健康档案与电子病历能对接吗？——以县域健康医疗档案信息资源共建共享为视角

杨 宇 韩冬香

1.东台市人民医院，江苏 东台 224200；2.东台市安丰中心卫生院，江苏 东台 224200

健康档案与电子病历能对接吗？
——以县域健康医疗档案信息资源共建共享为视角

杨 宇1*韩冬香2*

1.东台市人民医院，江苏 东台 224200；2.东台市安丰中心卫生院，江苏 东台 224200

到2020年，国家将建成医疗卫生信息分级开放应用平台。东台市积极构建县域健康医疗档案信息资源共建共享平台，发挥健康档案与电子病历“1+1>2”的叠加效应。本文从理论探讨、实践探索和前景探望三个方面进行了可行性、前瞻性研究和思考。

健康档案；电子病历；平台创新

近年来，为简化服务流程、方便患者就医，不少地方借助电子信息、“互联网+”加快了一体化医疗服务体系的构建，实现了健康医疗资源的共建共享。东台市将城乡居民健康档案和医疗机构电子病历系统整合，在“互联网+”的引领下，实现了县域医疗资源共建共享，提高了医疗质量、降低了医疗成本，健康“大数据”让管理者游刃有余。

一、理论探讨：健康档案+电子病历=绿色医疗

电子病历是纸质病历的升级品，是通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成的规范化信息。电子病历通过计算机技术将患者的病历汇集到计算机中，其内容自患者入院到出院期间的医疗与护理过程及所做的一切记录，是医院信息系统的重要组成部分。现实生活中患者就诊主动带病、主动要求医生记载病历的较少，从我们对某院一周门诊300名患者的抽查结果来看，69%的患者就诊不携带病历、12%的患者就诊携带病历、19%的患者认为病历可带可不带。

患者为什么不重视病历的管理呢？“一家医院一种病历，上面的内容又看不懂，还要想着带，倒不如不要。”“取完药就扔了，不晓得要保管好它。”“认为毛病不大，留着没有必要。”这些患者的想法带有一定的普遍性，大家不知道，病历本比户口本重要得多，病历是孤本，丢了就没法复制。

相对病历来说，健康档案比病历受人待见，因为健康档案是医疗卫生机构以个人健康为核心、以生命周期为主线，动态集成城乡居民接受医疗卫生服务过程中所形成的各类数据资料，完整汇集从出生登记、计划免疫、健康体检、门诊、住院以及健康教育等涵盖个人终身的各类健康信息。

“互联网+”的飞速发展，如何把居民医疗诊疗信息、社区服务信息、健康档案信息高度集成，从而形成个人健康医疗基础信息数据；如何把电子病历系统与档案管理系统链接，实现健康信息资源的再利用，为社会组织、居民个人提供健康档案的查阅、分析；如何从服务民生出发，免除帯病历的“麻烦”，实现一般疾病短期可查阅、重大疾病长期可复制的服务生态；如何降低医疗机构的办公成本，提高医疗质量，让患者在不同时期、不同医疗机构中的门诊、住院、体检、保健等电子病历信息汇聚到县域居民电子健康档案系统，实现居民健康档案的多档合一，实现医疗机构之间的电子档案可查询、数据可交流、病例可借鉴，为患者提供绿色医疗。

二、实践探索：“1+1>2”平台凸显叠加效应

东台市现有户籍人口113.59万人，常驻人口98.59万人，全市参加新型农村合作医疗73.37万人，城镇职工医疗保险参保16.52万人、城镇居民医疗保险参保19.22万人，通过建立健康医疗档案信息资源共建共享平台，将94.9万份居民健康档案与市、镇、村(社区)医疗机构的电子病历实时对接，实现了健康信息资源在预防、医疗、保健、健康教育、生育指导、慢性病治疗和康复作用。

(一)实现县级医疗诊疗资源共享。建立分级诊疗制度，将全市2家三级乙等医院、19家镇级卫生院、2家农场医院、15家民营医院，以及328个村卫生室、11个社区卫生服务站、5家社区卫生服务中心的诊疗信息联网对接，实现了县域内医疗资源共建共享，健康信息互联互通；远程会诊覆盖全市所有镇级卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室，并与居民健康档案、电话短信呼叫平台、视频系统自动对接，村民不出村就可享受到市级专家的诊疗服务；依托市人民医院、中医院组建影像诊断、心电诊断中心，市镇两级医疗机构实现影像、心电实时传输读片、会诊；临床检验(病理)中心借助物流系统，实现跨机构检验标本流转和信息联网互通共享。

