眼科临床实践教学探索

刘海洋 李甦雁 张正培 范巍

1 问题

眼科学是一门与内科学、外科学平行的二级学科，这门学科与全身各个系统紧密相连，许多全身性疾病都在眼科有所表现，如糖尿病、高血压、脑水肿等，又具有其自身的专科特点，如特殊的光学成像系统等[1-2]。眼科临床教学实践包括临床见习与临床实习，临床见习是医学生接触患者的开始，是把书本知识转变为临床实践的起点；临床实习是将理论知识转化为临床实践操作，在实践中加深对疾病的认识，理论和实践有机结合才能治疗好疾病[3-4]。眼科疾病具有其本身的一些特点，如疾病体征隐蔽，需借助裂隙灯、眼底镜等专科设备才能看清；器官组织小，操作需要显微镜下操作；眼球器官脆弱，耐受外力及感染性疾病的能力差。如何提高教学质量，需要眼科临床实践教学者研究与总结，本文总结了多年来提高眼科临床实践教学的措施。

2 措施

2.1 重视入科教育

临床见习是医学生首次认识眼科患者，临床实习是首次接触眼科患者，必须重视入科教育，才能使医学生尽快的进入角色，取得更好的学习效果，更重要的是入科教育可以规范临床医学生的行为，避免在临床教学过程中出现医疗错误，保证教学医院及眼科患者的医疗安全。首次进入眼科，每个医学生第一印象都比较深刻，必须使医学生树立安全意识，树立患者利益为上的原则，在临床工作中认真仔细，不冒进，少犯错误或者不犯错误。入科教育的另外一项内容是，集体学习本科室根据学校制定的规章制度，考勤计划，教学大纲，出科考试时间等，使临床医学生能够心中有数，合理安排自己的学习计划。

2.2 根据教学大纲制定切合实际的临床带教计划

医学院校对于眼科临床教学的大纲，一般是要求医学生诊疗达到规定数量的病种，操作达到规定数量的技能，参与规定数量的手术例数等。然而，医学生在眼科进行临床实践学习的时间一般比较短，大约两个月的时间，这样就造成了临床学习时间不能满足教学大纲的要求，使教学大纲的要求流于形式，甚者出现虚假填写临床实习表的现象[5]。教学者可根据这一问题，为眼科临床医学生制定了切合实际的眼科临床实践大纲，并且根据眼科门诊患者多的特点，将临床见习与实习的地点尽量安排在门诊进行。为了提高教学质量，临床学习主要安排在专科门诊，这样可以短时间内加深临床医学生对某种疾病的认识，如白内障专科门诊一天可有50例白内障患者，眼科临床学生可在短时间完成教学大纲对病种数量的要求。合理安排临床带教小讲座，教学医院眼科每月都有两次的眼科医师业务学习，可以将医学生的临床小讲座与科室的业务学习安排在一起，并且专门为临床学生设立一个讨论单元，这样可以使学习生近距离的聆听高年资医师，有些是本领域顶级专家对疾病的分析诊疗思路，培养临床医学生的临床诊疗思维与学习能力。

2.3 重视录像教学在眼科临床教学中的应用

眼科疾病有其自身的特点，疾病体征较小，不直观，需要借助特定设备才能检查，临床诊疗中的设备大多数只能一名医师，最多两名医师看到疾病体征，非常不适合大规模临床教学。目前临床医学生数量较大，实行一对一的教学是不可能的，而且，有些眼科疾病在临床上是少见病，临床医学生的实践学习期仅有两个月，无法接触教学大纲规定的好多疾病类型，这些造成了教学要求与临床带教的矛盾。采用录像设备教学是解决这一问题的方法，科室在眼科诊室配备了裂隙灯实时图像采集系统，在临床带教中可以使更多的临床医学生通过显示器看到与老师同样的眼科疾病特征，遇到典型的、少见的、有教学意义的疾病类型可以进行录像储存，用于进行其他组或其他批次的临床医学生教学。在眼科手术室，也配置了实时图像采集系统，对每一台手术都进行录像，术后根据手术效果、手术并发症的情况结合手术录像进行分析，手术者根据手术效果分析手术操作的经验与教训，既有利于手术者提高手术技术，又对临床教学工作带来巨大的帮助，这样就会使临床医学生接触到临床手术的实质，而不是停留在感性认识，有利于深入的学习。此外，科室安排专门的人员对教学录像进行整理分类、编码，并且设立目录用于检索，极大地提高了教学质量。

