杨豪教授治疗腰椎间盘突出症临床经验※

张哲旗 杨豪 任博文

杨豪教授治疗腰椎间盘突出症临床经验※

张哲旗1杨豪2*任博文3

（1河南中医药大学硕士研究生2016级，河南郑州450008；2河南省中医院骨伤诊疗中心，河南郑州450002；3河南省中医院骨病一区，河南郑州450002）

杨豪教授，河南省知名专家，从事骨科及各种疑难杂症的诊疗数十年，在腰椎间盘突出症的诊疗方面积累了丰富的经验。杨豪教授治疗腰椎间盘突出症，认为其主要由外感、内伤及跌扑扭伤引起，病机主要为风寒湿热瘀阻经络，临床将其分为寒湿阻滞型、湿热淤滞型、瘀血阻络型、肝肾亏虚型等4种常见证型，并提出攻补兼施的治疗总则。外邪致病者，宜祛邪通络；内伤致病者，宜补益肝肾；跌扑扭伤者，宜祛瘀通络，消肿止痛以治之。临证应根据疾病病机的不同而选方用药、辨证论治，同时配合适当功能锻炼。

腰椎间盘突出症；辨证论治；功能锻炼；痹证；杨豪

杨豪，河南中医药大学教授，河南省中医院骨科主任医师，现为硕士研究生导师、河南省知名专家，从事骨科及各种疑难杂症的诊疗数十年，在腰椎间盘突出症的诊疗方面积累了丰富的经验。现将杨豪教授治疗腰椎间盘突出症的经验介绍如下，以供同行临床参考。

腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation，LDH）是指腰椎间盘发生退行性改变后，在外部因素作用下，纤维环部分或全部破裂，破裂的纤维环或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿疼痛为主要症状的一种病变[1]。腰椎间盘突出症已成为临床上常见的骨科疾病，多发于20～50岁青壮年，约占患者总人数的80%，男性患病几率大于女性。腰椎间盘突出症属“痹证”“腰痛病”范畴，《素问·痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《丹溪心法·腰痛》曰：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积。”《类证治裁》曰:“腰痛，闪挫痛，或跌扑损伤者，血瘀也。”《素问·脉要精微论》曰:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《灵枢·经脉篇》曰：“肝，足厥阴之经……是动则病腰痛不可以侥仰。”由此可见，肝肾不足是发病之本，风、寒、湿、热、血瘀是发病之标，杨豪教授从医数十载，博众家之所长，结合多年临床经验将腰椎间盘突出症分为“寒湿阻滞型”“湿热淤滞型”“瘀血阻络型”“肝肾亏虚型”等4种常见证型，以攻补兼施为总治则，疗效突出。

1 辨证论治

1.1 寒湿阻滞型寒为阴邪，其性收敛凝闭，侵袭机体，阻遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通[2]。湿邪，其性重着黏滞，侵袭筋肉关节致气血闭阻，脉络不通[3]。两邪合而侵袭机体，则脉络气血瘀滞不通，不通则痛。临床多表现为腰腿重着冷痛、活动不利，遇寒加重，得温则减。舌淡，苔白腻，脉沉紧。方用羌活胜湿汤（李杲《内外伤辨惑论》）合桂枝加葛根汤（张仲景《伤寒论》）加减。两方合用具有散寒除湿、温经通络之功效。药用羌活、独活、防风、蔓荆子、藁本等散寒除湿，桂枝温经通络，葛根、炒僵蚕舒筋通络，芍药、川芎活血止痛。若脾阳虚衰水肿较甚与之合而为病者则五苓散（张仲景《伤寒论》）合桂枝加葛根汤加减主之。两方合用具有温阳化湿，通络止痛之功效。

1.2 湿热淤滞型热为阳邪，其性灼热，常与湿邪合而致病。两邪合而侵袭机体，则气机受阻，脉络不通，不通则痛。邪犯腰脊，临床多表现为腰部酸痛不适、下肢沉痛、痛处常自觉灼热，活动后疼痛减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉弦数或濡数。方用宣痹汤（吴鞠通《温病条辨》）合四妙丸（朱丹溪《丹溪心法》）主之。两方合用具有清利湿热、通络止痛之功效。药用防己祛经络之湿通痹止痛，配伍杏仁开宣肺气、通调水道、助水下行，半夏和胃化浊，治湿于中，滑石、赤小豆淡渗利湿、引湿热下行，蚕砂、薏苡仁前者胜湿除痹、后者清热除痹，两者共奏除痹止痛之功，栀子、连翘、黄柏清热燥湿配苍术之健脾除湿以达清热除湿之效，川牛膝强筋健骨、舒筋活络。湿热痹证而兼风湿表证者，当归拈痛汤（张元素《医学启源》）合四妙丸（朱丹溪《丹溪心法》）主之。两方合用共奏利湿清热、疏风止痛之功。

