中医对肥胖认识研究的发展概况※

王姬

中医对肥胖认识研究的发展概况※

王姬

（福建中医药大学中医学院中医证研究基地，福州350122）

肥胖是一种由多因素引起的体内脂肪数量增多和脂肪细胞体积的异常增大而致体脂占体重百分比异常增高的慢性代谢性疾病。肥胖的相关记载最早可以追溯至《黄帝内经》时期，古代医家对肥胖的病因病机以及病位、相关疾病都有较深刻的认识；现代中医研究则从辨证论治的角度出发，从证型、证候，外在症状等方面对肥胖进行了更为系统深入的研究。关键词：肥胖；病因病机；病位；辨证论治

1 古代医家对于肥胖的认识

1.1 起源时期《黄帝内经》开始，主流观点认为肥胖的病因多由于饮食不节而起，也可以由于痰湿、瘀血引起。病位不仅涉及肝肾二脏，还与脾胃有着密切的关系。

《素问·通评虚实论》[1]云：“肥贵人，则膏粱之疾也”，《素问·奇病论》提到：“有病口甘者……，其人必数食甘美而多肥也”，《素问·异方法宜论》中也指出：“西方者，金玉之域……其民华食而脂肥”，都明确的提出肥胖的产生原因与进食肥甘厚腻过度有着密不可分的联系。

《灵枢·逆肥顺瘦》[2]云：“此肥人也，广肩……其血色黑以浊，其气涩以迟”，《灵枢·百病始生》指出：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。阐述了肥人血浊气涩，津液运行不畅，进而互结成疾；后世医家认为血瘀是肥胖病因的“肥人血浊”观点的也来源于此[3]。汉代医家张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》中记载：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，提出肥瘦与某些特殊疾病例如痰饮有着存在关联。

《素问·示从容论》提出：“肝虚、肾虚、脾虚皆令人体重烦冤”。《灵枢·经脉》云：“气盛则……则消谷善饥”，《灵枢·大惑论》指出“精气并于脾……谷消故善饥”。阐明了，脾气虚弱，则痰浊内生，膏脂之浊内聚；肾气虚弱，气化功能减弱，体内水湿膏脂难以推动运化，积于内而发肥胖。脾若不能为胃行其津液，久则胃必燥热，则善饥。明确的论述了与肥胖密切关联的病位在于肝、肾、脾三脏。

1.2 发展时期至宋金元时期，对肥胖的病机提出了进一步深入的创新理论：肥胖病机并非完全由“虚”引起，其虚可为气虚、阳虚，实则为痰湿、脾实。

宋朝杨仁斋在《仁斋直指方·水湿分治论》[4]中提出：“肥人气虚生寒，寒生痰，湿生痰……故肥人多寒湿”。因肥人气虚日久，进而发为阳虚，脾肾阳气不足，温煦气化渐弱造成水湿内停，逐渐积聚成痰湿。金朝李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》[5]中提出；“脾中元气盛……虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也”，指出肥人四肢活动无力，乃脾实邪盛的现象所致。元朝朱丹溪在《丹溪治法心要》中提出“肥白人多痰湿”，认为痰湿之体是肥胖的原因。

1.3 兴盛时期明清时代，对肥胖的病机有了进一步的认识，在前世医家的病机理论上发挥深入说明了“虚”“实”的相互关系，并提出了肥胖症候往往虚实相兼并存，丰富了肥胖的理论体系。

明朝张景岳在《景岳全书》[6]中提到：“肥人者柔盛于刚，阴盛于阳，且肉与血成，总皆阴类，故肥人多为气虚”；“津液者血之余……若血浊气浊则凝聚而为痰……”。明朝虞抟《医学正传·疮疡》明确指出：“肥人大概是气虚挟痰”，又在《医学正传·妇人科上·月经》中提出：“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。阐明了肥人多由于脾胃功能减弱发生异常从而运化失司，水谷肥甘运化障碍，转变为体内的痰浊，积聚而致体态肥胖；也提出了肥人痰湿内盛，日久则血浊而瘀，瘀血碍气，气不布津，故而形成气虚痰湿兼瘀血的证候。

