仲景调和营卫法在情志类疾患中的应用※

鄢明慧 张茂云

（长春中医药大学针灸推拿学院，长春 130117）

仲景调和营卫法在情志类疾患中的应用※

鄢明慧 张茂云*

（长春中医药大学针灸推拿学院，长春 130117）

情志类疾患已经成为现代社会发病率较高的病种之一，严重影响人民身心健康和社会稳定，患者的幸福感降低。课题组在研究古、现代临床实际案例过程中发现“卫气为百病母”的重要致病因素，即“营卫失谐”是情志类疾患发病率高且尚未引起医患重视的病因，基于此，文章基于仲景“调和营卫法”，从“调和营卫法”机理、“营卫失谐”之情志致病、仲景“调和营卫法”临证体现等方面重点探讨其对情志类疾患的防治作用及其重要临床指导意义。

张仲景；调和营卫；情志病；三焦

Abstract：The emotional disorder has become one of the most prevalent diseases in modern society,which seriously affects people's physical and mental health and social stability.In the study of ancient and modern clinical practical cases,our group found that in the process of the"wei qi" fits all the important pathogenic factors,namely"imbalance between yingfen and weifen" is a class of modern high disease incidence and etiology,and hasn't been to the attention of the patient.Based on this,the article based on zhongjing"harmonizing yingfen and weifen method",from the mechanism,psychogenic diseases and clinical manifestation,the prevention and treatment of emotional disorders and its important clinical significance was discussed.

Keywords：Zhang Zhongjing;regulating ying and wei;emotional disorder;sanjiao

情志疾患致病广泛，除了表现在情绪上的郁郁寡欢、多愁善感，或妄自尊大、心烦意乱等变化外，病程日久可导致器质性病变，如高血压、心脏病、乳腺增生、月经失调等，为人们造成严重的精神压力和经济负担，随着生活节奏的加快，其发病率也是逐年攀升，严重影响人们对精神世界的追求，阻碍了构建和谐社会的进程。为突破这一难题，课题组在研究文献及临床病案特点的基础上，发现“营卫理论”在情志类疾患致病因素方面确实起着重要的作用，《内经》认为：人之形体由五脏及卫、气、营、血等生命物质构成，由此而派生出的五志等精神活动也极其重要，本文重点从“调和营卫法”的机理、营卫失常之情志致病、“调和营卫法”方药体现等方面对营卫致病理论做进一步探讨。

1 “调和营卫法”机理

1.1 营卫之生成 《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”[1]49谷食入胃，化生水谷精微，是为谷气，传化于脾，脾气散精，上归于肺，布于胸中气海之间者为宗气；由此可知，谷气可分为清浊两种不同的性质，其性轻、清者为精气，属阴，性精专，行于脉中，名为营气；其性重、浊者为卫气，属阳，性剽疾，行于脉外，充溢于皮毛分肉之间，名为卫气。仲景云：“人受气于谷以养神，水谷尽而神去，故云安谷则昌，绝谷则亡。”[2]若水谷不充，则营卫消亡，神无所养，故可出现精神类症状。营卫是指两种不同气的作用，然营气卫气，皆资助于宗气，宗气通达三焦，而五脏六腑皆以受气。故营卫之气于三焦关系密不可分。

1.2 阳气之于营卫 仲景《伤寒论》中，桂枝汤用于治疗风邪袭表、营卫失调的太阳中风表虚证及少阴病阴尽出阳、抗邪达表的证候，此两种证皆伤及阳气，而阳气化生于下焦，在膀胱的气化作用下化生；并在膀胱和三焦的作用下布散于体表，起到温暖濡养皮肤、司汗孔开合、调节体温、抵御外邪的作用；阳气补充于中焦，通过所摄取的水谷源源不断地补充生命活动所需的物质基础；阳气宣发于上焦，肺主皮毛，主宣发，将阳气输布到体表。故太阳主表的功能是由多脏腑协同完成的，当各种病因导致营卫失谐后，也就易影响到和太阳主表有关脏腑的功能，如太阳经别散布于心，若太阳表邪入里化热，与血结于下焦，郁热扰乱心神，而心主神明，故可出现“发狂”等精神症状；同时也会影响到肾、膀胱、脾胃、肺的功能失调，相互作用，发生器质性或精神性疾病。

