运动员前交叉韧带断裂重建术后回归运动的评估标准现状

张喆安，矫 玮

（北京体育大学运动医学与康复学院，北京 100084）

前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament，ACL）是限制胫骨前移的主要结构，并在膝关节功能位承重时承担86%左右的力。对运动员而言，最严重的损伤之一便是ACL损伤。ACL损伤在手球运动员中最为常见，运动员出现该损伤的发生率为4%～8%，女性运动员的发病率更是比男性高3～5倍。在美国，每年有超过10万例运动员发生ACL损伤。

1 运动员前交叉韧带重建术后恢复现状

前交叉韧带重建术（Anterior Cruciate Ligamentre Construction，ACLR）一般作为运动员出现ACL损伤后的手术措施，能够恢复膝关节的机械稳定性，一般需要6～12个月的恢复和康复时间才能返回参加需要急停、急转的运动中去。但从术后的随访来看，只有不足一半的运动员能够在术后1年重返运动，并且其中20%～25%会发生膝关节的再损伤，而一般再次手术的效果会远差于第1次手术。

在损伤的运动员中，相当一部分的损伤是无碰撞型损伤，即运动员在非接受到其他人员或物体接触下出现的损伤。运动员足部固定于地面，膝关节在接近伸直的状态下做外旋或内旋动作是ACL损伤的常见机制。无碰撞型损伤相关因素包括力量水平、柔韧性、协调性、平衡能力、下肢力线、动作控制能力、疲劳、心理等，这些因素的评估应在运动员回归运动前便进行评估，来预防损伤的再次发生。而在实际应用中，对运动员ACLR进行相应的康复后，回归运动的评估标准却整体存在缺失，并未提出一个相对科学、严谨、全面的评估标准。本文希望整理现有的常见评估方法和手段，以期为后续评估标准提供一定的参考。

2 运动员前交叉韧带重建术后常见康复手段

对ACLR的所有患者，康复是一个漫长、艰难的过程。对医生或者物理治疗师而言，从术后起，便应在不造成二次损伤的情况，对患者的情况进行评估，制订周期性的康复计划，并定期进行再评估，进阶康复计划。同时在康复过程中，也应随时监控损伤情况，在有需要的情况下及时调整康复计划。

2.1 物理因子治疗

物理因子治疗是指使用包括电、声、光、磁、冷、热、水、运动与机械力等物理学因素，治疗改善患者病变或功能障碍的非侵入性、非药物性治疗。通过物理因子治疗，能够达到消炎消肿、镇痛、兴奋神经肌肉、软化瘢痕、消除粘连、加速伤口愈合等作用。在ACLR的术前和术后，膝关节通常会出现肿胀、粘连、疼痛等生理或病理反应，通过物理因子治疗，能够改善症状，帮助术后恢复。

2.2 改善关节活动度练习

改善关节活动度的练习通常是指利用各种主动或被动运动的方法，达到维持和恢复关节活动功能的治疗技术。ACLR术后的患者，通过关节活动度练习，能够维持现有的关节活动范围或改善已受限的关节活动度，达到防止关节畸形、挛缩情况的发生，增强关节的本体感觉，增加血液循环，保持肌肉伸展性的作用。一般采用的技术包括：良姿位摆放、体位转换、主动活动、被动活动、牵拉、牵引、关节松动术等。术后应根据不同节段进行以上练习，否则很可能导致关节内组织粘连，造成关节活动受限，最终导致功能恢复不良。

2.3 运动疗法

以徒手及应用器械进行运动训练来治疗伤、病、残患者，恢复或改善功能障碍的方法称为运动疗法。例如，ACLR术后的患者，由于新移植的韧带需要重新适应新的应力，承担原有ACL的功能，需要通过重心转移等负重训练来促进其发展。除此之外，运动员也需要在不同阶段进行相对应的运动疗法，包括力量训练、步态训练、协调能力训练、平衡训练、有氧训练、功能性训练等，以帮助其回归运动。

3 回归运动前的评估内容

评判运动员是否达到成功的回归运动，从短期结果的角度来看，是运动员回归后较低的再损伤风险；从长期结果的角度来看，则是运动员在将来较低的骨关节炎发病率。这就需要相关从业者在运动员损伤后和回归前考量运动员回归后是否会改变运动项目、回归后要达到的运动级别、对抗类或非对抗类项目、运动项目有无旋转、运动员自身对是否成功回归的接受度，以帮助确定整体方向，再进一步确定回归运动前的评估内容，以下阐述一些现有的评估内容。

3.1 术后时间

根据术后时间周期来帮助确定运动员能否回归赛场，通常是考虑移植韧带需要在机体内环境下良好适应，同时在良好的适应下与骨道融合，达到合适的应力水平，结合周期性的康复措施，使其能够逐步承受高强度运动中对关节的负荷。该方法是应用的最为广泛的评判手段之一，也是大部分骨科术后指南中常用的方法。

