中医院心血管内科住院医师规范化培训临床教学体会

罗川晋

（广州中医药大学第一附属医院心血管内科，广东 广州 510405）

中医院心血管内科住院医师规范化培训临床教学体会

罗川晋

（广州中医药大学第一附属医院心血管内科，广东 广州 510405）

住院医师规范化培训制度目前已在全国全面实施。中医院心血管内科规范化培训由于急危重症多的专科特点、中西医两套诊疗方法的结合使用，使得学习任务繁重，教学难度加剧。本文从临床教学的层次性，中西医临床思维结合的巧妙性，医患沟通的重要性等方面进行教学经验总结，以期为中医院心血管内科培训医师临床诊疗水平的提高提供参考。

规范化培训；心血管内科；中西医结合

我院心血管科是国家中医药管理局“十一五”“十二五”重点专科，是国家教育部重点学科中医内科学的主要研究方向，是广东省中医药局确立的首批省级重点专科。多年来，在国医大师邓铁涛教授及全省知名老教授的带领下，专科发挥中医特色和优势，中西医结合临床治疗心血管内科疾病，并且对单个病种形成了诊疗规范。卫生部 1993年颁布了《住院医师规范化培训试行办法》，近年来全国各地医学院校不断实践摸索，我院在2010年第一批在中医院校系统实施了该项制度，力求培养出具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担专科常见及多发疾病诊疗工作的临床医师。心血管科住院病患以急危重病人为主，规培医师在有限的专科学习时间内，要求掌握高血压、冠心病、心衰、心肌病、心律失常、瓣膜病等心血管内科常见病的中、西医诊疗规范及基本操作技能。对规培医师而言是严峻的挑战，也是促进带教老师不断提高与进步的过程。笔者现将临床带教中的思考与体会总结如下。

1 注重临床教学的层次性

带教老师要有计划、有步骤地针对规培医师临床专科的基本功和学习内容，结合心血管专科特点，采取分阶段分步骤的培养方式，对规培生因材施教，层层递进。在心血管内科的培训应大致分为三个阶段进行：①开始阶段。心血管内科包含的中西医病证多，每个中医病证和西医疾病均有概念、病因病理、诊断与鉴别诊断、治疗等多方面的内容需要掌握，还有心血管疾病的诊疗操作，如心脏血管的体格检查、心电图、心电监护、心肺复苏、运动平板试验、食道调搏术以及中医外治法等。初进专科培训医师容易感觉学习压力大，摸不清方向。所以此阶段以熟悉病房的工作规律、病种的诊疗规范、科室常用仪器设备的使用、专科病历的书写为主。在带教老师的指导下，掌握病史采集、体格检查和相关辅助检查有机结合的正确方法，心血管内科常用西药的使用方法及原则，掌握中医望、闻、问、切、查五诊合参的诊疗方法，背诵和熟记中医经典中的相关内容及常见的方剂歌诀。初始阶段主要以老师示范，多看勤记为特点，这个阶段的良好基础将有利推进后续阶段的学习。②熟悉阶段。经过初始阶段的准备，已基本掌握心内科中、西医的诊疗规范，此时可给一定空间主动构建临床思维。在教学查房过程中，选择临床症状及体征较为典型的病例，由负责的规培老师汇报病史后，带教老师补充其不足，加以有效提问，并指出疑难点供课余查询讨论。例如，提问高血压（眩晕病）的中西医诊断标准是什么？主要的鉴别诊断有哪些？中医学对眩晕病主要采用哪些辨证方法？等。有的放矢地提问使规培医师回顾已学习过的书本知识，并将其与临床病例相结合，以构建自己的临床思维。定期（本科室安排10天）进行某一病种的小组讨论，由小组主讲，老师引导讨论并总结。必须要掌握的操作，如心肺复苏、电除颤、心电图检查，需专门安排培训时间，并让规培医师尝试操作，老师在旁纠正指导。这个阶段是进行独立诊疗的过渡阶段，带教过程中由老师引导，对教师的指导和启发依赖程度较高。③独立阶段。此阶段重点在于进一步培养临床思维，及分析问题、解决问题的能力。在带教老师严格把关的前提下，可独立接诊病人，运用各种诊治方法收集病情资料，撰写病历，初步拟定诊疗方案。鼓励独立管理患者，观察患者病情变化，独立发现分析问题，并提出自己的处置方案。对于出现的错误或漏洞，老师随时纠正，审查签名。经过前两个阶段的认识、训练，此阶段可放手让规培医师操作，遇到不能解决的棘手问题，请老师帮助分析解决。并定期开展典型病例病案讨论，在老师引导下，各抒己见以提高临床思维技能。这个阶段已具备一定的临床思维能力，需要空间发挥其主观能动性。带教老师既要放手，又要高度负责，使初始的被动接受状态调整为主动学习、主动参与，并进一步提高各方面诊疗技能。