1.3 三焦之于营卫 《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气”[3]，“原气”为元气，即人身之能量，三焦是能量代谢之场所，此处三气，指宗气、营气、卫气，三焦为三气运行的通道。“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”[1]87，阳气在膀胱的气化作用下化生后，在膀胱和三焦的作用下布散于体表，故三焦气机通畅，则太阳表气调和。

综上所述，“调和营卫法”是通过通达三焦而间接起到调和营卫通利表气的作用。

2 “营卫失谐”之情志致病

《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。喜则气和志达，营卫通利，故气缓矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。悲则心系急，肺布叶举，上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。[4]151”

以上可知，大怒则肝木贼脾，胆木刑胃，脾胃受损则水谷精微无以化，营卫之气无以生。《本神》曰：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用”[1]24，脾主肌肉，脾虚乏力，则四肢运动不行，五脏功能失养无法正常运转。《本神》曰：“心有所忆谓之意”[1]23心理忆念而未定者称作“意”，若脾受邪，则“意”受损，故患者可表现为意志活动力减退。

《素问·举痛论》曰:“喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。”而《内经知要·病能》曰：“和达通利，若不为病矣。不知大喜则气散而不收，缓慢不能摄持，故本神篇曰喜乐者，神惮散而不藏是也”[5]68，可见正常的“喜”可令人身心舒畅，而过喜可令心气涣散，心无所藏。《本神》曰：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲。”指出患者可出现悲伤不能自持的症状。

“思”则气结，“因志而存变谓之思，因思而远虑谓之虑”[11]在患者可表现为忧思焦躁的症状。

肺主气，心行血，血液流畅需要依附于气的推进。肺朝百脉，周身血液要经过百脉而集会于肺，在肺之主气作用下输布于周身；肺主治节，肺可助心行血，其宣发肃降功能亦可助机体调节水液代谢。若哀伤过度，肺金反侮心火，营卫之气于上焦郁久化热，耗散气血，消烁肺阴。故患者可出现呼吸困难，甚则出现心肺功能障碍。

“恐”伤肾，恐惧则精气衰退，上焦闭塞，致气不能上行而退于下焦，故下焦胀，即“恐则气下”，患者会出现不可控的惊恐，又肾主骨生髓通于脑，脑为神明之府，肾虚则神明失养，故患者还可出现记忆力减退、注意力不集中、反应迟缓等症状。肾藏志，意之所存谓之志，故患者常常意志不坚定。

“惊”则气乱，神智失常，可出现失眠多梦，梦中易惊醒等症状。《灵枢·大惑论》曰：“目者，心之使也。心者，神之舍也，故神精乱而不转。卒然见非常处，精神魂魄，散不相得，故曰惑也。”[1]143眼睛受心所主，心藏神，故精神散乱，目系之精气不能相互协调，当人突然看到异常的事物，则会心神不安，魂魄散乱，导致眩晕的发生。

3 仲景 “调和营卫法”临证体现

3.1 桂枝汤 《黄元御医学全书》曰：“桂枝：味甘、辛，气香，性温。入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒，能止奔豚，更安惊悸。”[6]896《伤寒论》中桂枝具有疏通经脉，缓急止痛；通阳化气，温通心阳；平冲降逆，和里缓急；畅达三焦，调和营卫的作用，故桂枝汤调和营卫之重心在桂枝。