清朝沈金鳌《杂病源流犀烛》[7]：“人之肥者必气虚”。清朝陈士铎在《石室秘录》概言之“肥人多痰，乃气虚也……故痰生之”。《傅青主女科》也有“妇人体质肥盛……痰湿内生”的观点。叶天士在《临证指南医案·卷四·呕吐门》中指出：“凡论病，先论体质……所谓肥人之病，虑虚其阳”。欣詹庵《四诊秘录》云：“形有强弱，肉有脆弱……若食少而肥者，非强也，乃痰也”。清朝各医家进一步明确指出肥胖形成的内在原因多与脾失健运有关。肥人平素气虚，脾之健运功能不足，气虚日久发为阳虚，脾处中土，中阳不运，则水湿停聚中焦凝聚不化，日久成痰；脾恶湿喜燥，受制于痰湿之邪，脾虚之象更甚，形成虚实相兼并存的复杂病机。

1.4 对于相关疾病的认识古代医家对肥胖的病因病机、病位有系统性的认识之外，还认识到肥胖能引起其他疾病。在《素问·奇病论》中提到“肥者令人内热，甘者令人中满，故具气上溢，转为消渴”，指出消渴也可由肥胖进一步发展，有中焦病变发展至上焦病变。元朝朱丹溪在《丹溪心法·惊悸》中提到“瘦人多是血虚，肥人多是痰饮”，认为肥人痰饮阻闭心阳是造成惊悸发作的原因之一。清朝医家张璐《张氏医通·中风门》在论述中风病时指出“中风之人，皆体肥痰盛……”，认为中风患者多见于肥胖之人，而肥人痰盛气虚的病理状态则是中风病的发病基础；傅青主在《傅青主女科》也指出“痰涎甚多……肥胖之妇内肉必满，遮隔子宫不能受精”，认为女性肥胖者易患不孕乃是体内痰涎之邪过盛，阻遏胞宫受精所致。清朝沈金鳌《杂病源流犀烛》中提出：“人自初生，以至临死，皆有痰……怪病皆由痰成也”，认为体内痰邪停留时间过久，能与其他病邪结合，成为其他怪病顽疾的致病因素。肥人多痰，痰邪则是肥胖引发其他相关疾病的重要因素之一。

2 现代中医对肥胖的研究

辨证论治是中医诊疗的基础，辨证则是核心。“证”是对疾病过程中当前阶段的病位、病性等病理本质所做的概括，是机体对于致病因素的反应状态。现代中医学者大多遵循辨证论治的原则，但在实际的临床诊疗应用中，根据各自的经验而各有不同的辨证分型和切入点来指导临床。

陈红[8]以舌苔、脉象作为主要因素，结合主要症状，将肥胖分为四型：痰湿、痰热、痰湿气虚和痰热气虚四个证型。采取相似观点立足于“痰”为主要病机来划分辨证分型的还有赵维杰[9]，其根据临床表现将肥胖分为痰湿型和气虚型；李松伟等[10]的气虚和痰湿内蕴分型。

部分医家侧重从某一病机出发理解肥胖的病机病理，从胃热、痰湿、气滞等作为侧重点进行辨证立论。刘志诚等[11]认为肥胖病机先发于胃肠部，胃肠实热是主要病机，并依据主要症状所在部位的不同分为小肠湿热型和肠燥便结型胃、中蕴热型三种证型。李莹[12]重视传统的肥胖致病理论，认为气虚邪盛为主要的肥胖病机，在临床中根据症状不同辨证分为气虚湿盛型、痰湿型、湿热型三种证型。侧重气虚、阳虚、阴虚角度出发辨证的则有王立芹[13]，将肥胖分为气阴不足型、脾虚湿重型、湿阻气滞型、脾肾阳虚型和肝肾阴虚型四种证型。陈贵海等[14]则认为精气郁滞是形成气滞血淤、痰淤互阻进而造成肥人多淤的病理基础。

