王发渭教授临床验案2则

陶如

王发渭教授临床验案2则

陶如

（广州中医药大学第一临床医学院硕士研究生2014级，广州510000）

王发渭教授是中国人民解放军总医院主任医师，从事医疗40余年，临床诊病，以“辨证准，立法稳，选方清，用药轻”为原则，疗效极佳。通过跟随王教授出门诊，整理跟师记录，并结合与老师的学术思想交流，对王发渭教授治疗难治性疾病两则经典医案进行分析，总结出王教授辨治疑难杂症的经验，开创中医辨治论治疑难杂症新思路，以飨同道。

顽固性便秘；乳腺增生；王发渭；临证经验；乳癖

王发渭教授是中国人民解放军总医院中医科主任医师，从事中医临床、科研、教学和保健工作40余年，师从全国著名老中医、国务院保健专家高辉远教授，为其学术继承人，并且继承了导师“辨证准，立法稳，选方清，用药轻”的学术思想及医疗作风，临床诊病，疗效极佳。笔者有幸2013年在中国人民解放军总医院海南分院实习时跟师学习，后一直取得良好联系，现将侍诊时所见的2例典型病例报告如下。

1 顽固性便秘

郭某，男性，55岁，公务员，2013年9月18日初诊。主诉：便秘2月余。患者于2013年7月初无明显诱因出现便秘，大便粪质干结如羊屎，排出艰难，伴腹痛，腹胀，口臭，口苦，纳差及神疲乏力，不伴恶心、呕吐、肠绞痛、腹泻，外院予中药汤剂（如大承气汤、瓜蒌承气汤之属）及西药口服治疗，均未见缓解，2月来全依赖灌肠通便，睡眠一般，小便可，否认腹部手术外伤史，既往偶有便秘，自服”通便药”后缓解。查体见腹部稍硬，按之感痛，住院行腹部超声及腹部PET-CT检查未发现器质性病变，舌淡胖边齿痕，苔薄白，脉沉细。西医诊断：功能性便秘；中医诊断：便秘，辨证属气虚秘，治拟益气润肠，宽肠通腹之法，拟方：生黄芪30 g，肉苁蓉30 g，枳壳15 g，酒大黄8 g(后下），焦槟榔15 g，炒莱菔子15 g，乌药15 g，厚朴10 g，决明子30 g（后下），全瓜蒌30 g，青皮10 g，杏仁10 g。共5剂，日1剂，水煎服。嘱患者合理饮食，以清淡为主，多食粗纤维的食物及香蕉等水果，禁食辛辣及饮酒。

2013年9月22日患者复诊，诉服上方5剂后，大便通畅，日行1次，仍有腹胀，纳食尚可，舌淡胖边齿痕，苔薄白，脉沉细，治守前方调方：改酒大黄为6 g（后下），加生神曲15 g，木香6 g。共7剂，日1剂，水煎服。

2013年10月15日三诊，药后便秘已愈，日行1次，仍感小腹微胀闷，舌脉同前，调方如下：肉苁蓉30 g，莱菔子15 g，枳壳15 g，焦槟榔15 g，酒军10 g（后下），火麻仁15 g，大腹皮15 g，厚朴10 g，全瓜蒌30 g，青皮10 g，乌药15 g，决明子30 g（后下），木香10 g，杏仁10 g，生地黄15 g，玄参15 g。服上方7剂后，患者腹部胀痛缓解，嘱患者日后注意饮食，多食用黑芝麻，松子仁等富含油脂的食物，加强体育锻炼，特别是腹部的锻炼。后随访半年，便秘未再复发。

