商榷高职高专《中医诊断学》教材存在的不足※

董明会

（云南省保山中医药高等专科学校中医药系，保山 678000）

商榷高职高专《中医诊断学》教材存在的不足※

董明会

（云南省保山中医药高等专科学校中医药系，保山 678000）

笔者在讲授中医诊断学这门课程过程中，发现人民卫生出版社出版的第三版高职高专《中医诊断学》教材存在一些瑕疵，如教材中存在错别字，教材内容前后不一致，以及教材一些内容不完整，需要补充或调整。通过自己的讲课体会和临床观察，提出了一些修改建议，管中窥豹，略见一斑，以供同道参考。

教材建设；中医诊断学；高职高专

由于中医诊断学是一门桥梁课，是衔接理论课和临床课的中心纽带，起到承前启后的重要作用，其教材内容必须明确、准确、易懂，这些直接关系到学生对知识点的理解和把握程度。我校中医专业和针灸推拿专业自2014年7月中医诊断学这门课程所使用的教材是由马维平主编，人民卫生出版社2014年出版的第三版教材。笔者就近3年讲课过程中发现本教材存在的一些不足之处，有待明确和探讨的必要，简述如下，以供使用本教材的高职高专院校的同道参考。笔者引用了马维平主编的第三版《中医诊断学》教材有待商榷的内容，故在下面的内容中简称为教材。

1 教材内容出现的错别字

教材67页谈到舍脉从症，“舍脉从症：症真脉假时，必须舍脉从症。如在阳阴腑实证中，症见腹胀满硬痛拒按，大便燥结，舌红苔黄厚焦燥，而脉反见沉细。”此处“阳阴腑实证”应改为“阳明腑实证”。

2 教材内容的前后不一致

教材10页的五色主病中，言：“白色多由气虚血少，或阳气虚弱，无力行血上充于面所致。主虚证。……面色苍白（白中透青）者，多属阳气暴脱之亡阳证，或阴寒凝滞、血行不畅之实寒证，或大失血之人。”前面谈白色主虚证，而后面临床例举中苍白可见实寒证，前后不一致，不利于学生对白色所主病证的掌握，应改为白色，主虚证、寒证、失血，应以朱文锋主编的新世纪《中医诊断学》第二版为准更为妥当。教材26页望舌形中，老、嫩舌写到“舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。”“老舌多见于实证；嫩舌多见于虚证。”“气血不足，不能充盈舌体，或阳虚不化，津液内停，则使舌体显得浮胖娇嫩。”而在胖、瘦舌中又写到“舌体瘦薄而淡者，为气血两虚。”同为气血不足，前面舌质为浮胖娇嫩，后面为瘦薄而淡，前后矛盾，让学生无法适从。故笔者认为娇嫩舌多主阳虚水湿内停更为妥当。教材47页问头身胸腹不适（三）心悸，写到心悸“兼气短乏力、自汗，属心阳气虚，鼓动无力所致”，此处前后不一致，如果心悸兼气短乏力、自汗，应属于心气虚，鼓动无力所致；如果是心阳虚，至少是心悸兼畏寒肢冷、气短乏力、自汗更为妥当。教材57页平脉，“平脉的表现是：三部有脉，一息四至或五至（相当于70~80次/分）”此处第一前后不一致，按照教材第二章闻诊所写的正常呼吸为16~20次/分，那么一息四至或五至，相当于64~100次/分；第二：“一息四至或五至”不妥，《素问·平人气象论》言：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太吸，名曰平人。”吴昆注：“闰，余也。闰以太息，言脉来五动，则可余以太息也。”因此平脉应是“一息四至，间或五至”。间或，其意为偶尔。教材67页按诊，其概念为“按诊是医生用手触、摸、推、按患者某处部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、痞块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊病方法”，与68页的“按诊的手法主要有触、摸、按、叩4法”不一致，并且后文介绍按诊手法时，并没有介绍推法，所以概念中的“推”字应改为“叩”字更为妥当。教材104页肺与大肠病辨证中有“痰热壅肺证”，却没有与之相对应的“寒痰阻肺证”，而在望排出物望痰一节中提到“痰白清稀者，属寒痰，因寒邪阻肺，津液不化而成痰，或脾阳不足，湿聚为痰；痰黄稠有块，属热痰，多因热邪犯肺，煎熬津液而成痰”，但是在脏腑辨证中却只有痰热壅肺，没有寒痰阻肺，笔者认为应该增加寒痰阻肺证与之对应，使前后统一。