(二)实现经济和社会效益双赢。健康档案与电子病历的对接，不仅让医务人员提高了工作效率，也让患者方便了就医、降低了看病成本，还为政府疾病预防控制提供了基础性数据。人社部门对城镇企业退休职工、参加医疗保险城镇居民、育年妇女每两年组织一次免费健康体检，每年体检人数都在10万人以上。民政部门对年满70周岁的城乡居民每两年组织一次免费健康体检，卫计部门每年对35—64岁的农村妇女免费进行宫颈癌、乳腺癌筛查，建立健康体检档案，惠及全市20万多人。通过健康档案与电子病历的有效对接，常见病例、既往病例都能记录在案，医生可以通过有效、连续的诊疗记录，运用大数据支撑，给病人以优质、合理的诊疗方案。

(三)实现健康疫情定期分析研判。通过建立集基本医疗、药物管理、公共卫生、妇幼保健、医疗保障和卫生综合管理等于一体的县域卫生信息平台，以健康档案和电子病历档案等为基础数据，实现县域内健康数据数据分析、研判，一旦发生健康疫情，为业务部门快速决策、快速处置提供科学依据。2016年，该市通过健康档案与电子病历数据比对，共筛选出糖尿病患者4.1万人，高血压患者11.19万人，重性精神病患者5615人。

三、前景探望：医疗档案信息平台大有可为

2016年6月，国务院办公厅印发《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》(国办发〔2016〕47号)，即到2020年，建成国家医疗卫生信息分级开放应用平台，实现城乡居民拥有规范化的电子健康档案和功能完备的健康卡。健康档案与电子病历的充分对接，搭建了一个惠民利民平台，一个绿台医疗平台。眼下，要让这个新平台更好更快服务社会、服务民生，还要从以下四个方面加以完善：

(一)加快顶层设计。加快以电子病历为核心、以健康档案为补充的信息化建设顶层设计，整合居民身份信息、社会保障信息和卫生计生信息资源，将全国人口信息、电子病历、居民健康档案三大数据库与公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理、计划生育服务六大应用系统连接，建立上下统一、覆盖全体居民的健康信息服务平台。同时，开通计算机终端、智能手机、医院自助设备等访问通道，实现一网全覆盖、一卡(社会保障卡)全国通。

(二)整合医疗资源。整合现行以县域医疗机构为主体的远程会诊系统，建设以省级主导的标准统一、互联互通、资源共享、安全实用的远程会诊平台。建立远程医疗应用体系，保障远程会诊、影像、病理、结果互认共享机制，推动精准医疗全方位发展。

(三)建立数据交换。基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统，推进大医院与基层医疗机构，全科医生与专科医生的资源共享和业务协同。建立跨行业健康大数据共享交换体系，推进绿色医疗大数据应用，开展居民健康风险评估、疾病筛选、人口健康管理和服务。

(四)创新医疗服务。提升医疗机构服务能力，探索“互联网+平台”健康医疗服务模式，实现网上咨询、预约、随访跟踪、费用结算等便民措施，让患者通过平台享受高端优质医疗服务资源，让社会保障卡成为“记录一生、管理一生、服务一生”健康服务卡。

[1]李强.如何加强医院电子病历档案的管理工作[J].决策与信息旬刊，2016(4).

[2]李海萍.居民健康档案管理的重要性[J].中国公共卫生管理，2014(05).

[3]罗泽贤.浅谈电子病历与电子健康档案的推广应用[J].中外健康文摘，2013(24).

[4]郭慧波.如何加强电子病历管理[J].档案管理，2011(3).

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1006-0049-(2017)21-0173-02

杨宇(1974-)，女，本科，文学学士，东台市人民医院办公室，副主任，档案馆员，长期从事医院档案、人事档案管理工作；韩冬香(1965-)，女，大专，东台市安丰中心办公室，档案馆员，研究方向：医疗、健康档案管理。