三个阶段实习时间的分配，由带教老师根据规培医师的基础知识和工作能力灵活掌握。

2 把握中西医临床思维结合的巧妙性

中医院校毕业的学生在中医院进行规培，需运用中西医两套理论结合诊治疾病。但由于个人性格、喜好、专业不同等多种原因，有的单纯重视西医知识，习惯于以西医诊治思路理解疾病，中医临床思辨能力严重不足；有的偏重中医整体观，擅长于以抽象概括思维辨证，忽略客观指标的提示。思维是行动的先导，因此，我们十分注重心血管科中西医结合临床思维能力的培养，要求既掌握西医临床工作的各种基本知识和技能，又要运用中医五诊十纲的诊疗思维，发挥我科的中医药特色。

我们所要建立的中西医结合临床教学模式，应建立在现代医学诊断清晰的前提下，根据患者症状、体征/证候，结合现代病因病理学，简化复杂的中医辨证，加上现代某些相关指标，中西医有机结合（病证结合），制订综合治疗方案[1]。引导规培医师以这个结合点进行思维发散明确诊断与治疗方法后，再归纳总结思路。例如国医大师邓铁涛教授倡导，现代中医需掌握“五诊十纲”的临床诊断新思维，“五诊”即“望、闻、问、切、查”，是指在四诊基础上运用体格检查、理化检查；十纲是在“八纲”辨证的基础上辨“已病、未病”[2]。西医的诊断需要将患者的病史、症状、体征以及辅助检查结果进行综合分析判断，做出初步诊断，并进行鉴别诊断。同一个西医疾病可包含不同的中医证候，不同中医证候的遣方用药则有所差异；而多种西医疾病若见同一中医证候，则可用同一基本方进行治疗。如西医的各种心律失常，在中医隶属于“心悸”范畴，由于证型的不同，又有心虚胆怯、心血不足、阴虚火旺、心阳不振、水饮凌心、痰火扰心等不同证型。而中医的心脉瘀阻证型在心律失常、冠心病中都可体现，均可考虑血府逐瘀汤加减治疗。所以我们在临床带教的时候，辨病与辨证的结合既要推断中医的证，又要诊断西医的病，只是从不同的认识角度上获取疾病的本质。