1.3 瘀血阻络型《医林改错》曰:“无论外感内伤，伤者无非气血。元气即伤，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀。”瘀血作为机体局部气血壅塞的病理产物，可影响机体功能[4]。常见跌仆扭伤致腰部气血运行不畅，进而瘀血壅阻脉络，以致不通则痛。临床多表现为腰痛如刺，痛有定处，固定不移，按之痛甚，疼痛夜间加重。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。方用身痛逐瘀汤（王清任《医林改错》）。本方活血化瘀、通络止痛。药用桃仁、红花等活血祛瘀、疏通经络，香附、没药、地龙、川芎、五灵脂等行气活血、通络止痛，当归养血活血，牛膝活血通络、引血下行、兼达强筋健骨之效。

1.4 肝肾亏虚型《素问·脉要精微论》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”经络之气根源在肾，足三阴三阳经及奇经八脉皆贯于肾而络腰脊，过度劳累、房事不节致肾之根本日渐亏损，精血内耗，无以濡养周身，而见腰脊不适，久则形成慢性腰痛[5]。《素问·痿论》指出：“宗筋主束骨而利机关也”。传统中医又认为“肝主筋”。现代研究证明，通过对肝脏的正向调节，以增强肝主筋的功能。筋脉健壮，则脊柱的稳定性增强，椎间盘内环境的稳定性增加[6]。由此可见肝肾亏虚则腰部筋脉失养、气血不荣，不荣则痛。临床多表现为腰膝疼痛、痿软无力，或麻木不仁，畏寒喜温。舌淡苔白，脉细弱。方用独活寄生汤（孙思邈《备急千金要方》）加减。本方补益肝肾、祛风除痹。药用牛膝、桑寄生、杜仲补益肝肾、强壮筋骨，当归、川芎、地黄、芍药养血活血，党参、茯苓、甘草健脾益气，羌活、独活辛散祛风、苦燥胜湿，且擅通痹止痛，细辛、防风、秦艽、肉桂心共奏祛风胜湿、通络止痛之效。肾阳亏损较甚者治以右归丸（张景岳《景岳全书》）加减，本方有温补肾阳，强筋健骨之功效。

杨豪教授指出，临床上治疗腰椎间盘突出症关键在于辨明病因、甄别病机，如此才能针对性地选方用药。同时指出，患者腰脊疼痛、屈伸不利严重者，发病大多夹杂风湿邪气，选方施药时常加用油松节、海桐皮[7]以祛风除湿、通络止痛，此二药可祛筋膜、髓间湿浊，湿浊祛则脉络通，通则不痛。老年患者多筋骨衰弱，多辅以补骨脂、骨碎补等以强筋健骨。

2 功能锻炼

脊柱的稳定由内源性和外源性因素的稳定决定，前者由椎体、椎间盘小关节和韧带等组织维系，后者主要由腰背肌和胸腹肌等脊柱周围的肌肉群维系[8]。《素问·痿论》指出：“宗筋主束骨而利机关也”。腰背肌肉等的强健直接影响着本病的发展和预后。研究表明，腰椎间盘突出症急性期、缓解期分别指导患者做相应的功能锻炼对于症状的缓解起到了不可或缺的作用。腰椎间盘突出症急性期，腰背肌功能锻炼的作用机理[9]：（1）通过腰背肌功能锻炼，可以改变突出椎间盘与受压神经根以及硬膜的位置关系，使粘连松解，压迫解除。（2）可使局部血液循环加速，促进局部组织水肿吸收，改善神经根水肿状况，稀释各种致炎致痛因子的浓度，减轻对神经根的刺激作用。同样，缓解期给予患者相应的腰背肌功能锻炼具有同等重要作用，梁飞凡[10]等详细提出了其相关机理，指出其能增强腰背肌肉稳定性，改善血液循环以达消炎祛肿等效果。

2.1 急性期功能锻炼急性期的腰椎间盘突出症患者，临床多表现为腰腿疼痛剧烈，活动受限明显。在运用相应中草药的同时，指导患者做跪卧抬臀动作。患者跪卧于硬板床上，双肘放于折叠的被子上曲屈，双手撑托下颌，臀部翘起以最大限度恢复腰背生理曲度。持续性维持该姿势至疲劳，平躺休息后重复锻炼一天。该锻炼能有效地改善神经根受压，缓解炎性刺激。

