从公平视角谈大病保险的保障功能及实现途径

高圆圆,范绍丰

(贵州大学公共管理学院,贵州贵阳550025)

从公平视角谈大病保险的保障功能及实现途径

高圆圆,范绍丰

(贵州大学公共管理学院,贵州贵阳550025)

大病保险以解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题为出发点,重点分担城乡居民重特大疾病医疗费用负担,应是促进社会公平正义的重要举措。通过分析大病保险的保障功能及其公平性,发现大病保险的保障公平性不足、保障对象瞄准不准确、保障水平不高。建议制定立体、多维度政策起付标准、调整基本医疗保险三大目录、优化不同保障制度间衔接、扩大基本医保的保障功能,以提高大病保险的公平性,发挥大病保险缩小收入差距、减轻人们的医疗费用负担等保障功能。

大病保险;公平;保障;功能;途径

为提高大病人群的医疗保障水平,促进这一群体尽早脱贫,2012年国家发改委等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)在我国实行大病保险。为进一步推进大病保险制度,2015年国务院办公厅下发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,并相继出台了一系列相关文件,均指出要有效提高重特大疾病保障水平。大病保险试点以来,“因病致贫、因病返贫”现象明显减少。尽管如此,我国大病保险制度还存在许多问题,“因病致贫、因病返贫”的问题依然严峻,城乡居民特别是困难群体重大疾病的医疗保障依然没有得到有效解决。

面对较突出的大病保障问题,学者进行了深入研究。仇雨临、黄国武认为在运行机制上,应成立专门、独立的审查机构,按照各方协商一致的标准审核医疗费用,并根据审核结果向医疗机构支付费用[1]。朱铭来、宋占军提出尽可能细化大病保险起付线,扩大对中低收入人员和家庭的保障,避免家庭发生灾难性卫生支出[2]。也有部分学者在筹资模式、费用控制和基金支付能力方面进行了相关研究。金维刚认为大病保险在性质上并不是一项独立的新险种,且提出随着基本医疗保险在重特大疾病保障方面的能力和作用不断提高,城乡居民大病保险将逐步融合于现有的基本医疗保险之中[3]。

综上所述,虽然关于大病保险制度的研究已比较充分,但是对大病保险制度设计和运行中公平性的讨论并不够。大病保险是为了降低居民高额医疗费用负担、缩小收入差距而设立的险种,如果不能确保其政策的公平价值取向,则违背其初衷。因此,有必要以公平为视角对大病保险的保障功能及运行的效果进行分析,提出相关的建议,为完善大病保险政策,推动大病保险制度的公平、可持续发展提供借鉴。

一、大病保险的保障功能和作用

大病保险制度是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是我国基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。大病保险作为医疗保障体系的重要组成部分,具有减轻大病医疗费用负担、缩小居民收入差距等功能。

(一)减轻大病医疗费用负担

《指导意见》明确规定了大病保险的保障水平,参保(合)城乡居民在基本医保报销后,个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的,给予二次报销,报销比例为50%左右①参见国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会:《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,发改〔2012〕2605号。。大病医疗费用报销后,大病患者的实际个人负担将减少至25%左右,剩余个人负担费用基本低于城乡居民可支配收入,灾难性医疗支出的风险相当程度上得以降低[4]。因此,大病保险通过对高额医疗费用的二次补偿,避免绝大多数家庭因发生家庭灾难性医疗支出导致或回归贫困。截至2015年,31个省份均已开展试点相关工作,其中北京等16个省份全面推开,覆盖约7亿人口,大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10～15个百分点,有效地减轻了患者医疗费用负担[5]。医疗费用负担的降低将提高大病患者特别是贫困者对医疗服务的支付能力,使他们能够获得基本的和具有质量保证的卫生服务。

