闫镛教授应用参芪地黄汤治疗糖尿病肾病经验

徐伶俐

闫镛教授应用参芪地黄汤治疗糖尿病肾病经验

徐伶俐

（河南中医药大学研究生处，郑州450000）

参芪地黄汤最早见于清·沈金鳌《沈氏尊生书卷三·杂病源流犀烛·大肠病源流》，方药组成为黄芪、党参、熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、茯苓，是用于治疗肠痈“溃后疼痛过甚，淋沥不已”气血大亏虚之证的峻补之剂，后世医家将其灵活变化开拓应用于多种疾病。糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)最典型的微血管并发症，是糖尿病致死率的主要原因，临床上单纯的西医治疗，往往效果欠佳。闫镛教授临证善于运用参芪地黄汤加味治疗气阴两虚型DN，在改善DN患者临床症状，减轻蛋白尿方面取得了显著的疗效。

参芪地黄汤；糖尿病肾病；气阴两虚型；闫镛；消渴；水肿

糖尿病肾病（DN）是继发于糖尿病的肾脏病变，是其最典型的微血管病变。临床上，糖尿病肾病患者从尿中出现微量白蛋白，到肾功能逐渐损害，终至肾功能衰竭尿毒症，发展迅速，给患者带来了极大的生理及心理负担，严重影响患者的生存质量[1]。糖尿病肾病发病机制十分复杂，尚未完全阐明。研究资料显示糖尿病肾病的发病机理是多因素的，因其发病机制的复杂性及发病机理的多因素性，临床上单纯地西医对症治疗措施，不仅疗效欠佳，而且往往由于西药的毒副作用而加重病情。而中医药在防治糖尿病肾病，特别是在降低蛋白尿、保护肾功能，延缓DN病程进展方面具有很大的优势[2]。闫镛教授从医多年，临床上常用参芪地黄汤加味治疗气阴两虚型DN，取得了较好的效果，现总结如下。

1 病名

中医学虽无DN病名记载，但中医文献对本病的临床表现早有记载，《圣济总录》云：“消渴病多传变……此病久不愈，能成水肿”，“消渴病久。肾气受伤，肾主水。肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿”。《证治要决》则指出:“三消久而小便不臭反作甜，气在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁，真元竭矣”。故现代根据其临床辨证属尿浊、水肿、胀满、肾消之范畴。

2 病因病机

以往历代医家对DN的病因概括为：禀赋不足、饮食劳倦、六淫七情所伤，导致脏脏虚弱、津亏液耗，引发诸邪。DN病位在肾，涉及五脏六腑。病机特点及演变规律为：发病之初，病在肝肾，气阴两虚，肾络瘀滞；病程迁延，阴损及阳，脾肾虚衰，肾络瘀阻；病变晚期，肾络瘀结，肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败[3]。于文平等[4]认为气阴两虚为DN的基本病因病机，其病变是由消渴的阴虚燥热为基础演变而成，其中阴虚为本，燥热为标，痰瘀阻络是其基本病理改变，湿邪困阻是促进DN进展的重要条件，其中气阴两虚为最根本的条件，贯穿于DN病程始终。

导师闫镛认为该病由于禀赋不足、饮食不节、劳欲太过、情志失调或失治误治伤及肾脏等因素，使脏腑功能逐渐发生紊乱，气血精液等在体内的生成、输布、排泄环节发生障碍，导致水、湿、痰、瘀等形成病理产物并渗注脉中，最终肾络损伤而发为DN。病性为本虚标实：本虚是消渴日久，耗气伤阴而致气阴两虚，尤其脾肾气虚，或者肝肾阴虚，日久阴虚伤及气，气虚伤及阴，均可发展为气阴两虚，病变晚期，阴虚及阳，阳虚及阴，气阴两虚又进一步发展成为阴阳两虚之证。由此可见气阴两虚是DN的基本病因病机，也是整个病程中从重转轻、从轻转重的关键，所以综上DN为本虚标实之证，本虚为气阴两虚，标实为瘀血、痰浊，水湿，故治疗时应标本兼顾[5]

