小儿急性骨髓炎2例临床分析

桑跃芬

（故城县医院，河北 衡水 253800）

小儿急性骨髓炎2例临床分析

桑跃芬

（故城县医院，河北 衡水 253800）

目的 探讨如何早期诊断急性骨髓炎。方法 对近期收治的2例急性骨髓炎患儿的临床资料进行回顾性分析。结果MRI检查能够早期诊断急性骨髓炎，防止漏诊及误诊的发生。结论 MRI因其具有高组织密度分辨率和多轴位成像特点，对于显示骨髓腔早期炎性渗出及软组织肿胀，明显优于X线片。

小儿；急性骨髓炎；MRI

0 引言

急性骨髓炎也称急性血源性骨髓炎，病因为化脓性细菌感染。本病的感染途径有三种：①身体其他部位化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎；②开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎；③邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，称为外来性骨髓炎。急性骨髓炎病死率高，目前由于抗生素的应用，死亡率明显下降，但若诊断不及时，往往演变为慢性骨髓炎，影响生长发育，使肢体出现缩短畸形，偶有发生病理性骨折，病程冗长，医疗费用更是明显增加。所以早期的诊断与及时的治疗至关重要。现将我科收治的2例急性骨髓炎患儿的病例资料报告如下：

1 病例资料

病例一：×××，女，7个月，主诉：间断发热10天，左下肢肿痛9天入院。现病史：入院前10天患儿无明显诱因出现发热，体温最高39.2 ℃，无寒战及抽搐，无咳嗽、咳痰，无呕吐及腹泻，无皮疹。发病后于当地诊断给予口服药物治疗（具体诊断及治疗不详），患儿体温降而复升。入院前9天其家长发现患儿左下肢肿胀，触之哭闹，遂给予静点药物治疗（具体用药不详），效果不佳。入院前1天患儿就诊于当地的上级医院，行X线检查未见明显异常，B超示：左侧股骨骨皮质周围可见片状无回声，内透声差，可见飘动，临近肌肉组织增厚，回声杂乱不均，提示左大腿肌肉组织损伤、积液，建议静点“哌拉西林他唑巴坦”，为求系统诊治住入我院，门诊以“蜂窝组织炎”收入我科。查体：T 36.9℃，精神反应欠佳，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大。咽部充血，扁桃体不大，心肺腹未见明显异常。左下肢大腿部位肿胀，皮温高，触痛，活动受限。神经系统检查未见明显异常。辅助检查：血常规：WBC 13.57×109/L，NE 70.3 %，LY 20.9 %，RBC3.99×1012/L，HGB104g/L，PLT 888×109/L；CRP 5.0 mg/dl（ 参 考 值0-0.6 mg/dl）；PCT 0.13 ng/ml（参考值0-0.1 ng/ml）；肝功能、ASO试验大致正常；心肌酶轻度升高。初步诊断：左下肢蜂窝组织炎，给予静点哌拉西林他唑巴坦抗感染，及其他营养支持、调节免疫等治疗。经治疗3天后患儿仍有间断低热，左侧下肢肿胀不见明显减轻，遂行左股骨MRI示：左股骨中下段干骺端髓腔内见大片状T1WI低信号，抑脂像成高信号，边界不清，骨皮质厚薄不均匀，可见层状骨膜反应，周围见不规则囊状T1WI低信号，抑脂像呈高信号。左大腿肌群内见片状T1WI低信号，抑脂像呈高信号，边界不清。皮下脂肪层内见网状片状T1WI低信号，抑脂像呈高信号，边界不清。腘窝内见结节状淋巴结肿大，大小约0.6×0.9 cm。故诊断为：左股骨骨髓炎，转上级医院骨科进一步治疗，后随访恢复良好。

病例二：×××，女，5岁，主诉：发热2天。现病史：缘于入院前2天患儿出现发热，体温最高39 ℃，无寒战及抽搐，无咳嗽、咳痰，无呕吐及腹泻，无皮疹。发病后于当地诊断为“上感”，给予口服及肌注药物治疗，效果不佳，为进一步诊治而来我院，化验血常规WBC 6.84×109/L，NE 89.4 %，LY 5.0 %，RBC 4.28×1012/L，HGB 115 g/L，PLT 174×109/L；脑电图：轻度异常。门诊以“病毒性脑炎”收住院。查体：查体：T 39℃，精神反应欠佳，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大。咽部充血，扁桃体不大，心肺腹未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。神经系统检查未见明显异常。初步诊断：病毒性脑炎。入院后辅助检查，肺炎支原体抗体：弱阳性；电解质：钠129.9 mmol/L，钾4.15 mmol/L，氯95.8 mmol/L，钙1.25 mmol/L，钠低于正常；CRP6.4mg/dl（参考值0-0.6 mg/dl），明显高于正常；心肌酶轻度升高；ASO试验及肝功能正常。第二天查体：发现患儿左下肢小腿部位肿胀，皮温高，触痛，活动受限，追问病史，家长诉患儿近2日曾于当地诊所给予穴位按摩治疗。当时对此症状未予过多考虑，给予静点阿奇霉素联合头孢哌酮舒巴坦抗感染，患儿体温有所回落；但入院第4天患儿体温再次出现高热，左下肢肿胀不见好转，遂完善左胫骨MRI示：左侧胫骨中上段髓腔内见条片状异常信号，在T2W1及压脂序列呈不均匀高信号，周围软组织可见团片状高信号，边界不清，考虑骨髓炎伴周围软组织肿胀，遂转上级医院骨科进一步治疗，后随访患儿出现病理性骨折，目前仍在定期随访治疗中。