(二)缩小居民收入差距

改革开放以来,我国居民收入差距呈现逐步扩大的态势,从2000年到2012年,基尼系数均超过国际公认的0.4贫富差距。而社会保障支出很大程度上影响了居民收入差距,以三大基本医疗保险为例,在城乡居民大病保险制度试点以前,我国城乡居民基本医疗保险制度已全面建设完成,保障水平也在不断提高。2011年,新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险政策范围内的报销比例分别达到70%、62%、77%,实际报销比例分别由2005年的24.8%、45%、58.91%提高到2011年的49.20%、52.28%、64.10%[6]。但是,城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险三者相比,城乡居民特别是农村居民的保障水平还比较低,在减少因高额医疗费用支出“因病致贫、因病返贫”方面的作用不大,医疗待遇的差距对居民间的收入差距造成了冲击。在大病保障不充分的前提下,患者自付的医疗费用占家庭总支出的比重很大,导致家庭陷入贫困,个人及家庭更无幸福感。特别是贫困家庭,往往通过借贷等方式支付高额的医疗费用,居民收入差距将会因“大病”有所扩大。而通过开展城乡居民大病保险,在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障,患者自付的医疗费用大大减少,对特殊困难群体降低起付标准或是免费医疗的优惠政策,有利于居民减少高额医疗费用开支,大病保险作为国民收入再分配的手段之一,在一定程度上改善了居民收入分配的公平性。自2012年以来,我国基尼系数虽依然超过国际警戒线,但一直呈现逐渐降低的趋势,这表明大病保险的开展对缩小居民收入差距具有积极意义,有利于推动社会的公平正义。

(三)弥补基本医疗保险制度的不足

2016年1月3日,国务院下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,决定建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,住院报销统一为75%左右,进一步提高门诊保障水平。基本医保(主要是城居保)待遇水平虽然有所提高,但依然无法满足城乡居民的需求,贫困家庭大病患者还是不能逃脱“因病致贫、返贫”的命运。若提高补偿水平,部分地区医保基金的可持续性又会出现问题。在这种两难的境地下,通过商业保险机构承办大病保险有利于缓解这一矛盾。通过在基本医保基础上的二次补偿,大大降低了大病患者的医疗费用,既满足了大病患者的医疗需求,又保障了其生活质量不会因大病而降低,从而对于进一步完善城乡居民医保、建立多层次的医疗保障体系、提高重特大疾病保障水平具有重要作用。

二、从公平性看大病保险的运行效果

从我国的大病保险功能可以看出,其目标是健全全民医保体系,提高医疗保障制度的公平性,使人人享受均等的医疗卫生服务。依据罗尔斯的“有利于最少受惠者”的原则,大病保险制度的设计和执行如果存在保障待遇上的差异,那就必须使这种差异有利于二次分配促进公平,有利于增加困难群体的获益程度。但是,通过分析发现,我国大病保险制度运行效果并不理想,中低收入人群的高额医疗费用负担依然沉重,且加重了不同经济收入家庭之间的不公平。

(一)制度设计限制了中低收入家庭大病保障

大病保险的目标是为了减轻居民的高额医疗负担,由于补偿机制的设计,其降低效果非常有限。由于政策起付标准的设定,“三大目录”的限定,导致享受大病保险补偿的群体有限,统一起付线标准可能导致大病补偿向富人倾斜,出现逆向补贴的现象,即穷人补贴富人。

一方面,现行大病保险支付标准采用“准普惠型”的方式,各省都依据当地城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入,制定了大病保险的支付标准,并未与家庭或个人的可支配(纯)收入挂钩[7]。统一的起付标准会使中低收入人群在发生家庭灾难性卫生支出时,所得到的大病补偿可能不能满足其需要。对于中低收入家庭来讲,大病保障的水平依然不够,并不能真正解决大病引起的“因病致贫”和“因病返贫”问题,这种非弹性的政策,将导致大病保险的实际受益人群规模大大减少。