桂枝汤具有解肌发表、调和营卫的功效。卫之支配虽在肺，营卫之化源实在脾胃，主治病症虽以太阳中风证为代表，而病之根本却是脾胃失和。《伤寒明理论》曰：“卫为阳，不足者益之必以辛；荣为阴，不足者补之必以甘。辛甘相合，脾胃健而荣卫通。”[7]83桂枝辛甘发散，味辛甘，用以治风则愈。芍药酸微寒，益阴以增汗源。生姜味辛，可助桂枝解肌；大枣味甘，可助芍药和里。生姜与大枣为辛甘配对，生姜温燥，与脾喜燥之性合；大枣温和，与胃喜润之性合，可调脾胃。甘草可调和诸药，佐桂枝、生姜可辛甘以化阳；佐芍药、大枣可酸甘以化阴。因此，桂枝汤既可发汗解表，又可调和营卫。佐以热粥以充谷气，化生营卫，以助发汗；又于一天中自然界阳气最旺的巳至未时服用，以助桂枝汤驱邪达表，可奏事半功倍之效，方中法度严谨，叹为观止，桂枝汤不愧为群方之冠。

3.2 小建中汤 《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”[8]47“阳脉涩”，轻取脉涩提示气血不足，由脾虚所致；“阴脉弦”，沉取脉弦提示少阳气郁，由少阳木郁所致；木滞脾虚，肝木克土，营生被动，气血虚弱，经筋失濡，腹中急痛。治疗应遵循“虚人伤寒建其中”的原则，与小建中汤。小建中汤药味同桂枝汤，在其基础上倍芍药加饴糖构成小建中汤，故小建中汤有温中补虚、和里缓急、调和营卫之功。《伤寒论》第120条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”羸人外感后，抗邪无力更伤里气，心失所养则心悸、烦闷，治以小建中汤温中补虚，调补气血。小柴胡汤和小建中汤都有心悸的症状，小柴胡汤是因少阳三焦水道不利，易生痰生水，水饮凌心所致的心悸，治以小柴胡汤中的生姜化痰消水；小建中汤是因虚人外感致心失所养所致的心悸，两者虽都有心悸，但病机不同，临床需辨证论治，方可效若桴鼓。

3.3 茯苓桂枝白术甘草汤 《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”[8]41太阳伤寒本应发汗，误用吐下法后出现变证，吐下伤肠胃，水邪犯胃则“心下逆满”，胃部胀满；“气上冲胸”为水邪上逆致胸中气机失畅，出现胸闷，心悸；“起则头眩”为水邪上冒清阳所致；此处脾胃受损，人体津液代谢失调，三焦失畅，体液有向上的趋势，治以桂枝甘草汤温通心阳、平冲降逆、畅达三焦，配以茯苓、白术健脾燥湿。临床可治疗“奔豚”这种气上冲胸为主症的情志类疾病，此法在桂枝汤类方如：桂枝加桂汤、桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等方药中也有体现。

3.4 小柴胡汤 小柴胡汤可用于治疗伤寒“常嘿嘿”为主症的少阳证，少阳病具有易气郁、易化火的特点，《伤寒论》第96条的“嘿嘿”[8]46即为少阳不和、气机郁滞、情绪低落、情志抑郁的一种表现。小柴胡汤也常用于治疗精神抑郁性疾病，《伤寒论》第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”[8]75可见，小柴胡汤具有通利三焦的作用，上焦为水之上源，上焦通畅，津液才可向下布散，使胃肠得到滋润，达到调和胃气的目的；同时上焦也是营卫宣发布散的场所，上焦通利，营卫得布，营卫调和则可达到汗出促使表邪排出体外的作用。此处小柴胡汤通过畅三焦、和少阳，来达到调和营卫的作用。

少阳气机的通达同时需要三焦之通畅，从而表里之气调和，故小柴胡汤是通过调节三焦、调和营卫的方式作用于情志类疾病的，故仲景“调和营卫法”不只局限于桂枝汤，凡通过调畅三焦气机、调节营卫生成以达到治疗效果之法，均属“调和营卫法”。

3.5 柴胡桂枝汤 《伤寒论》第146条“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”[8]116伤寒六七日，邪气在表且较轻；“微呕”为胆热犯胃，少阳邪气不重；心下为少阳经的分支所过，故少阳气机不利，可使心下满闷支结；“支节烦疼”可看作太阴中风。现太阳表证、少阳不和均较轻，小柴胡汤可治疗少阳不和以及太阳病，但无法治疗太阴中风的“支节烦疼”，故用桂枝汤来疏通经络、缓急止痛。柴胡桂枝汤由小柴胡汤与桂枝汤合方，药量各减半而成，在煎煮法上和解剂都要求去滓再煎，而柴胡桂枝汤没有此煎煮要求，所以它的治疗作用在于通络止痛，可治疗情志类疾病伴支节烦疼的病症，具有和解少阳、解肌祛风、调和营卫、通络止痛之功。

