42例内镜经鼻蝶垂体瘤术后并发症分析及治疗经验

韩建波 卞晓星 陈红春 魏文锋

42例内镜经鼻蝶垂体瘤术后并发症分析及治疗经验

韩建波 卞晓星 陈红春 魏文锋

目的探讨内镜下经蝶窦垂体瘤切除术后常见并发症及其预防措施。方法回顾性分析42例内镜下经蝶窦垂体瘤切除术患者的临床资料。结果肿瘤全切除36例，近全切除6例，1例因术后严重电解质紊乱并发肺部感染死亡。术后并发脑脊液鼻漏1例，暂时性尿崩症20例，颅内感染2例，均治愈。结论内镜下经蝶窦切除垂体瘤术后并发症较少、较轻，熟悉解剖特点和熟练操作技巧可以有效减少术后并发症的发生。

内镜；垂体瘤；手术后并发症

随着医学技术的发展，内镜技术在神经外科得到广泛应用，内镜下经蝶窦垂体瘤切除技术日趋成熟[1-2]，逐渐被神经外科医师及患者所接受。本文回顾性分析我科2013年8月—2015年8月收治的42例内镜下经蝶窦垂体瘤切除术患者的临床资料，分析该术式的常见并发症及其治疗措施，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本文回顾性分析我科2013年8月—2015年8月收治的42例内镜下经蝶窦垂体瘤切除术患者的临床资料。其中，男20例，女22例，年龄22～78岁，平均年龄（55.0±13.5）岁。病程1个月～6年，平均病程（15±13）个月，主要临床表现为头痛头晕、视力障碍、内分泌功能紊乱。其中泌乳素腺瘤18例，生长激素腺瘤10例，促肾上腺皮质激素腺瘤3例，无功能腺瘤11例。13例有不同程度的视力下降及视野缺损，18例伴有不同程度头痛，停经、泌乳5例，10例生长激素腺瘤患者均出现肢端肥大面容，所有病例经术后病理检查确诊。

1.2 研究方法

收集42例内镜下经蝶窦垂体瘤切除术患者的临床资料，回顾性分析影像学检查结果、手术方式，分析手术后并发症及其防治措施。

1.3 影像学资料

所有患者均经头颅CT及MRI检查，CT主要行蝶窦区冠状位扫描，了解掌握蝶窦气化程度、分隔及对称情况。头颅MRI检查显示微腺瘤3例，中小腺瘤35例，大腺瘤4例。其中垂体瘤卒中2例。

1.4 手术方法

气管插管后全身麻醉。仰卧位头高30°，头左偏15°后仰用头托固定。在内镜引导下将肾上腺素氯化钠棉条填塞扩张双侧鼻腔，自双侧蝶窦开口处用电刀切开双侧蝶窦前壁粘膜至后鼻道，剥离并取下双侧蝶窦前壁黏膜，自蝶窦开口咬开双侧蝶窦前壁，切开鼻中隔打通双侧鼻腔，磨除部分骨性鼻中隔及蝶窦内分隔，剥离并取出蝶窦黏膜，观察蝶窦两旁结构，显露鞍底，确定中线。磨除鞍底骨质双侧至颈内动脉隆起，向上至前颅底，向下至鞍背，暴露鞍底硬膜，细针穿刺。确认非动脉瘤后用双极电凝烧灼硬膜并“十”字切开，进入鞍区。在内镜下用取瘤钳、刮匙及吸引器分块切除鞍内肿瘤至鞍隔完全塌陷，经彻底止血后如果无明显脑脊液鼻漏，则鞍底用人工脑膜、生物蛋白胶、明胶海绵修补即可。如果鞍隔已破，脑脊液漏明显则视漏口大小，取明胶海绵、大腿外侧肌筋膜、脂肪，人工硬脑膜、生物蛋白胶修补鞍底。手术结束时，双侧鼻腔各填塞膨胀海绵一块。术后3～7 d拔除膨胀海绵。

2 结果

2.1 手术效果

内镜下全切除肿瘤36例，近全切除6例。1例因术后严重电解质紊乱并发肺部感染死亡。术后随诊3～12个月。术前视力视野受损13例，术后有不同程度的改善。术前异常增高的激素水平逐渐恢复正常，内分泌症状得到缓解。部分术前、术后激素水平低下者予激素替代治疗。

2.2 并发症及处理

术后脑脊液鼻漏1例，予腰大池引流等保守治疗1周治愈。术后发生暂时性尿崩20例，临时应用垂体后叶素肌注后缓解，8例尿崩症状严重者口服醋酸去氨加压素两周后好转并逐渐停药。1例术后出现严重电解质紊乱致神志昏迷，后期并发严重肺部感染，自动出院后死亡。2例出现颅内感染症状，行腰大池引流，同时予抗生素治疗后恢复正常。

