机械通气患者脱机的护理进展研究

沈正华 刘亚萍

机械通气患者脱机的护理进展研究

沈正华 刘亚萍

机械通气是一种比较常用的呼吸支持方式，在抢救工作中发挥了十分重要的作用，同时呼吸机撤离也是体现抢救成功的一项重要指标。如果呼吸机撤离过早，会导致患者呼吸肌负担加重，进而出现呼吸肌疲劳，再次诱发呼吸衰竭，影响患者预后；如果呼吸机撤离太晚，就会使患者对呼吸机产生依赖，并增加并发症发生率与住院费用。所以，在临床中，一定要做好机械通气患者的脱机护理，以此保证治疗效果，改善预后。

机械通气；脱机；护理

机械通气是通过增加氧输送、改善内环境、保护肺脏等方式救治多器官功能不全综合征患者的重要手段[1]。脱机指的就是致使呼吸衰竭的基础病因得到缓解或者改善之后，自主呼吸功能恢复，突然或者逐步撤离通气支持的过程[2]。通常情况下，多数患者均无法一次性脱机成功，并且部分患者尽管脱机成功，也会对其生理、心理产生很大的影响。为此，本文从护理角度出发，探讨机械通气患者脱机前后的生理、心理支持，以此减轻患者痛苦，提高脱机成功率。

1 机械通气患者脱机指征

对机械通气患者予以评估，如果满足以下标准，可准备脱机：（1）致使呼吸衰竭的基础病因好转；（2）氧合情况适合，即肺泡氧分压（PaO2）＞200 mmHg，呼气末正压（PEEP）≤5 cmH2O，吸氧分数（FiO2）≤0.4，pH≥7.5；（3）血流动力学稳定；（4）患者可以吸气用力。若患者脱机24～48 h内未出现呼吸窘迫，主观感受舒适，呼吸、心率无明显增加，血气分析无低氧血症、酸中毒，那么就表示脱机成功。

2 机械通气患者脱机护理

2.1 生理支持

2.1.1 呼吸肌准备 呼吸肌是肺脏通气的动力源泉，而膈肌作为主要的呼吸肌，担负着人体60%～75%的通气需求[3]。对患者实施机械通气后，可使呼吸肌进入休息状态，但也容易对呼吸机产生依赖，增大了脱机难度。所以，为了能够成功脱机，应指导患者进行呼吸肌锻炼。针对意识清醒的患者而言，在其病情稳定后，给予健康教育，在有自主呼吸后，叮嘱患者予以缓慢的深呼吸，并指导其进行呼吸锻炼。比如，指导患者进行腹式呼吸，强化自主呼吸功能，削弱对呼吸机的依赖。腹式呼吸的重点是协调呼吸运动中膈肌与腹肌的活动，即吸气时，收缩膈肌，放松腹肌，隆起腹壁；呼气时，放松膈肌，收缩腹肌，腹部凹下[4]。一般而言，膈肌每提升1 cm，就可增加250～300 ml的肺通气量[5]。针对意识不清楚的患者而言，应对其呼吸肌疲劳状态予以详细观察。呼吸肌疲劳指的就是呼吸肌收缩无法持续产生肺泡通气所需的驱动压。通常情况下，呼吸肌疲劳表现为：呼吸困难，且伴有呼吸浅促费力、节律不均匀的现象；动态血气分析显示动脉血二氧化碳分压升高；自主潮气量低于250 ml；呼吸指数超过130；同脱机前比较，心率、呼吸频率增加10～20次/min，且产生胸腹呼吸矛盾现象[6]。如果患者产生呼吸肌疲劳，应马上调节呼吸机模式与参数，降低呼吸肌能耗。

2.1.2 气道准备 气管插管内径过小、插管过深、插管弯度过大、插管内分泌物堵塞等均会增大气道阻力，导致呼吸肌要额外做功，以此克服此部分阻力[7]。此外，心力衰竭患者呼吸道分泌物较多；有机磷中毒患者需使用大剂量利尿剂与阿托品，导致痰液粘稠，加之患者咳嗽无力或者无效咳嗽，致使气道分泌物易堵塞气道，造成气道内径减小，在一定程度上增大了气道阻力，需呼吸肌额外做功克服阻力。所以，在气管插管操作中，应选择管径恰当的导管，并密切观察插管深度，确保气管插管顺畅；同时，对肺部感染情况予以积极治疗与控制，强化呼吸道清洁与湿化，以免发生堵塞；此外，对患者痰液性状及粘稠度予以准确评估，并对呼吸机管道予以加湿加温，尽量取患者半卧位，促使患者有效咳嗽，对于无法有效咳嗽的患者，应给予拍背排痰。针对长期卧床患者而言，应抬高床头约30°，以免胃内容物反流，加重感染[8]。