3.2 肌肉力量

肌肉力量是帮助肢体完成运动动作的重要部分，也是提供关节稳定、防止再损伤的重要因素之一。现有研究表明，同侧腘绳肌离心收缩力矩与股四头肌向心收缩力矩的理想比值应大于1，两侧下肢股四头肌和腘绳肌等长收缩肌力的差异小于10%～20%间，同时，此外两下肢间的大腿围度需小于1cm或小于0.5cm。

3.3 膝关节整体检查

膝关节整体检查一般侧重于两个要点，第一是肿胀和渗出情况，第二是关节活动度。在现有提到这两者的研究中，均建议为无渗出，达到全范围的膝关节活动度，正常的髌骨活动度，无或极轻微的膝关节摩擦音，在活动中无痛和肿胀情况，为回归运动所必需的标准。

3.4 稳定性

较少的研究提到了膝关节稳定性在运动员ACLR后回归运动的标准，其中提到2个部分：一部分是膝关节被动稳定性的标准，即拉赫曼试验或前抽屉阴性，胫骨后向前平移距离小于3mm；另一部分是膝关节主动稳定性的标准，常用单腿下蹲测试来判断下肢稳定控制，以及是否存在髋周肌肉功能缺失。

3.5 下肢功能测试

下肢功能测试是考虑并模拟运动员实际专项运动中的需求，评估运动员能否整合肌肉力量、稳定性、神经肌肉控制能力和平衡能力等，达到要求完成功能测试，发现功能缺失并及时弥补。现有研究提出两项评估标准：单腿跳跃测试和下落测试。单腿跳跃测试包括单次跳、三连跳、Z字跳、计时单腿跳，要求双腿的差异在15%内。跳落测试要求运动员从跳箱上自由落下，并双腿着地缓冲，通过视频摄制，要求双侧股骨外侧髁间距大于双侧股骨粗隆间距的60%。

3.6 心肺功能

遭遇ACL损伤的运动员，由于疼痛、肿胀甚至由于损伤导致运动功能的丧失，使得他们无法进行原有水平的运动，而长时间远离一定强度的运动，会导致机体的心肺功能出现下降。因此，运动员在手术后的康复过程中，也需加入心肺功能的训练，以逐步达到保证其能以高水平进行足够时长的专项运动。

3.7 心理水平

心理水平的测试在现有研究中有所提及，但并未提出合适的标准，现有问卷如恐惧逃避问卷并不能完全适用，究其原因为研究难度较大，衡量标准较难建立，仍需进一步研究确定。

4 制定回归运动前评估标准的重要性和展望

回归运动前的评估是为了明确运动员恢复后的能力能否达到运动需求，发现仍存在的问题，以求在回归运动前及时弥补，降低再损伤的概率，延长运动寿命，同时尽量减少损伤对运动表现的影响，甚至进一步提高运动表现。但尽管回归运动的评估方法的重要性毋庸置疑，并且在被逐渐提出，但现有大部分研究均缺少ACLR回归运动的客观标准。同时，在实际运用中，运动员能否无限制回归运动的界限仍较为模糊。现下也存在多种多样的评估方法，但如何组合这些评估方法，形成综合考量年龄、性别、专项特点、损伤类型、损伤位置等多方面因素后，针对运动项目设计的严谨、全面、科学的回归运动前评估体系，以科学地帮助运动员安全回归赛场，仍是现大环境下所缺失的，有待进一步的研究提供支持。

[1]罗阿尔.贝尔，斯韦内.迈赫伦.运动损伤临床指南[M].北京：人民体育出版社，2007.

[2]徐青镭，李露嘉，王颖.前交叉韧带损伤的危险因素[J].中国矫形外科杂志，2013（2）：143-145.

[3]伦斯特伦.运动损伤预防与治疗的临床实践[M].北京：人民体育出版社，2005.

[4]乔志恒，等.理疗学[M].北京：华夏出版社，2013.

[5]纪树荣.运动疗法技术学[M].北京：华夏出版社，2011.

[6]曹峰锐.“腘绳肌离心收缩力矩/股四头肌向心收缩力矩”在预防腘绳肌运动性拉伤和膝关节前交叉韧带损伤方面的应用[J].中国体育科技，2017（2）：43-52，63.

[7]Barber-Westin S D，Noyes F R.Factors Used to Determine Return to Unrestricted Sports Activities After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction [J]. Arthroscopy：The Journal of Arthroscopic & Related Surgery，2011，27（12）：1697-1705.

[8]Hartigan E H，Axe M J，Snyder-Mackler L. Time line for noncopers to pass return-tosports criteria after anterior cruciate ligament reconstruction [J]. J Orthop Sports Phys Ther，2010，40（3）：141-154.