按语：随着人们生活节奏的不断加快，加之人类饮食趋向精细化，又受到精神压力、心理压力、工作压力等多方面的影响，功能性便秘已逐渐成为影响现代人类生活质量的重要因素之一[1]，药物治疗以各种泻药为主[2]，多有副作用。《黄帝内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。十一五第二版《中医内科学》中言及便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺，脾，胃，肝，肾等脏腑的功能失调有关，根据病性寒、热、虚、实四端，分为热秘、气秘、冷秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘，而气虚秘常用黄芪汤加减。王师认为老年人顽固性便秘病因较为复杂，主要年老体衰，脏腑功能失调，气血阴阳皆亏。气虚则无力行舟，加之阴液亏虚，血燥津枯，肠道失润，而成便秘，属因虚致实、虚实互见、寒热夹杂证，不可单纯见气虚秘就云补虚，更不可因患者长期便秘而急于攻下，以免犯虚虚之戒，变生他证。《素问·宣明五气篇》中提及“五劳所伤：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”，所谓脾主肌肉，伤肉即是伤脾，久坐则致脾胃消化、运转气血能力下降。考虑患者平日伏案工作较多，久坐不动，缺乏运动，而致脾气亏虚，推动无力，推导失常，故见便秘，艰涩难解；不通则痛，故见腹痛腹胀；脾气虚可见疲乏、纳差；舌淡胖边齿痕、苔薄白、脉沉细为脾气虚之佐证，患者病程日久，秘结肠道，煎灼阴液，同时存在阴液受损，综上所述辨证属气虚无力，推导失常，阴虚不足，肠失濡润导致的便秘，治宜益气润肠，宽肠通腹之法，使清气生，浊气降，腑气得通。初诊时方中应用生黄芪，肉苁蓉补脾益肾，以助运化，化气生血；酒制大黄少量与之且后下既保存了泻下的药力又不致太猛，同时注重配伍入脾胃经消食导滞、行气助泻之焦槟榔、炒莱菔子、厚朴、青皮；乌药有温肾之用，且《本草求真》言到“凡一切病之属于气逆，而见胸腹不快者，皆宜用此”；决明子入肝经与大肠经清热润肠通便；而“肺与大肠相表里”，全瓜蒌既能润肠通便，与杏仁，枳壳配伍使用起到“提壶揭盖”、“上道开，下窍泄”、宣肺通腑的作用。综合全方，补泻兼施以顾其虚实，寒热并用以调其阴阳，上下兼备以顺其腑气。二诊时考虑患者长期便秘，纳差，气血生化乏源，调方加入生神曲，木香助脾运化，提高食欲。三诊时减生黄芪，炒莱菔子，厚朴，生神曲，加入大腹皮，火麻仁，生地，玄参，益气润肠，宽肠通腑的方法不变，着重加入滋阴养血润肠药物，有增液行舟之用，三诊之后，患者便秘明显缓解。王师治疗顽固性便秘同时注重患者平日饮食调养及腹部功能锻炼，嘱戒辛辣饮食及烟酒，多食坚果类多脂食物，适当运动，患者便秘半年来未再犯。王师辨证精准，用药周详，使患者顽疾得愈。

2 乳腺增生

陈某，女，37岁，普通文员。2013年9月10日初诊，主诉“发现乳腺增生3月余”。患者于2013年6月时处于经前期时自觉乳腺肿胀疼痛、可触及结节，就诊于乳腺科，查体示左乳左上象限及右乳右下象限可触及多个肿大结节，较大者约3 cm×3 cm，压痛，活动度可，与周围组织无粘连，2013年6月10日行乳腺彩超提示：双侧乳腺可探及多个肿块，较大者约3.5 cm×3.2 cm考虑纤维乳腺瘤可能性大，后给予小金片、乳癖消等药物治疗，患者自觉症状无明显减轻，建议手术治疗，患者拒绝，为求保守治疗就诊，平素感心烦易怒，月经量偏少，色偏暗红伴血块，经期正常，偶见痛经，白带未见明显异常，纳眠可，二便调，舌淡边有齿痕，脉弦。西医诊断：乳腺囊性增生，中医诊断：乳癖，辨证属肝郁痰凝证，治法：疏肝解郁、软坚散结、通络止痛，拟方：柴胡10 g，生当归10 g，郁金10 g，醋香附10 g，生牡蛎30 g（先煎），浙贝母15 g，夏枯草10 g，延胡索10 g，橘叶8 g，生薏仁20 g，炒神曲10 g，炙甘草10 g。共7剂，日1剂，水煎服，嘱患者调情志，另尽量避免食用避孕药及保健品等。患者服7剂后觉症状减轻，自行照原方再服7剂，上方连服14剂后诸症明显好转，乳房胀痛未发，因月经至而停服，3月后随访患者，其示乳房肿痛未再发，诉复查彩超肿块较前缩小。