2.2 缓解期功能锻炼缓解期的腰椎间盘突出症患者，临床多表现为腰腿疼痛，活动受限不明显。在运用相应中草药的同时，指导患者做以下训练：（1）“小燕飞”锻炼：患者取俯卧位，面朝下，头部后仰，双上肢平伸后上举，同时双下肢后伸上抬，坚持5秒，然后四肢和头部回归原位，休息5秒后再做下一个；每次20个，每天3次。（2）倒走锻炼：每天穿平底鞋在平坦道路上慢步倒走40 min。（3）每周尽可能地进行1～2次游泳，加强腰背肌肉的力量和协调能力。

3 经典医案

张某，男，26岁，周口淮阳人。初诊：2016年8月20日。

腰部冷痛不适，疼痛放射至右下肢1年余。自述1年前因长期劳累致腰部疼痛不适，休息后症状稍缓解，后在松原市中心医院诊断为腰椎间盘突出症，并给予药物治疗，具体不详，疗效不佳。现腰部冷痛沉重感，右下肢疼痛无力，上下楼梯困难。为求进一步治疗，遂来我门诊。症见：腰部生理曲度变直，腰4/5、骶1椎体旁压痛叩击痛，舌淡、苔白腻，脉沉紧。查体：右侧直腿抬高试验阳性，左侧弱阳性。腰椎MRI示：①腰4～5椎间盘脱出（右侧后型）并右侧侧隐窝受压；②腰5～骶1椎间盘突出（中央型）。诊为腰椎间盘突出症，证属寒湿阻滞型，法拟散寒除湿、温经通络。方用羌活胜湿汤合桂枝加葛根汤加减。药用桂枝、羌独活、炒僵蚕、白芍、防风、川芎、藁本、蔓荆子各10 g，葛根40 g，油松节、海桐皮各30 g。水煎服，日1剂，分2次口服。并指导患者做“跪卧抬臀动作”锻炼1 d，后改做“小燕飞”锻炼每日3次，每次20个，倒走锻炼每天40 min。

治疗10 d后复诊，右下肢疼痛，上下楼梯困难症状明显缓解，舌淡，苔白腻，脉沉弦紧。上方去油松节、海桐皮，加猪苓30 g，茯苓、泽泻、白术各10 g。嘱继续坚持“小燕飞”锻炼每日3次，每次20个，倒走锻炼每天40 min。

治疗1周后再诊，腰部疼痛减轻，沉重症状缓解，右下肢疼痛，上下楼梯困难症状消失，舌淡，苔白稍腻，脉沉紧。方改桂枝加葛根汤加减。药用桂枝、羌独活、炒僵蚕、白芍各10 g，葛根40 g，油松节、海桐皮各30 g。嘱继续“小燕飞”锻炼、倒走锻炼。药服1周，诸症均除，嘱继续“小燕飞”锻炼、倒走锻炼善后巩固，随访半年无复发。

杨豪教授辨证施药结合功能锻炼治疗腰椎间盘突出症，明显地减轻了患者腰腿疼痛，活动受限的症状，利于患者疾病的康复，在临床上取得了良好的效果，且无明显不良反应，安全简便、疗效可靠，值得临床推广应用。

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Clinical Experience of Professor Yang Hao in Treating Lumbar Disc Herniation

ZHANG Zheqi1,YANG Hao2,REN Bowen3
(1.Grade 2016 Graduate,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 458000,China; 2.Orthopedic Center,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 458002,China; 3.Department of Osteopathy,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 458002,China)

Professor Yang Hao is a well-known expert in Henan Province,diagnosis and treatment in the orthopedics and difficult miscellaneous diseases decades in the treatment of lumbar disc herniation,and has accumulated rich experience.Professor Yang Hao deals with lumbar disc herniation,thinks that it is mainly composed of exogenous and internal injuries and sprains or flutter, pathogenesis for cold damp heat and blood stasis meridians.Clinically,it will be divided into cold dampness,damp heat stasis,blood stasis,deficiency of the liver and kidney of four kinds of common syndromes.The general principles the treatment of supplementation and attack were put forward.External pathogenic,should be Quxie collaterals,disease causing internal injuries,should be tonifying the liver and kidney,fall and sprain,Quyu Tongluo,swelling and pain.According to the difference of the disease pathogenesis,the clinical symptoms should be selected and treated according to syndrome differentiation.

Lumbar disc herniation;treatment based on syndrome differentiation;functional exercise;arthromyodynia;Yang Hao

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.037

1672-2779（2017）-15-0086-03

：李海燕本文校对：黄俊卿

2017-04-21）

河南省科技攻关计划基金资助【No.2015ZY01005】

*通讯作者：2534049094@qq.com