案例教学法、以问题为中心的教学法、基于小组教学又发挥个人主动性的教学模式等在近年来以其优良的教学效果，在各学科临床教学中推广开来。无论哪种教学方法，无不强调临床思维的重要性，良好的临床思维习惯需要通过各种“实战”来培养，尤其是中西医结这样特殊而又必须的思维结合，从实例中促使养成优良的临床思维习惯。例如，在教学查房中以冠心病患者为案例分析，引导培训医师通过问诊收集病人病史资料：胸闷疼痛，闷重痛轻，痰多气短，倦怠乏力，遇阴雨天易发作或加重，患者主症是什么，这是哪种病邪为病的特点？心前区憋闷疼痛为主症，符合湿邪“重浊黏滞、阻滞气机”的特性。进一步通过望、闻、切诊发现：病人形体肥胖，气短喘促，苔白腻，脉滑。白腻苔、滑脉的主病是什么？皆为痰湿的舌脉象。形体肥胖、气短喘促多见于怎样的病患？多见于痰湿体质之人。通过以上综合分析判断为痰浊闭阻型胸痹心痛。要与哪些病证相鉴别？胃脘痛、悬饮。此病证主要病因病机是什么？痰浊闭阻，胸阳不振导致。宜选用何种治法？通阳泻浊，豁痰开结……西医在询问史的基础上，认真查体，尤其是问诊胸痛发作特点是否为典型缺血性胸痛表现，再结合心电图、心肌标记物、血清酶学、生化分析等实验室检查的结果，综合判断为急性冠脉综合征。通过这样的实例训练，培训医师逐渐掌握心系病证中医辨证论治，又要规范化按照西医的诊疗规范及指南进行疾病处置。

中西医不是单纯的对应关系，更不是对立，我们的诊疗要体现出中西医的各自优势之处并相互补充，以提高疾病的诊断准确性和治疗有效率。带教老师在实例训练中起着举足轻重的作用，除了具备西医理论及现代临床进展知识，还要能够多讲中医理论，突出中医特色，培养应用中医理论指导临床实践的能力[3]。

3 强调医患沟通的重要性

心血管科急危重症多，潜在风险大，患者病死率高、经济负担重；临床诊疗过程中容易发生医患矛盾和医疗纠纷。学会与患者良好的沟通，是一则重任。因此，带教教师一定要注重加强对人文关怀意识的培养，增强其与患者沟通的能力，提高其法律防范意识，减少医患对立、冲突的发生。

医学生从走进医学大门，便开始接受医德教育，视“救死扶伤”为人生定律。进入临床以后，由于对临床相关技能的认识通常停留于书本上，实战经验少，与患者沟通时心理压力大、缺乏自信。身教重于言传。带教老师本人与病人的谈话思路、技巧，防范医患纠纷的能力，都会对培训医师产生潜移默化的影响，这种影响甚至会伴随其从医终生。培训过程中，带教老师应以身作则，用自己正确的思想观念、道德规范和处事方法来影响他们；结合临床病例，引导学生换位思考，使他们发自肺腑的关心、理解病人。自信心的提高也是帮助与患者沟通的重要途径。临床经验不足，单独接触病人时自信心明显不够，与患者的沟通交流自然会减少，也不能全面了解患者的心理状况与病情。但患者住院期间，由于身体的严重不适本身就有一定的焦虑、烦躁的情绪。如果从医生这里得不到相应的理解与关怀，不信任、不配合的负面心理油然而生，就会增加医患对立、冲突的可能性。提高自信心的途径，一方面是鼓励学生勤练临床思维、操作技能，另一方面要督促学生积极提高个人修养。整洁的仪表、亲切的语言、平和的语调、轻柔的检查动作、注重患者的隐私保护等都是医生个人修养的体现。如果学生在平时与患者的沟通中能注意到这些个人修养的细节，自然可以安抚病人焦躁的情绪、增强病人对他们的信任，同时自信也在这样的过程中不断提升，取得良性循环的良好结果。心血管内科经常有介入手术、危重病情通知、用药同意等，需要与患者或家属沟通交流的谈话。在带教初始、熟悉阶段，主要是在旁学习如何与患者谈话；到了独立阶段，可尝试老师在旁聆听，以规培医师与患者及家属沟通为主，必要时立即中止谈话，并事后进行分析总结。既要以医生的专业性，让家属认识到治疗的重要性和可行性，也要站在患者的角度，让其明确知道治疗可能需要承担的费用、风险；对于患者或其家属的疑虑要耐心细致地进行解答，尤其是高龄或低教育水平患者，始终保持和蔼的态度进行沟通与交流。必须在得到理解和同意后方能开始用药或手术。带教老师应肯定培训医师在医患沟通过程中积极的表现，并及时纠正错误。受到的挫折时切勿退缩，积极反映，以获得带教老师的理解疏导而进一步成长。