按语：现代医学对于乳腺增生病目前为止尚无理想的治疗方法和化学药物，主要依靠激素治疗或手术，乳腺增生症病变多弥漫，局部手术切除不能解决根本，所以中医药疗法是临床治疗乳腺增生的主要手段[3]。陈修园曰：“妇人之病，多起于郁”，陈实功认为“乳癖多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成也”。该患者为办公文员，平素工作压力大，精神紧张，易致肝气郁结，气机阻滞；思虑伤脾，脾失健运，痰浊内生；又因女子乳头属肝，乳房属胃，脾胃相表里，肝喜条达恶抑郁，若忧思郁怒，肝失疏泄，脾脏受损，导致肝郁痰凝，气血瘀滞，则出现乳房结块且伴疼痛；月经前期，气血旺盛、乳中气血雍盛而致瘀滞加重，故见乳中疼痛、肿胀；平素心烦易怒、月经量少伴血块、痛经是气血瘀滞之表现；舌淡边有齿痕、脉弦是气滞血瘀、痰瘀互结之佐证。《圣济总录》云“妇人以冲任为本，若失之将理，冲任不和，阳明经热，或为风邪所害，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”，王师认为乳癖多为气滞血瘀、痰凝互结引起，治法以疏肝解郁、软坚散结、通络止痛为法，其中柴胡芳香辛散，主入气分，宣畅气血，疏肝解郁，而肝养阴用阳，当归配伍柴胡而不致劫肝阴，可养血和营，达血充则气易和，气舒则血易生之目的；患者主要矛盾为气滞，故加重入肝经、疏肝解郁

之郁金、醋香附；牡蛎性寒味咸、涩，《本草纲目》明确指出其“化痰软坚”[4]，寒有清热益阴之功，咸可软坚散结化痰，涩可收敛固涩，与柴胡相伍，有升有降，散收得度，使气血调和；因肝郁气滞易化火，为“先安未受邪之地”，夏枯草、浙贝，为针对热邪而设，清热解毒、泻心肝之火，化痰消肿，软坚散结排脓，其他软坚散结药如玄参、土贝母均可酌情配伍使用；延胡索辛散温通，前人谓其“行血中之气滞，气中血滞，故能专治一身上下诸痛”，是常用的止痛药；橘叶为治胁痛、乳痛的要药，有通络之用；生薏苡仁、炒神曲可健脾祛湿，灭生痰湿之源，治其已传；甘草为和事佬，调和诸药，药证相符，标本兼治，故取效甚捷。

[1]陈常杰.老年慢性功能性便秘的诊疗体会[J].中国医药指南，2011，9(25)：38-39.

[2]中华医学会消化病分会胃肠动力学组，中华医学会外科学分会直肠肛门外科学组.中国慢性便秘的诊疗指南（2013，武汉）[J].中华消化杂志，2013（33）:291-297.

[3]沈华林，周婕.3种中成药治疗方案用于乳腺增生的成本-效果分析[J].中国药房，2010，21（40):3818-3819.

[4]明·李时珍.本草纲目[M].张守康，张向群，王国辰，等，校注.北京：中国中医药出版社，1998：1054.

Two Proved Cases of Professor Wang Fawei

TAO Ru
(Grade 2014 Postgraduate,the first Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510000,China)

Professor Wang Fawei,Chief Physician in the General Hospital of the People's Liberation Army General Hospital,who has a 40 years experience of Chinese medicine clinical and health care,uses the theory of"accurate syndrome differentiation,stable therapeutic methods,clear prescription and light herbs".The curative effect is very good,particularly in difficult and complicated cases.By following Professor Wang Fawei in hospital,the essay analyzed the medical records,combining with the tutor's academic thought communication.The proved cases from Professor Wang Fawei in treating intractable disease were summarized.The experience of Professor Wang Fawei in treating difficult and complicated cases was concluded,and a new way of treating difficult miscellaneous diseases was created.

intractable constipation;mammary hyperplasia;Wang Fawei;clinical experience;lump in breast

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.032

1672-2779（2017）-10-0072-03

：张文娟本文校对：朱敏

2017-01-19）