3 方药辨析及加减用药

闫师认为参芪地黄汤适宜消渴病肾病早期气阴两虚证候，具有益气滋阴治其本，兼补脾肾之功。主药为人参、黄芪、茯苓、地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻。熟地黄滋阴补肾，填精益髓；山药益气养阴，脾肾双补而兼收涩之功，能固摄精微，防止肾虚之精微物质(如尿蛋白)外漏；山萸肉能补益肝肾，收敛固涩，不使水谷精微下注，也能减少尿蛋白。黄芪、地黄相合，益气养阴；黄芪、人参相伍，彰显补脾益肺，大补元气之力。牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩；泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泄肾浊，助真阴得复其位；此方尤重视补益脾肾以复其先后天之本。补益先天之根在于恢复其阴阳平衡，肾阴充足则一身阴液得以滋养，而肾之封藏功能正常，精微物质内存得以为机体所用而不以外泄。恢复后天之本在于健脾益气，脾胃健运，则水谷精微得以四布，脏腑得养。因此滋阴养肾、健脾益气，可杜绝湿浊、瘀血生成之源，从根本上防治DN，符合DN的病机本质。而针对标实证，当结合主症、体质、病机等仔细辨识。可根据痰浊、血瘀、水湿等轻重之不同、病位之不同、正邪交争关系的差异准确地选方用药。挟瘀血者，可酌加丹参、赤芍、川芎、牛膝、僵蚕等活血化瘀之品；挟水湿者，若仅表现下肢轻微水肿，可加川牛膝、防己、赤小豆、车前子、薏苡仁、冬瓜皮等；病情重者宜健脾利水或者温阳利水，可选用实脾饮或防己黄芪汤等；挟痰浊者，热像明显，舌苔黄腻者，可加入黄连，竹茹等清热化湿；无明显热像，可用陈皮、生姜、竹茹等降逆化浊；另外，闫师常在方中加入“黄芪与山药”、“苍术与玄参”、“黄连与生地”等施今墨老先生常用的降糖对药，基于患者病情斟酌选用，达到增强辅助降糖的效果。糖尿病肾病早期以尿中有蛋白者，闫师认为其为脾肾失健而精微不能固摄所致，多于方中配伍金樱子、桑螵蛸、芡实等健脾益肾摄精之品以减少尿蛋白的排泄。

4 医案举例

案1王某，男，55岁。2014年3月13日初诊，主诉：间断颜面及双下肢浮肿3月；既往2型糖尿病病史6年。现应用胰岛素治疗控制血糖，现症见：颜面及双下肢浮肿，倦怠乏力，舌淡红苔白，脉沉。测空腹血糖7.7 mmol/L，尿常规：尿蛋白2+，白细胞-。24 h尿蛋白定量1.25 g/24 h，诊断为消渴病肾病（2型糖尿病并发肾病IV期）。辨证属气阴虚兼血瘀型，治以益气养阴，活血化瘀为主，方选参芪地黄汤加减：黄芪30 g，党参30 g，熟地黄10 g，山药20 g，山萸肉30 g，茯苓20 g，泽泻20 g，赤芍15 g，当归20 g，川牛膝30 g，金樱子10 g，生甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎2次分服。

二诊，服药7剂，倦怠乏力改善，颜面及双下肢浮肿明显减轻，测空腹血糖7.4 mmol/L，前方续服，每日l剂，水煎温服，连用半月。

三诊。患者自测空腹血糖7.3 mmol/L，自诉一切感觉正常，颜面及双下肢浮肿基本缓解，未诉乏力感，尿常规：蛋白质（+-），白细胞（-），24 h尿蛋白定量：0.19 g/24 h；嘱其停服上方，改为本院院内制剂“十一味益肾降糖片”，每次5片，日3次，饭后服，续服1个月。

案2卢某，男，58岁。2015年6月18日初诊。患者有2型糖尿病6年，主诉：乏力伴腰膝酸软3年，尿常规示蛋白+，潜血+，红细胞8~10个/HP；肾功能血肌酐116.3 μmol/L，BUN：6.21 mmol/L；血糖：空腹8.1 mmol/L，餐后：15.8 mmol/L；舌质暗淡、苔白，脉弦细。辨证属脾气虚，肝肾阴虚兼水湿血瘀，治以益气养阴，活血化瘀，祛浊渗湿。方选参芪地黄汤加减：生黄芪30 g，太子参45 g，山萸肉10 g，山药30 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，泽泻10 g，车前子10 g，丹参20 g，僵蚕9 g，川芎10 g。14剂每日1剂，水煎2次分服。