2.4 规范临床医学生的病历文书书写工作

目前，临床住院医师病历文书书写工作普遍繁重，临床医实习学生分担了许多临床住院医生的病历书写工作。病历文书的书写可以锻炼临床实习生的临床工作能力，书写入院病程记录可以提高医学生的病史采集能力，特别是提炼有用病史的能力；书写眼科专科检查可以明确眼科检查的内容顺序；书写疑难病例讨论可以更好的理顺临床诊断、治疗思路。但是，目前许多实习生进入医院，完全的代替住院医师书写病历，大部分时间被病历书写所占据，成为一种负担，达不到学习的目的。目前大部分医院都采用了电子病历系统，许多实习生直接应用上级住院医师的帐号书写，由上级住院医师审核，签名，这样就会给医疗安全与病历质量带来一定的风险，因为目前教学医院大部分都是当地有知名度的三级甲等医院，日常的医疗工作相当的繁忙，好多住院医师没有仔细审核直接签名，甚至出现将左右眼写错的严重错误，给医疗安全带来非常大的隐患。科室规定临床实习生不进入电子病历系统，对有意义的典型病例手写眼科病历，并且与上级住院医师的病历进行比较分析，真正达到教学的目的。

2.5 注意医学伦理学方面的教育与培养

临床医学生在眼科的实践教学阶段会遇到一些伦理学问题[6-7]，临床医学生需要跟随临床导师值班，处理急诊病例。眼科急诊病例中有一部分是严重的眼外伤患者，这些患者存在失明致残的风险，心情极度恐惧焦虑，这就需要眼科医师对接诊的患者给予人文关怀，使他们认识到自己疾病的严重性，又不会失去生活的希望。临床医学生做为临床医师的辅助人员，做到不乱讲话，杜绝说出“眼睛完了”“瞎掉了”“没有救了”等伤害患者感情及打击患者信心的话语。此外，在日常的眼科临床带教工作中，导师要给医学生树立尊重患者、关心患者，为患者利益着想的意识。目前医患关系紧张，有些患者不理解医师，甚至产生冲突，也有伤医事件的发生，这种情况下对临床医学生的伦理学教育更加重要，第一，要有自我保护意识，发现医患纠纷倾向的患者及时向上级带教导师汇报，由导师负责出面沟通；第二，了解患者心理，不使用刺激患者的话语；第三，不能因为个别的纠纷患者而否定所有的患者，甚至有些临床学生见到这种现象，对自己的职业前景失去信心，放弃成为医生的理想，临床带教导师要积极引导，并且明确救死扶伤是医师最根本，最重要的责任[8]。

3 效果

以上五个方面的临床实践教学探索改革取得了显著效果。首先，临床实践教学导致的医疗安全事件、医患纠纷事件明显减少，既保护了患者又保护了临床带教者与医学生；其次，临床实践教学改革提高了眼科医学生的临床技能，平均出科考试成绩比改革前提高了近10分；再次，临床实践教学改革增加了医学生学习眼科的兴趣，改革后医学生考取眼科临床技能型研究生的人数显著增加。

4 总结

临床见习与临床实习是医学生从理论到实践的开始，是迈向医生生涯的重要一步，也是他们从校园走向社会的开始，对学生医德观念形成、医生职业的自我认识、行医原则的建立至关重要，也对其社会观念的塑造有一定的影响。这就需要临床带教医师能够言传身教，除眼科专业知识外，也要注意人文精神的培养。

[1]王锦帆，季国忠，卢长艳． 医学人文融入临床实践教学的探索[J]．医学与哲学，2013，34（19）：68-71，94．

[2]吴若然，赵忠岩，刘天戟． 模拟教学体系在重症医学临床实践教学中的应用与探索[J]． 中国实验诊断学，2016，20（8）：1419-1421．

[3]廖刚，王子卫，钱昆，等． 胃肠外科临床实践教学中医学影像学知识培训 [J]． 检验医学与临床，2016，13（15）：2226-2227．

[4]孙荣荣． A型眼科超声测量仪校准方法研究[J]． 仪器仪表学报，2015，36（Z1）：269-273．

[5]孟博，李仕明，康梦田，等． 关于中国临床医师对眼科临床指南认知程度的问卷调查分析[J]． 中华实验眼科杂志，2016，34（12）：1126-1130．

[6]陈珺仪，席淑新，石美琴，等． 眼科护理管理者对现行眼科病房护理质量评价指标的反思[J]． 中国实用护理杂志，2016，32（30）：2380-2383．

[7]陈晟，胡斌，张桂贞，等． 某眼科诊疗中心2013-2015年药物利用分析 [J]． 中国药房，2017，28（2）：164-170．

[8]卢素芬，曾素华，黄玩英，等． 眼科住院患者临床护理质量评价指标体系的构建与实施[J]． 中国实用护理杂志，2016，32（31）：2444-2448．