2.1.3 营养补充 对于机械通气患者而言，因为原发病、并发症、应激反应的影响，导致其机体一直处在高代谢状态，能量消耗会增加20%～30%，相应的尿氮排出量也会增加，痰液中蛋白质含量约为4 g/d[9]；同时，正压通气会影响患者的胃肠道功能与肝功能，导致患者消化吸收不佳，并降低了合成代谢效率。相较于其他骨骼肌而言，呼吸肌需要的能量更多，如果营养不良，就会导致其耐力、收缩力降低，进而导致呼吸肌疲劳加重，在脱机后出现呼吸肌无力做功的现象[10]。为此，一定要注重机械通气患者的营养支持。在营养摄入中，应适当增加脂肪，减少碳水化合物[11]。相关医务人员要准备计算患者每日所需热量，进而给予相应的供给，以免出现营养不良[12]。

2.1.4 呼吸机使用 在使用呼吸机对患者进行治疗的时候，应随着病情的好转，逐步调整呼吸机模式与参数，之后准备脱机。通常情况下，脱机标准为：电解质与酸碱平衡，肺部感染得以有效控制，各重要脏器功能稳定，体温正常，心理及营养状态良好，自主呼吸较强[13]。在使用呼吸机的时候，一定要根据患者的实际情况，选择恰当的使用模式及撤离方式，以此降低对患者生理、心理的影响[14]。

2.2 心理支持

2.2.1 脱机时间选择 当患者对呼吸机产生依赖的时候，就会丧失自主呼吸信心，担心呼吸机撤离后无法呼吸，所以，经常不敢睡觉[15]。针对此种情况下而言，最好选择在早晨8：00—10：00进行脱机，此时，患者精力比较旺盛，具有较好的耐受应激能力，脱机成功率较高[16]。在脱机当日早晨，应停止使用镇静剂及其他抑制呼吸肌的药物[17]。在脱机的时候，应协助患者取坐位或者半坐卧位，以此降低腹腔脏器对膈肌的压迫，促进膈肌运动，确保脱机成功。

2.2.2 心理护理 在使用呼吸机的时候，患者一直处在应激状态，再加上交流不便、环境改变等因素的影响，导致患者易产生紧张、恐惧等不良情绪[18]。在知道要脱机时，经常会产生兴奋情绪，然而兴奋会马上被疲劳及对医务人员的不信任感所取代，使患者因为惧怕死亡而对呼吸机产生依赖，致使脱机失败。有关文献报道，呼吸机依赖患者中，约有90%的患者均会对脱机产生恐惧感，认为只有呼吸机才可以保持呼吸平稳[19]。通过临床调查显示，在脱机时，患者均希望得到医务人员的指导与帮助，并希望医务人员在床旁守候，同时了解脱机目的、注意事项等。针对意识清楚的患者来说，应在使用呼吸机的时候，向患者介绍呼吸机使用情况及后续脱机准备，让患者有所了解，以此提高脱机成功率[20]。针对精神比较紧张的患者而言，可模拟呼吸机使用情况，让患者听到声音，以此缓解患者情绪，保证脱机成功。针对多次脱机失败的患者来说，经常会产生紧张、恐惧等负性情绪，并且会做出一些过激行为，此时，医务人员应予以理解，并且联合其家属开展思想工作，逐渐稳定患者情绪，让患者接受再次脱机。

3 小结

综上所述，对于机械通气患者而言，给予及时、有效的脱机，不仅可以减少并发症的发生，还可以改善预后。所以，针对使用机械通气的患者来说，一定要在积极治疗的同时，给予恰当的生理支持与心理支持，让患者充分了解机械通气治疗的目的及脱机的必要性，从而做好脱机准备，保证脱机成功。

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Study on Nursing Progress of Weaning Patients With Mechanical Ventilation

SHEN Zhenghua LIU Yaping Respiratory Monitoring, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing Jiangsu 210002, China

Mechanical ventilation is a kind of commonly used respiratory support, it plays a very important role in the rescue work, at the same time, ventilator evacuation is an important indicator of success. Ⅰf the ventilator is premature, which will lead to increased respiratory muscle burden, respiratory muscle fatigue, induced respiratory failure, influence patient prognosis. Ⅰf the ventilator is too late, patients will be dependent on the ventilator, and increase the incidence of complications and hospitalization costs. Therefore, in clinical practice, we must do a good job in patients with mechanical ventilation offline care.

mechanical ventilation; weaning; nursing

R473

A

1674-9308（2017）03-0194-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.03.110

南京军区南京总医院呼吸监护，江苏 南京 210002