2 讨论

急性骨髓炎主要是由化脓性细菌经过血行感染所引起的骨髓炎症，可发生于任何年龄，但以6个月以前及5岁左右两个年龄组最多[1]。原发病灶处理不当或机体抵抗力下降，都可由于细菌进入血循环发生菌血症或诱发脓毒症。菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内。原因是该处血流缓慢，容易使细菌停滞；儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管襻，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌更易沉积，因此儿童长骨干骺端为好发部位，以胫骨上段和股骨下段最多见。其临床表现主要有不同程度的发热、患肢红肿压痛、活动受限等，早期表现不典型、不易识别，加之患儿无自主表达能力、家长或医生的忽视，易误诊为上感、蜂窝组织炎、败血症等[2]。

关于急性骨髓炎的影像学诊断，一般来说，起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。X线检查难以显示出直径小于1 cm的骨脓肿，因此X线检查不能作为早期诊断急性骨髓炎的依据，阴性结果也不能排除诊断。当微小的骨脓肿合并较大脓肿时才会在X线片上出现于骺区散在性虫蚀样骨破坏，并向髓腔扩展，密质变薄，并依次出现内层与外层不规则。而MRI因其具有高组织密度分辨率和多轴位成像的特点，对于显示骨髓腔早期炎性渗出及软组织肿胀，明显优于X线片，具有极高的敏感性[3-5]。MRI可以在急性骨髓炎感染的第3天检查发现骨髓及软组织的改变，骨髓内及软组织显示的病变是诊断急性骨髓炎的最可靠的诊断指标[6-7]。

综上所述，对发热伴肢体肿痛的患儿，一定要警惕本病可能，早期行MRI检查明确诊断，病例一患儿有发热、肢体肿痛症状，但早期行X线检查未见明显异常而延误诊治[8]；而病例二，入院时未发现患侧肢体肿痛。故对不能描述症状的患儿，细致、全面的查体很重要，不能漏掉任何一个部位，不能想当然，要提高对本病的认识。一旦诊断明确，则应根据相应病原菌给予足量、足疗程的早期静脉应用抗生素治疗，结合手术治疗、支持疗法、患肢固定等[5]，往往能取得满意的效果，减少后遗症的发生。

[1] 胡亚美,江载芳,诸福堂.实用儿科学[M].7版.北京:人民出版社,2002:2333-2334.

[2] 赵奇思,韦红,华子瑜,等.新生儿骨髓炎13例临床分析[J].中国实用儿科杂志,2014,29(8):600-603.

[3] 李婷婷,崔拓,朴美英,等.婴儿急性骨髓炎3例临床分析[J].临床儿科杂志,2016,34(12):954-955

[4] 李涛,刘汉菊,宋扬.MRI对急性骨髓炎感染患者诊断价值分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(18):4431-4433.

[5] Suei Y,Tanimoto K,Taguchi A,et al.Possible identity of diffuse sclerosing osteomyelitis and chronic recurrent multifocal osteomyelitis. One entity or two[J]. Oral Surgery, 2015,14(4):85-86.

[6] Baltensperger M, Grätz K, Bruder E, et al. Is primary chronic osteomyelitis a uniform disease? Proposal of a classification based on a retrospective analysis of patients treated in the past 30 years[J]. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 2004, 32(1):43-50.

[7] Schilling F,KesslerS.SAPHO syndrome:clinicorheumatologic and radiologic differentiation of 86 cases[J]. Zeitschrift Fur Rheumatologie,2014,9(01):77-78.

[8] 杨文高.急性血源性骨髓炎的早期诊断与临床疗效分析[J].中国医学工程,2013,21(11):144.

Clinical Analysis of 2 Cases of Acute Osteomyelitis in Children

SANG Yue-fen

(The Hospital of Gucheng County , Hengshui, Hebei, 253800, China)

Objective To investigate the early diagnosis of acute osteomyelitis. Methods The clinical data of 2 children with acute osteomyelitis were analyzed retrospectively. Results MRI examination can early diagnose acute osteomyelitis and prevent the misdiagnosis and misdiagnosis. Conclusion Because of its high tissue density resolution and multi axial imaging features, MRI is superior to X-ray film in displaying early inflammatory exudate and swelling of soft tissue in the bone marrow cavity.

Children; Acute osteomyelitis; MRI

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.08.13