起付线对大病保险实际受益人群规模有着决定性影响,城乡困难群体应是大病保险着重保障的主体,偏高的起付线,将严重降低大病保险的实际保障效果。以武汉市为例,2015年城乡居民大病保险报销起付线为8000元,从2016年起,贫困人口起付线在此基础上降低20%为6400元,这是自付的部分。对于贫困群体来说,过高的起付标准将增加贫困家庭的经济负担,甚至该群体会因为高额的自付医疗费用放弃医疗,这明显违背了大病保险政策的初衷,使真正需要大病保险保障的群体无法普遍得到保障。尽管武汉市又规定大病保险年度封顶线由30万元提高到50万元,贫困人口中符合报销范围的各段报销比例,分别提高10个百分点,实现一站式即时结算[8];但是过高的起付线已经把大部分最需要大病保障的群体拒之门外了,优惠政策再多再好只能是少部分群体受益。

另一方面,基本医疗保险政策对于“三大目录”的限定,限制了高额医疗费用的报销。目前,各省大病保险的合规医疗费用多限于定点医疗机构的住院医疗费用,部分省份增加了门诊慢性病和急诊费用。药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准分别根据现行城镇居民医疗保险和“新农合”政策执行,超出基本医疗保险范围,不属于基本治疗必需项目的费用一般不纳入合规医疗费用范畴,从整体上来看,合规医疗费用限定较多,范围较窄,大病医疗保障的范围有限[9]。

(二)不同经济收入家庭之间的不公平保障

大病保险是一种平均化的保障方案,不以患者收入、身份等特征予以差别支付[10]。大病患者在基本医保报销之后,自付的医疗费用超过当地城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)的部分,大病保险再给予50%左右的报销。但是城乡困难群体的人均可支配收入(纯收入)往往低于社会平均水平,由于生活条件等因素,该群体发生大病的可能性往往更高,因而有着更为沉重的医疗费用负担。考虑到不同群体的差异性,有些省份降低了城乡最低生活保障人群的大病保险起付线,但这种差异化的保障方案只针对少数人群,未能全面覆盖城乡中低收入人群,且只在少数地区实施,不具有普遍性。

总的来说,大病保险对高收入家庭更有利。在相同的报销标准下,中低收入家庭由于自付的医疗费用可能会“因病致贫、因病返贫”,而高收入的家庭基本上不会有任何影响。再者,我国以个人的医疗费用支出为家庭灾难性卫生支出的计量标准,不以家庭为单位。当个人医疗费用支出未超过家庭灾难性卫生支出而家庭内多个个人发生医疗费用支出时,中低收入的家庭可能就会陷入贫困,但该家庭却不符合大病保险的保障标准。因此,由于医保计量标准设置欠妥,医保基金使用不当,导致不同收入水平的家庭享受着不公平的医疗保障待遇。

(三)低收入人群高额医疗费用负担依然沉重

目前,全国大部分地区的大病保险政策并没有把门诊特殊病纳入保障范围,门诊特殊病具有长期依赖治疗、就诊次数多、医疗费用高、患者及家庭负担重、易发生因病致贫的特点[11]。低收入群体往往更倾向于在门诊就医,作为基本医疗保障的补充,大病保险还未将产生高额医疗费用的门诊特殊病纳入保障范围。另外,大病保险带来的道德风险从而诱发的不公平现象也影响了低收入群体就医。医保机构对医院和医生的监管方式不当,医院可能抬高大病患者的医疗费用,患者自身对大病所知甚少,也可能出现“小病大医”的情况,这些都加重了大病患者特别是低收入人群的经济负担,有些低收入家庭干脆选择不就医,大病保险的保障功能未能真正惠及最有需求的群体。

三、实现大病保险保障功能的路径

通过分析可知,大病保险对缩小居民收入差距、减轻居民高额医疗费用负担、补充基本医保的作用还有待加强,其公平性未能很好地得到体现,城乡居民,特别是其中低收入家庭依然要承担部分高额医疗费用,易陷入贫困。为保障城乡居民的切身利益,促进社会公平和正义,就需要通过改革大病保险相关制度以强化其保大病、促公平的功能。