3.6 柴胡加龙骨牡蛎汤 《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[8]48此乃医生误用下法，致以少阳郁热为主的三阳病，治以小柴胡汤去甘草和解少阳为主，佐以桂枝茯苓畅达三焦，而余下几味药则起到泄热安神之功。柴胡加龙骨牡蛎汤证在精神方面涉及心胆不宁，可治疗情志类疾患中的狂证，即目空一切、高傲自大的病症。

3.7 柴胡桂枝干姜汤 《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，属柴胡桂枝干姜汤。”[8]154即外感病用过汗、下法伤脾阳，“小便不利”为少阳气郁，三焦气机失常；“但头汗出”为三焦热郁而不得发越，上蒸头部而汗出；“胸胁满微结”“渴”“往来寒热”为少阳病症；“不呕”为热邪尚未犯胃；少阳郁热循扰于心可致少阳经腑同病的“心烦”。柴胡桂枝干姜汤的病机为少阳不和、三焦失常、中阳不足、津液亏虚，而桂枝在此的作用为通阳化气、畅达三焦，即“调和营卫”的作用。

“营卫”与人体情志、三焦之间的关系非常密切，饮食入胃，游溢精气，传输于脾，上归于肺，其布于胸中者为宗气；其行于脉中起滋润作用者为营气；其行于脉外起防御作用者为卫气，三种气虽功用各异，但皆生于水谷精微。阳气化生于下焦，补充于中焦，宣发于上焦，三焦为三气运行的共同通道，阳气在三焦的作用下输布于体表，故三焦阳气调畅，则太阳表气调和。情志异常可致人体营卫失调，伴发精神类症状。桂枝汤及其类方具有“调和营卫”之功效，临床可应用于与营卫失调有关的情志类疾患，如桂枝加桂汤可用于治疗“烧针令其汗”而使人大汗出，同时受到惊吓而引发的狂证和奔豚证；桂枝甘草龙骨牡蛎汤可用于治疗烦躁不安的狂躁证；小建中汤可用于治疗心神失养而致的心中悸而烦等。无论是情绪高涨，还是情绪低靡，都可用仲景“调和营卫法”来治疗，仲景以桂枝汤一方来代表“调和营卫法”，为全书总纲，实为仲景学术精华所在，后人学习时不应仅停留于表面，更要探索其所体现出的“法”，应谨遵仲景先师教导，博学之，审问之，善思之，明辨之，如此才能不负前人为我们留下的宝贵财富。

[1]灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，2012：23-24，49，87，143.

[2]金·李东垣.脾胃论[M].文魁等，整理.北京：人民卫生出版社，2005：27.

[3]明·王九思.难经集注[M].穆俊霞，翟春涛，王玉校注.北京：中国医药科技出版社，2011：107.

[4]黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2012：151.

[5]明·李中梓.内经知要[M].王体，校注.北京：中国医药科技出版社，2011：68.

[6]孙洽熙主校.黄元御医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1996：896.

[7]金·成无己著.伤寒明理论[M].北京：中国中医药出版社，2007：83.

[8]汉·张仲景述.伤寒论[M].钱超尘等，整理.北京：人民卫生出版社，2005：41，46-48，75，116，154.

The Application of Zhongjing Harmonizing Yingfen and Weifen Method in the Emotional Disorder

YAN Minghui,ZHANGMaoyun
(Acupuncture-Moxibustion and Tuina College,Changchun University of Chinese Medicine,Jilin Province,Changchun 130117,Jilin,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.028

1672-2779（2017）-18-0063-04

2017-05-08）

国家级大学生创新创业训练计划项目【No.201610199005】

*通讯作者：zmy810405@126.com