浅谈病理住院医师大体标本取材培训

陈倩 谷永红

浅谈病理住院医师大体标本取材培训

陈倩 谷永红

病理住院医师培训是从医学生向临床病理诊断医师过渡的必经阶段，通过培训要使病理住院医师掌握常规的病理专业技能。掌握大体标本的描述和正确取材是成为一名合格的病理诊断医师的第一步，文章就病理住院医师大体标本取材的培训进行探讨。

病理；住院医师培训；取材

住院医师规范化培训首先在德国推出，后经欧美国家的应用和不断完善，现住院医师规范化培训模式已为世界各国认可[1]。自2004年开始，中南大学湘雅三医院病理科在湖南省内率先开展了病理住院医师培训。病理住院医师培训是从医学生向临床病理诊断医师过渡的必经阶段，通过培训要使病理住院医师掌握常规的病理专业技能，接触并了解各种新的病理技术、方法，并能运用新技术和方法服务于临床病理诊断；住院医师培训的对象是经过5年制临床医学本科教育的医学毕业生及病理专业研究生。虽然，目前病理技术日新月异，相关设备日趋自动化，给病理工作者带来许多便利，但大体标本取材是一项实践性、经验性非常强的工作，要求取材医师具有相当的临床及病理专业基础知识，始终没有机器设备可以取代。掌握大体标本的描述和正确取材是成为一名合格的病理诊断医师的第一步，对病理医师整个职业生涯都至关重要。

1 大体标本取材在病理医师培训中的重要性

病理诊断依然是目前最可信赖、重复性最强的诊断方法，其作为“金标准”的地位一直为大家所认可。正确的病理诊断不仅仅需要病理诊断医师的努力，还包含了从大体取材、制片、阅片等若干个环节工作人员的共同劳动。其中大体取材是其中的第一步，也是至关重要的一步。相对病理诊断工作的复杂、极具挑战来说，大体取材工作相对枯燥、脏和累，易被忽视。因此，让参加病理住院医师培训的医师对病理大体标本取材有足够的重视非常必要。

国内病理医师人员极为缺乏，多数医院由住院医师或研究生承担病理取材的工作，病理诊断医师阅片工作量大，一般不会直接面对大体标本，无法对病变有直观的了解，大体标本取材实际上就相当于病理诊断医师的“眼睛”。如大体标本取材或描述有遗漏或误差，再有经验的病理诊断医师也可能会“谬以千里”。

病理大体标本是患者疾病的直观体现，对大体标本的描述和取材是疾病诊断的第一步[2]，大体标本描述体现的特点最终需要取材后在病理切片中体现，而病理切片中出现的形态学表现也都会在大体标本上有所反映，两者可以相互印证。对于恶性肿瘤的手术切除标本，除了肿瘤的性质外，肿块侵犯深度、切缘、淋巴结转移等情况都与临床分期及治疗、预后密切相关，要将这些信息正确反映给临床医师，正确、到位、足量的大体描述及取材是必须的。如一个直肠癌的根治手术标本，取材医生首先应当熟悉直肠的正常解剖结构，能明确分辨出手术方式（是否保肛），肿瘤的位置，其侵犯的层次、深度，肛门扩约肌受累否，肠管两断端及环周切缘是否有肿瘤残留，淋巴结有无癌转移。一份合格的病理诊断报告要包括上述所有的内容，而这些报告内容的得到都直接来源于恰当的大体标本描述和取材[3]。

实际上在个体化治疗、基因靶向治疗备受推崇的今天，临床医师对病理诊断的要求越来越高，从单纯的组织病理诊断到分子病理诊断，不仅是对诊断病理医师的要求在提高，相应的对大体标本取材的要求也更细致。如固定液的类型、标本离体时间，标本固定时长等都有更严格的操作规范和要求，这些新的要求和规范也是病理住院医师培训中必须训练和掌握的内容。

2 如何强化病理住院医师大体标本取材的培训

2.1 强化理论知识的学习

病理住院医师是从医学院校毕业的医学生，在医学院学习的几年时间里，医学生仅仅接触过病理诊断的皮毛，一般来说对大体标本取材这样一个首要的、基础的又非常关键的工作步骤知之甚少。进入病理科进行病理住院医师培训第一步就是大体标本取材，这项工作的重要性不亚于镜下形态学诊断的培训，甚至从时间上还先于病理诊断培训。目前我科一般是以2004年出版的《临床技术操作规范病理学分册》作为基础操作规范[4]，由高年资主治医师用讲小课的方式对整个取材的流程、思路和原则进行讲解，从总体上给住院医师梳理各种大体标本取材的规范和原则[5]。有了统一的标准，能最大程度上避免传统的个人之间口口相传的教授方法的局限性。