(一)制定立体、多维度政策起付标准

单纯以一定额度医疗费用或病种为界定过于片面、僵化,起付线要同个人的需求、“低保”共建,要在认真测算历史数据后,合理设定起付标准。从理论上来说,大病保险的起付标准越低,实际受益人群规模越大,但也要防止过低会导致“泛福利化”。目前,我国已进入老龄化社会,越来越多的老年群体将发生大病医疗的情况,所以有必要针对老年群体设定特定的起付标准以减轻其经济负担。残障人士是特殊困难群体,须给予专门性的大病保障,可以依据残疾程度调整起付标准,重度残疾者不设立起付线,轻中度残疾者以就业、收入等为指标确定起付标准。在大病保险基金可承受的范围内,尽可能细化大病保险的起付线,确定立体、多维度政策起付线,提高中低收入家庭的保障水平,逐步实现每个家庭不会因“大病”陷入贫困。另外,要有针对性调整基本医保“三大目录”。当前,越是对治疗大病有效的药品反而不属于医保目录范围,必须对医保目录做出调整,全面纳入治疗大病的药物和部分诊疗项目,统一城乡医保目录,合理放宽对合规医疗费用的限定,满足基本医疗保障之外的医疗需求,发挥大病保险的救济作用。

(二)优化不同保障制度的衔接

现行的医保政策还不能独立解决“因病致贫、因病返贫”问题,要加快医保政策与社会福利的衔接,加强大病保险与医疗救助、补充医疗保险、商业保险、慈善救助的衔接。大病患者在享受基本医保政策之外,社会福利机构对大病患者及其家庭提供经济和服务上的支持。如救助管理站对城乡困难群体提供现金援助,残联、残疾人康复中心为残疾人大病患者提供经济和生活上的支持;在基本医保报销后依然存在大额医疗费用支出的大病患者,通过补充医疗保险、商业保险和慈善救助解决。国家要立法规定用人单位为特殊困难群体职工购买补充医疗保险,政府以补贴的方式鼓励参保(合)人购买商业保险,慈善机构成立专项基金,援助大病患者;在基本医保报销后,自付部分未超过大病保险起付标准的医疗费用,通过医疗救助解决,根据患者和家庭的实际情况给予相应的援助。优化不同保障制度之间的衔接,建立健全多层次的医疗保障体系,解决城乡居民的大病负担,这也需要尽快建立健全信息共享机制、医疗病患的基本情况通报制度,保证患者方便、及时享受大病保障待遇。

(三)进一步完善家庭灾难性支出认定标准

要重新确立家庭灾难性支出认定标准,改变以往以社会平均收入作为家庭灾难性医疗支出的判定标准。认定标准必须根据实际情况进一步做出调整,侧重建议在大病保险政策顶层设计中要综合考虑基本医疗保险中的不足与不同群体之间的收入差距,各省可以根据市级或县级人均可支配(纯)收入、低保、五保等指标分层次,有区别地确定家庭灾难性支出认定标准,以家庭的医疗费用支出作为医保计量标准。政策要重点照顾低收入、特殊困难群体,考虑其实际的经济收入,降低报销的“门槛”,提高报销比例,减轻低收入群体的医疗费用负担。

(四)扩大基本医疗保险的保障功能

“大病保险”是基本医疗保险制度的拓展和补充,将“大病保险”独立于基本医疗保险之外并不妥当。以医疗费用支出和以病种作为“大病保险”支付的判定标准都有缺陷,前者存在不同收入家庭对医疗费用的敏感性不同以及存在潜在的过度医疗问题,后者具有不能穷尽所有医疗费用高昂的病种等缺陷,影响政策受益的公平性。其次,“大病保险”资金来源于基本医疗保险基金,这必然涉及基金的管理和使用,增添庞杂的工作事务,影响效率,引起不必要的资源浪费,同时还会涉及相关道德风险问题。金维刚也指出:“大病保险在性质上并不是一项独立的新险种,根据国际经验和未来发展趋势,随着基本医疗保险在重特大疾病保障方面的能力和作用不断提高,目前正在试点的城乡居民大病保险作为基本医疗保险的延伸,将逐步融合于现有的基本医疗保险之中。”[3]