此外，要强调病历书写的重要性。病历是医疗行为的唯一载体，在司法审判中，病历是证明医疗行为正确与否的主要证据[4]。病历书写必须遵守相关医疗文书书写规范。我们在带教过程中发现，有的只是注重临床思维的训练与技能操作，而忽视病历的书写。有的病史资料采集不全，既往史、月经婚育史、家族史有缺项或描述不准确；有的医学术语使用不规范，书面用语过度口语化……这样不规范的书写，造成的恶果也是极其严重的。主要症状特征及伴随病情记录不准确或漏记，对有鉴别诊断意义的阴性症状体征记录不充分等都有可能造成漏诊或误诊。而且这些缺陷会严重影响医生的用药方案，容易导致医疗过失，成为医疗纠纷的导火索及“呈堂证据”。我国现行医疗环境医患矛盾有走向尖锐化的趋势，必须从实习阶段就培养强烈的法律意识，严格律己，在学习工作中时时保持清醒的头脑，以减少医患纠纷发生的可能性。所以，在书写病历时，必须强调查体与病史相符合，诊断与查体相符合，治疗与诊断须一致；不能随意涂抹修改病历，不能漏项[5]。带教教师应对书写的病历及时检查、修改，并督促查找要求修改的原因，及如何修改，以防类似错误的发生。每个培训医师针对病历书写过程中存在的缺陷，学习相对应的《病历书写基本规范》部分，并及时向带教老师求教。通过认真对待每一份病历，将规范书写作为一种习惯，体会到病历的法律价值，也是培养他们在诊疗过程中依法行医和通过法律保护自己的能力。

总之，中医院心血管内科规范化培训，由于急危重症多的专科特点、中西医两套诊疗方法的结合使用，使得学习任务较为繁重，需要付出加倍的努力，也需要带教老师用爱心、耐心、责任心对规培医师因材施教、谆谆教导。住院医师规范化培训是向标准职业医师转化的桥梁与纽带，通过分阶段的中西医临床思维的有机结合培训，及良好医患沟通能力的培养，在有限的时间内努力提高培训医师的心血管内科临床诊疗水平，从而保证广大患者的健康。

[1]白钰，吕书勤.中西医结合临床教学模式初探[J].内蒙古中医药，2015（2）：133.

[2]左强，吴伟，王嵩.从热毒内陷心包辨治肾病综合征合并结核性心包炎举隅[J].中医药学报 2015，43（4）：70-71.

[3]马静，马丽，李凯利.内分泌科中西医结合教学查房模式的探讨[J].新疆中医药，2015，33（6）：63-64.

[4]贾渝跃，覃世文.在提高医学生临床实习质量的同时加强法律意识[J].中华现代医院管理杂志，2005（5）：339-440.

[5]徐全臣，钟凤，许晓燕，等.培养实习医生防范医患纠纷能力的思考与措施[J].齐鲁医学杂志，2014，29（4）：171-173.

Clinical Teaching Experience of Standardized Training of Cardiovascular Physicians in Hospital of Traditional Chinese Medicine

LUO Chuanjin
(Department of Cardiovascular Medicine,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China)

Standardized training system for residents has been fully implemented throughout the country.Because of the combination of two emergency treatment methods and the combination of traditional Chinese medicine and Western medicine,the standardized training and learning task heavy and the teaching difficulty more difficult,in the cardiovascular medical department of in hospital of traditional Chinese medicine.This paper summarized the teaching experience from the aspects of clinical teaching level,the combination of clinical thinking of TCM and Western medicine and the importance of doctor-patient communication,in order to provide reference for the improvement of clinical diagnosis and treatment level of cardiovascular medicine training physicians in hospital of traditional Chinese medicine.

standardized training;cardiovascular medicine;combination of traditional Chinese medicine and Western medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.019

1672-2779（2017）-19-0045-03

2017-06-20）