谈小儿肺炎临床治疗

刘寒雁

内蒙古根河市金河中心卫生院

谈小儿肺炎临床治疗

刘寒雁

内蒙古根河市金河中心卫生院

肺炎是指不同病原体或其他因素等所引起的肺部炎症。肺炎主要是指婴幼儿支气管肺炎。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。

小儿肺炎；临床；表现；诊断；治疗

一、临床表现

（一）轻症肺炎

（1）发热：热型不定，新生儿、重度营养不良儿可不发热或体温不升。（2）咳嗽：早期多为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿多表现为口吐白沫。（3）气促：呼吸加快，鼻翼扇动，重者呈点头呼吸，吸气“三凹征”唇周发绀。（4）肺部固定湿啰音：早期音不明显，以后肺部尤其脊柱旁和肺底可闻及固定中、细湿哕音。（5）血常规：细菌性肺炎的白细胞计数和中性粒细胞比例多增高，甚至可见核左移，细胞质中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞计数正常或降低。（6）X线胸片：早期见肺纹理增粗，以后出现小点、斑片状阴影，亦可融合成大片。以双肺下野、中内带及心隔区居多。

（二）重症肺炎

（1）循环系统：常表现为心肌炎和心力衰竭。心肌炎表现：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭表现为：①呼吸突然加快，＞60∕min；②心率突然增高，＞160∕m in；③突发烦躁不安，面色发灰，明显发绀，微血管充盈时间延长；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏迅速增大;⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿。具备前5项者，即可诊断为心力衰竭。（2）神经系统：多见烦躁不安或嗜睡；重症者意识障碍，惊厥，呼吸不规则，脑膜刺激征。（3）消化系统：轻症者食欲降低、恶心、呕吐、腹泻、腹胀；重症者中毒性肠麻痹，呕吐咖啡样物，大便隐血试验阳性或排柏油样便。

二、诊断常规

（一）诊断要点

1.急性发病，发热，热型不规则；咳嗽较频，由刺激性干咳到多痰咳嗽;小婴儿可口吐泡沫。2.呼吸急促，呼吸困难，可见鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸,重者口鼻周围发绀。3.肺部听诊早期仅为呼吸音粗糙，以后为固定的中、细湿啰音。4.胸部X线表现早期为肺纹理增粗，以后为两下肺或单侧斑片状阴影。

具有上述第1～3项或1～4项或1～5项可诊断为肺炎。

三、治疗常规

采取综合措施，积极控制炎症，改善通气功能，对症治疗，防治并发症。

（一）一般治疗常规

保持室内空气流通。保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，加强营养，保证每日蛋白质、维生素及水分的摄入。避免交叉感染。

（二）抗生素治疗

2001年中华儿科学会呼吸学组制订了肺炎的抗生素治疗方案：①选用敏感抗生素;②早期用药;③重者2种联用;④足量、足疗程、静脉用药;⑤选用下呼吸道浓度高的药物。在病原菌不明时，可根据社区获得性肺炎（CAP）与院内获得性肺炎（HAP）病原学、病情严重程度、年龄，X线胸片、当地细菌流行病学资料来经验性选用抗生素；经验性治疗至少应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和葡萄球菌。在病原学明确时，按不同病原体药敏试验选用抗生素。

1.CAP经验性治疗至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,严重者应覆盖葡萄球菌，一般是甲氧西林敏感金葡菌，甲氧西林敏感表皮葡萄球菌。

（1）轻至中度CAP：首选青霉素、氨苄西林、阿莫西林或第一代头抱菌素如头抱氨苄、头抱唑林、头抱拉定、头抱羟氨苄。备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛、头孢丙烯等。（2）重度CAP：方案1.阿莫西林+克拉维酸（或氨苄西林+舒巴坦）；方案2.头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案3.苯唑西林或氯唑西林；方案4.大环内酯类+头孢曲松或头抱噻肟（疑合并有支原体或衣原体感染）。

2.HAP经验性治疗

（1）轻至中度HAP：选用重度GAP方案1～方案4中之一。（2）轻至中度HAP伴下列危险因素之一，（原有心肺基础疾病、恶性肿瘤、机械通气、长期ICU、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂、胸腹部手术后、昏迷并吸痰者、糖尿病、肾功能不全。）：方案5，（上述重度CAP方案1～方案4中之一）+克林霉素或甲硝唑（疑有厌氧菌感染）；方案6，替卡西林+克拉维酸（或哌拉西林+他唑巴坦）（疑有铜绿假单孢菌感染）。（3）轻至中度HAP伴上述多种危险因素：应用下述重度HAP方案。（4）重度HAP：方案7，头孢他啶或头孢哌酮或头孢哌酮十舒巴坦或头孢吡肟（疑有铜绿假单孢菌等革兰阴性菌感染）；方案8，为方案6或方案7+氨基糖苷类（＞6岁或病情严重者）；方案9：亚胺培南或美洛培南；方案10，（方案6～方案9之一）+万古霉素或去甲万古霉素或替考拉林（壁霉素）。

（三）抗病毒治疗

1.利巴韦林（病毒唑）——每日10mg∕kg，肌内注射或静脉滴注，也可超声雾化吸入。2.干扰素——雾化吸人比肌内注射疗效好，疗程3～5日。3.聚肌胞——该药为干扰素的诱生剂，可增强机体抗病毒能力。＜2岁者隔日肌内注射1mg，＞2岁者隔日肌内注射2mg，连用3～6次。

（四）对症治疗

1.氧疗——有喘憋、呼吸困难、发绀者，应立即吸氧。鼻前庭给氧，氧流量0.5-～L∕min；面罩给氧，氧流量2～4L∕min。有呼吸衰竭者必要时应用呼吸机辅助呼吸。2.祛痰剂——可选溴己新（必嗽平）、沐舒坦、复方甘草合剂、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖桨等。3.雾化吸入——雾化液中加入糜蛋白酶、沐舒坦、庆大霉素、病毒唑或干扰素等。4.支气管解痉剂——喘憋严重者可选用氨茶碱、2受体激动剂或糖皮质激素。5.补液——保证每日液体摄入量，重症患儿每比曾液量不超过60-80m l∕kg，液体张力1∕3～1∕5，输液速度每小时〈5m l∕kg。6.糖皮质激素重症肺炎伴喘憋及有中毒性脑病患儿，可用糖皮质激素3～5日，常用地塞米松。

（五）其他治疗

在恢复期肺部湿啰音仍不消失者，可进行超短波理疗，促进肺部炎症消散、吸收。

[1]牛会晓.小儿肺炎的临床治疗与家庭护理[J].医学信息（中旬刊），2011（09）

[2]饶敏,刘洋.小儿肺炎支原体感染临床特点分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2011（03）