因此,可以考虑放大基本医疗保险的保障功能,在基本医疗保险制度中有效保障“大病”。相应的改革主要有两个方面。一方面,改变以往“保基本”的理念,进一步扩大基本医保在重特大疾病以及门诊保障等方面的功能。如完善筹资机制、补偿机制,国家要加大对医保的投入,同时鼓励社会力量的参与,应对老龄化带来的未来基金的支付压力;提高医保基金使用效率,提高基本医保对重特大疾病的实际报销比例,解除大病患者后顾之忧;基本医保要涵盖所有门诊疾病,保证统筹基金占门诊支出的比例,提高门诊保障水平。另一方面,加强基本医疗保险制度对大病的预防。很多大病都是由小病久拖而致,如90%的肝癌患者有乙肝病史,许多肺癌的病人在确诊为肺癌之前曾经有过“肺炎”的病史。所以,“大病”问题的解决首先须重视小病,防止小病酿成大病。可以利用结余的基本医保基金,从小病抓起,形成预防为主的思路,充分发挥一级、二级医院的资源条件,让他们侧重开展体检、健康咨询、保健等活动。三级医院与社区(乡镇级)卫生服务机构合作,定期让专家坐诊,降低居民得“大病”的风险。还可以通过商保公司,把大病保险与健康管理业务结合起来,可以采用政府购买或补贴的方式,鼓励商业保险机构积极开发与健康服务相关的保险产品。

[1]仇雨临,黄国武.大病保险运行机制研究:基于国内外的经验[J].中州学刊,2014(1):61-66.

[2]朱铭来,宋占军.完善大病保险筹资补偿模式[J].中国金融,2014(1):69.

[3]金维刚.重特大疾病保障与大病保险的关系解析[J].中国医疗保险,2013(8):47.

[4]解读关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见[EB/ OL].[2016-06-10].http://www.gov.cn/jrzg/2012-09/06/content_2217749.htm.

[5]国务院医改办负责人就全面实施城乡居民大病保险答记者问[EB/OL].[2016-07-10].http://www.nhfpc.gov. cn.

[6]全国社会保障资金审计结果[EB/OL].[2016-06-10]. http://www.audit.gov.cn/n1992130/n1992150/ n1992379/n3071301.files/n3071602.htm.

[7]马勇,于新亮,张杰.城镇居民大病保险保障绩效实证研究[J].中国医疗保险,2015(8):32.

[8]2016年起武汉贫困人口大病保险每年最高可报50万[EB/OL].[2016-06-10].www.hubei.gov.cn.

[9]王先进.城乡居民大病保险的地方实践考察[J].中国卫生事业管理,2014(9):4.

[10]朱铭来,宋占军.大病保险应设计精准化方案[J].中国卫生,2015(9):60.

[11]王歆,乔丽丽.大病医疗保险对门诊特殊病的保障作用研究[J].中国物价,2015(10):89.

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国家社科基金青年项目“开发性福利对残疾人就业能力的作用机制研究”(14CSH053);教育部人文社会科学基金青年项目“我国残疾儿童福利制度评估与转型研究——基于培育残疾儿童参与社会能力的视角”(12YJC630052);贵州大学引进人才科研项目“民族地区残疾儿童福利政策评估与对策研究”((2013)037号)。

高圆圆(1982-),女,辽宁锦州人,副教授,博士,硕士生导师,研究方向为社会保障理论与政策;范绍丰(1991-),男,湖北恩施人,硕士研究生,研究方向为社会保障理论与政策。