也有医家比较全面的总结肥胖的各种病机。袁海波[15]总结了肥胖病机为本虚标实、虚实夹杂，且以实为主。其观点与前人不同点在于，其认为本虚者，以气虚为主导，主要病位在肺脾肾，涉及五脏。主要三脏中又以脾失运化作为关键要素，脾虚或脾困，皆可导致脾运化水谷精微的功能异常。其标实者，主要为壅肿积滞，其病理产物不单为痰饮，而包含痰浊、脂膏、血瘀，从而阻碍气机。并力主将肥胖分为虚实两大证型，又将实证根据致病因素不同细分为痰湿脂膏证、气滞血瘀证；虚证根据脏器不同细分为脾肾阳虚证、肝肾阴虚证。

多数学者[16-25]则从传统古代医家理论为依据，肥胖标实本虚，标在痰湿，本在脾虚。发病部位涉及五脏六腑，从肝则为肝郁气滞、肝郁气结、肝热夹湿等分型；从胃则为胃热湿阻、胃肠实热、胃热炽盛等证；从脾则为脾虚痰盛、脾虚湿阻、肺脾气虚、脾肾阳虚等证型。

也有学者则结合现代医学的手段将传统中医辨证与现代医学相结合，从现代医学角度出发，将相关的致病因素与传统中医要素对比进行研究。如廖凌虹[26]将肥胖病人血清中的肥胖因子与痰证相关的中医病理因素进行比较分析。

3 小结

古代医家对肥胖的病因病机的认识，主要为虚实夹杂，病位主要为脾，波及肝、肾、肺、胃、大肠，病机不外乎痰湿、血瘀、气滞、气虚、阴虚、阳虚，已经较为完整，大部分学术论点如“肥人多痰”等沿用至今[27]。不仅如此，也认识到肥胖病进展到一定程度，还能引发其他相关疾病。

现代中医对肥胖的研究，在承袭对前世医家理论与临床医案经验的基础上，遵循着辨证论治的原则下不断的深入、完善。在肥胖病的外延上，还充分认识到，肥胖人群是某些特定慢性疾病的高发人群。目前肥胖病的辨证分型主要是依据全国肥胖病研究学术会议和《中医内科学》教材制定的标准。但是各家学者根据自身经验临床进行辨证分型命名是，存在名称不同一，缺乏精准的判定标准。百家争鸣的学术环境下出现一证多名、证型名称不符合国标的证名规范的现象时有发生。使得中医工作者在遇到相似证候情况时，可能误判为相似的另外一种证候，这种情况不利于研究工作的重复和进一步提高。有学者[28]研究近年来肥胖相关中医证型研究的文献，从证素辨证[29]的角度出发，同样能很好的反映出肥胖的证候特征，并完成辨证论治的过程。与传统根据主要证候组合出证型来完成辨证论治的方法相比，从证素辨证角度出发，病位、病性定义明确，判定标准统一，能化繁为简的降低肥胖研究的辨证难度。值得在今后的肥胖中医研究中推广运用。

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The Development of Traditional Chinese Medicine Research on Obesity

WANG Ji
(Research Base of Traditional Chinese Medicine Syndrome,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,China)

Obesity is a chronic metabolic disease caused by a variety of factors,such as an increase in the amount of fat in the body and an abnormal increase in the volume of fat cells.Obesity related records can be traced back to the period of Yellow Emperor,and the ancient physicians on the etiology and pathogenesis of obesity and related diseases have a more profound understanding.From the point of view of syndrome differentiation and treatment,the syndrome type,syndrome,external symptoms and other aspects of obesity, modern Chinese medicine gave more systematic and in-depth study.

obesity;etiology and pathogenesis;location of disease;treatment based on syndrome differentiation

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.11.067

1672-2779（2017）-11-0152-03

：杨杰本文校对：陈淑娇

2017-04-07）

国家自然科学基金面上项目【No.81473595】