二诊，服药2周后乏力、腰酸症状减轻，舌质红、苔薄白，脉细；尿常规：尿蛋白+-，尿潜血-，尿红细胞3~5个/HP。测空腹血糖7.4 mmol/L于上方加滋补肾阴之品：女贞子10 g，旱莲草10 g。水煎服，日1剂，早晚温服，连用10付。

三诊，服上方后，患者自测空腹血糖7.2 mmol/L，自诉一切感觉正常，腰膝酸软基本缓解，未诉乏力感，尿蛋白-，血糖控制在正常范围，肾功正常。

按：DN其病本在肾、与脾关系密切，由消渴从气阴两虚发展而来。糖、脂肪、蛋白质同属中医的“精气”范畴，水谷精微物质的正常代谢赖于脾之化生、转输、布散，肾之固摄、蒸腾与气化。人体的精微物质只宜固摄不宜耗泄。脾失健运则精微化生输布失常，肾虚封藏失职，气化不利、脾虚不运，不能升清散精，失于统摄，而致水液精微代谢失常，精微丢失出现蛋白尿。久病必瘀”、“久病入络”。糖尿病肾病主要以气阴两虚多见，多夹瘀血症。病情发展至肾衰竭尿毒症期主要以脾肾虚衰兼挟湿浊、瘀血毒邪等证，虚实夹杂，治疗应根据各期不同时机和临床特征确治法和选方用药。

5 讨论

参芪地黄汤在临床运用治疗DN中作用显著，疗效确切。现代药理学[5]研究认为参芪地黄汤在调节免疫功能、抗炎、降血糖、降血压、利尿等方面起着一定的作用，然而仍存在不足之处，如具体作用机理等。闫镛教授认为应深入研究参芪地黄汤加味治疗DN的作用机制，以确保其使用的科学性，以期更好地指导及服务临床。对于DN的中医药研究，今后应多运用现代医学手段，深入开展实验研究，探讨参芪地黄汤治疗糖尿病肾病的病理机制研究，进一步把切实有效的经验方或单味药开发成新药制剂，以进一步拓宽中医药在防治DN中的应用，从而更好地提高临床疗效。

[1]欧娇英，高建东.糖尿病肾病中医药治疗[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（7）:656-658.

[2]王江南，吴志香.中医药治疗糖尿病肾病的研究进展[J].应用中医内科杂志，2012，26（1）:76-77.

[3]赵迪.高彦彬教授治疗糖尿病肾病学术思想和经验[J].中医研究，2007，20（1）：42.

[4]于文平，秦艾琳.糖尿病肾病病因病机探讨[J].吉林中医药，1999(5):4-5.

[5]刘玉玲.参芪地黄汤加减治疗糖尿病肾病30例[J].陕西中医，2007，28(8): 981-982.

[6]王建援.中医药学概论[M].北京：人民卫生出版社，2005:150-237.

Experiences of Professor Yan Yong in the Treatment of Diabetic Nephropathy with Shengqi Dihuang Decoction

XU Lingli
(Graduate School,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China)

Shenqi Dihuang decoction was first seen in Shen's Honored Students Book Three·Rhino Candle·Miscellaneous Origin Disease Origin in Qing Dynasty.The ingredients of prescription are Radix Astragali,Radix Codonopsis,radix rehmanniae,yam,Cornus officinalis,paeonol and Fuling,which can be used for the treatment of acute appendicitis.Physicians change and develop the prescription flexibly to treat various diseases.Diabetic nephropathy(DN)is a common and serious chronic complication of diabetes mellitus(DM),which is one of the most important causes of disability and death in diabetes.Only adopting Western medicine treatment cannot achieve a perfect effect.Professor Yan Yong is skilled in using Shengqi Dihuang decoction to treat deficiency of both qi and yin DN.It has a good effect on descending albuminuria,alleviating symptoms and improving life quality of the DN patients effectively.

Shengqi Dihuang decoction;diabetic nephropathy;deficiency of both qi and yin;Yan Yong;consumptive thirst;edema

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.037

1672-2779（2017）-12-0083-03

：李海燕本文校对：付永祥

2017-02-17）