2.2 强调大体标本取材示教

病理住院医师培训一般实行责任带教制，带教老师一般由具有中级及以上专业技术职称，具有扎实的病理专业知识及实践经验的病理医师担任[6-7]。每一批新的住院医师进入病理科开始病理医师相关培训课程，由科室教授首先进行1～2次大体标本的现场示范教学，这是病理医师技能操作培训中至关重要的一个环节。教授示范大体标本取材可根据当天标本实际情况进行调整，也可选择保存的典型具有代表性的标本进行讲解，既包括了常见标本的取材规范，也有特殊少见标本的取材示范，使住院医师接触取材工作的伊始就是在正确的规范的指导下。若在平时日常工作中遇到特殊少见标本，住院医师也可要求带教老师予以示范取材或指导。这些示教对新进住院医师是学习过程，对从事过一段时间取材工作的住院医师也是一种温故而知新的过程，最终目的是使病理住院医师最终掌握大体标本的取材原则，熟练掌握常规大体标本取材的方法。在病理专家介绍美国病理住院医师培训情况时，也提到佛蒙特大学Fletcher Allen Healtheare病理科每周会举办一次的由高年资住院医师讲解的大体标本取材讨论会[8]。

2.3 强调大体标本取材与阅片相结合

大体标本取材之所以重要，是因为它是最终获得正确病理诊断的基础，反之，阅片是对取材工作的良好检验和促进。在实际工作中只参与大体标本取材而未参与阅片的新进病理住院医师，取材水平的进步相对比较缓慢，在大体标本取材的全面性、重点性等各方面会稍有欠缺。比如面对一个宫颈癌根治标本，参与培训的病理住院医师都了解必须取材的部位包括阴道切缘、肿块、颈管、内膜、肌壁、双侧附件等，而参与阅片的住院医师会将阅片及诊断的要求代入其中，带着诊断的要求和思考来完善取材，细节方面会观察得更仔细。如病理诊断中我们会关注临床医师对病理报告的要求，如肿瘤是否侵犯颈管，若肿瘤侵犯颈管侵犯深度是多少；这些诊断的要点决定了取材医师必须密切注意并进行到位的取材的方面。有研究总结了住院医师取材不充分需补取材的7种情况[9]，其中多种情况如：基本功不扎实、经验不足、忽视临床资料、漏取等都可通过强化大体标本取材和病理阅片相结合来尽可能减少或避免补取材。

2.4 强调病理与临床的沟通和联系

病理与临床沟通的第一步体现在病理检查申请单，我们要求病理住院医师在大体标本取材前认真阅读及了解申请单上的内容（如症状、体征、辅助检查结果、手术所见、临床诊断以及特殊要求等），这样能较好的避免某些细节的忽略和遗漏。大体取材中有与临床严重不符合的情况，则需及时与临床医师联系，查找可能的原因，避免进一步错误的发生。

2.5 建立合适病理专业的考核体系

临床病理具有独特的专业特点，病理人才培训周期较其它培训周期长，培训方式也截然不同。因此，病理住院医师培训专科的考核和评价不能照搬临床科室的方法，其中建立针对大体标本取材的考核和评价体系是必需的[10]。我科目前已有一套完整的病理住院医师的考核体系，主要内容包括：标本查对、沟通能力、标本观察、初步诊断、标本描述、取材等。

综上所述，病理住院医师培训工作任重而道远，肩负着培训未来病理诊断医师的重任，既需要强调病理大体取材操作技术的培训，也需要充分结合病理取材及阅片，两者相辅相成，为未来的病理工作打下牢固的基础。

[1] Alexander CB. Pathology graduate medical education (overview from 2006 to 2010) [J]. Human Pathology，2011，42（42）：763-769.

[2] 王晓鸿，曹婉维. 制作优质HE病理组织切片的要素[J]. 中国实用医药，2011，6（6）：135-136.

[3] 滕梁红，卢德宏. 重视病理科住院医师培训中大体标本取材技能的训练[J]. 诊断病理学杂志，2014，21（10）：656-657.

[4] 中华医学会. 临床技术操作规范-病理学分册[M]. 北京：人民军医出版社，2004：1-212.

[5] 李玉林. 病理学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2013：1.

[6] 刘卫平，李甘地，周桥，等. 四川大学华西医院病理住院医师培训工作简介[J]. 中华病理学杂志，2006，35（5）：318-319.

[7] 何妙侠，朱明华. 临床病理住院医师规范化培训之责任导师制的实践与思考[J]. 诊断病理学杂志，2013，20（3）：136，144.

[8] 王哲. 美国病理住院医师培训情况介绍[J]. 诊断病理学杂志，2009，16（2）：155-157.

[9] 商建峰，陈东，方微，等. 住院医师培训规范化取材的质量控制分析[J]. 诊断病理学杂志，2016，23（1）：79-80.

[10] 何妙侠，白辰光，陈颖，等. 强化临床病理住院医师规范化培训过程与考核体系[J]. 西北医学教育，2014，22（3）：615-617.

如何撰写论文的“结果”

把全部原始资料集中起来，在处理这些原始资料时，应是随机，客观地加以分析，不应有意无意地加以挑选。对于一些阴性结果，不必一一列出。尽量组织严密，符合逻辑、进行对比观察。

The Training of the General Sample Dissection of Pathological Resident

CHEN Qian GU Yonghong Department of Pathology, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha Hu’nan 410000, China

Pathology residency training is the essential stage from the medical students to the clinical pathology diagnosis physician, to master the routine pathology professional skills. It is necessary to fully understand the importance of the general specimen in the training of pathologists. In this paper, we will talk about the pathological residents training of the pathology dissection.

pathology; residency training; pathology dissection

R36

A

1674-9308（2017）10-0003-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.10.002

中南大学湘雅三医院病理科，湖南 长沙 410000