3 讨论

近年来，随着手术技术的发展，神经内镜下切除垂体瘤日益显露出优势，其微创、肿瘤切除彻底、术后康复时间短等特点表现突出，该技术得到广泛应用[3-6]。本组病例并发症经对症治疗后均有好转或得到明显控制，本研究认为通过认真的术前评估，精细的术中操作，术后严密观察，积极治疗，可以把并发症降至最低水平。现就本组手术病例资料出现的相关并发症分析讨论如下。

（1）脑脊液漏：多因术中鞍膈撕裂形成漏口而发生，或术后脑脊液冲击、颅内压波动，造成薄弱的鞍膈破裂而出现。本组术后出现脑脊液鼻漏1例，术中可见明显脑脊液漏，予颅底重建术后仍出现脑脊液漏，与肿瘤较大、质地坚硬有关，肿瘤切除后脑脊液漏流量较大，术中虽行严密修补，但在高流量脑脊液冲击下仍出现漏口，给予腰大池置管外引流并卧床对症处理，5～8 d后鼻漏停止，2周后出院。

随着脑脊液漏修补技术的改进和发展，目前内镜下经鼻垂体瘤切除术后脑脊液漏的发生率较前明显降低。如肿瘤巨大或者突入鞍内，可能致鞍膈菲薄，术中刮除肿瘤易造成鞍膈破损，术中如见脑脊液漏，取大腿脂肪填塞漏口，外覆肌筋膜，最后覆盖人工硬膜，并以生物胶粘合，术后脑脊液漏情况得到明显改善。术中刮除肿瘤时动作要轻柔，尤其在鞍隔附近的手术操作更要求精细，加上有效的鞍底重建，可以有效避免术后脑脊液漏的发生[7-8]。

（2）下丘脑功能障碍：常见尿崩症和水电解质紊乱，本组出现1例严重水电解质紊乱致死亡病例，为术后严重高钠血症致患者昏迷，继而出现严重肺部感染并发症，对于高龄垂体瘤患者建议术后应加强水电解质管理，防止出现神经功能不可逆损伤。本组20例术后出现尿崩症者多为术后短期内出现，通常予垂体后叶素肌注可以得到控制，少数难以控制者，予醋酸去氨加压素口服并根据尿量调整剂量，后期也可得到有效控制。手术中注意辨认垂体柄及垂体的正常解剖形态，在明确垂体柄后，应避免在垂体柄表面进行粗暴硬性的刮除动作，必要时可适当残留以避免术后严重并发症出现。

（3）中枢神经系统感染：本组颅内感染病例在术中可见脑脊液漏发生，行颅底重建及修补后术后未发生脑脊液漏。术后出现发热症状，行脑脊液生化检查明确颅内感染后立即行腰大池置管引流，静脉使用万古霉素、比阿培南等，同时鞘内注射庆大霉素后治愈。术前选用广谱抗生素进行预防，抗生素滴鼻，术中严格消毒，同时尽量避免脑脊液漏可以有效降低术后颅内感染的发生。

近年来，神经内镜技术在神经外科取得了长足的进步，神经内镜经鼻蝶窦垂体瘤切除手术后并发症较早期明显减少。充分的术前准备，术中对内镜的熟练操作，术后及时发现并治疗并发症，可以有效降低术后并发症的发生。随着经验的不断总结和积累，其临床应用前景必将越来越广阔。

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Analysis and Treatment of Complications After Endoscopic Transsphenoidal Surgery for Pituitary Adenoma

HAN Jianbo BIAN Xiaoxing CHEN Hongchun WEI Wenfeng
Department of Neurosurgery, Wujin People’s Hospital of Changzhou City, Changzhou Jiangsu 213002, China

ObjectiveTo investigate the common complications after endoscopic transsphenoidal pituitary tumor resection and its preventive measures.MethodsClinical data of 42 cases of patients with transsphenoidal pituitary tumor resection were retrospectively analyzed.ResultsThe total tumor resection was achieved in 36 cases, total resection of 6 cases, 1case of patient died of pulmonary infection due to severe electrolyte disturbance. Postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea in 1 cases, transient diabetes insipidus in 20 cases, intracranial infection was found in 2 cases.ConclusionEndoscopic transsphenoidal surgery for pituitary adenoma is less and less complications, which was familiar with anatomical characteristics and skilled operation skills can e ff ectively reduce the incidence of postoperative complications.

endoscope; pituitary adenoma; postoperative complications

R736.4

A

1674-9308（2017）06-0077-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.06.040

常州市武进人民医院神经外科，江苏 常州 213002