额预付制、按人头付费制、按病种付费制等等。医保付费方式针对其医疗服务项目各有其不同的适用范围，医保付费方式不同，对公立医院作为医疗服务供方的激励效果不同，对于抑制医疗费用过快上涨也会产生不同的影响。在不同的医疗卫生体制下，医保付费方式也应趋于多元化。

(二)明确公立医院主要补偿者，充分发挥医保机构的监督职能

公立医院具有典型的公益性，保证基本医疗服务的公益性也是新医改的重要政策目标。推进全民医保，不断扩大基本医疗保障体系的覆盖范围，需要通过公共财政的大量投入加以扶持，在此过程中，医保机构是充当政府补偿公立医院中介的重要角色。随着公共财政由注重经济发展向注重民生的转型，在医疗体制改革中政府的补偿模式也发生了一定的变化，由直接提供转为间接支持第三方购买服务，医保机构就是在这种转型中所引入的第三方，通过第三方的剪接补偿和对供方医疗行为的监管控制能够更好的完善公立医院的补偿机制，抑制医疗费用的过度上涨。

(三)坚持全成本核算控制，规范医疗收费行为

新医改背景下，改革公立医院医保付费方式和不断完善现代医院管理制度，必然要求医院在传统成本管理模式方面的变革。面对激烈的市场竞争，公立医院必须坚持安全成本核算的要求，以全成本核算控制加强成本节约和降低损耗。同时，进一步公开和透明化医疗项目收费，规范公立医院的医疗收费行为，形成良好的行业风气和信誉，从而保证医院生存和发展的可持续性。

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秦玲(1981-)，女，河北昌黎人，硕士，唐山市医疗保险事业局生育医审服务处，中级经济师，研究方向：经济学。

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