3 教材内容需要补充及调整

教材15页望口与唇，其中口唇的动态写道“口张：即口开而不闭，属虚证”。在《中医内科学》中喘证[1]，实喘与虚喘都可见到张口抬肩，所以口张不都是虚证，也可见实证。教材20页疮疡，谈到疽的概念，“疽：患者漫肿无头，皮色不变或晦暗，不热少痛麻木，难于成脓，多为气血亏虚，阴寒凝滞而发”此处内容的“疽”笔者认为应该改为“无头疽”更为妥当，在《中医外科学》中疽分为两类：一是有头疽[2]，是局部初起皮肤上即有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，易向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂之后，状如莲蓬蜂窝，多因外感风热、湿热、火毒，内有脏腑蕴毒，凝聚肌肤所致；一是无头疽，如教材所述。而教材所阐述的疽为无头疽，故应改之。教材42页恶寒发热，“恶寒轻发热重，主风热表证、暑热证。兼口渴、咽喉疼痛、脉浮数，属风热表证；兼头重痛如裹，心烦口渴，脉洪大，属暑热证。”此处“脉洪大”不妥，笔者认为此处脉象为“浮虚”更为妥当。因有恶寒，“有一分恶寒，便有一分表证”，所以暑热之邪未有完全入里，又有口渴，暑热伤津，又因在脉诊浮脉主表证分析中写到“浮虚为伤暑，浮数为风热”，故改之。教材42页对恶寒发热的定义中写到“恶寒发热指恶寒与发热同时出现，主表证，是诊断外感表证的重要依据”。这里的“主表证”不妥，因为恶寒发热也可见于里证，比如疮疡邪毒内陷以及胆囊炎湿热蕴胆证，所以此处写为多主表证更为妥当，不会给学生造成恶寒发热就主表证的错误理解。教材43页但寒不热写到“新病恶寒主里实寒证。症见突然恶寒，四肢不温，或腹部冷痛，脉沉实有力等，多因感受寒邪，阳气郁遏，肌表失去温煦所致”。这里用“恶寒”不妥，第一恶寒与冷痛自相矛盾，恶寒是患者自觉怕冷，多加衣被，或近火取暖，寒冷不得缓解，而冷痛是疼痛得温痛减，遇寒加重。第二实寒证与虚寒证的患者，身寒怕冷，添衣加被，或近火取暖，寒冷都可缓解，都属畏寒，应以邓铁涛教授主编的第五版本科教材《中医诊断学》所言为准。教材51页问小便，“尿量异常/尿量增多：指尿量、尿次明显多于常人。小便清长量多，畏寒喜暖，多属虚寒证；消瘦，多饮，多食，多尿，属消渴病。”此处例举了虚寒证、消渴病都会出现尿量增多，但未有阐述尿量增多的机理，不利于学生理解，笔者认为应补充产生尿量增多的机理，在虚寒证后面加上此为“肾的阳气亏虚，固摄失职，膀胱失约所致”；在消渴病后面加上此为“肾阴亏虚，阴不制阳，阳气偏盛，气化太过所致”。教材79页虚实转化，“虚证转实指在原有虚证的基础上转化为以实证为主要矛盾或主要矛盾方面的证候。其病机是因虚致实，并非病势向愈，而是提示病情在发展且病情复杂。例如，心阳气虚日久，温煦失职，推动乏力，致血行迟缓而成瘀，在原有心悸气短，脉弱或涩等心气虚的基础上，其后见到心胸刺痛，唇舌紫暗，脉结代，此为心血瘀阻证，血瘀之实已超过心气之虚，而成为疾病的主要矛盾方面，此即由虚转实。”对于虚证转实的概念及举例有待商榷，虚证是指疾病过程中以正气虚为矛盾的主要方面，以不足、松弛、衰退为特点，以正气不足，邪气亦不盛为基本特征的一类证候；而实证是指疾病过程中以邪气亢盛为矛盾的主要方面，以有余、亢盛、停聚、太过为特点，以邪气亢盛，正气不虚为基本特征的一类证候[3]。虚证要转为实证，必须由虚证的正气虚转为正气不虚，由邪气不盛转为邪气盛，按照这种转变，正气虚转为正气不虚，此不是病势向愈吗？而后文在解释病机时却说此并非病势向愈，岂不是前后矛盾？再者既然正气已经不虚，邪气又怎么由不盛转为亢盛呢？又是矛盾，故虚证转实在临床上是否能见到，值得我们思考。虚证转实后面所举的例子也不妥，例举为由心阳气虚导致心血瘀阻，是因虚致实，即使是血瘀之实已超过心气之虚，但是仍然存在心气之虚，故不属于虚证转实，应属于虚实夹杂中的邪实为主，正虚为次的证候。教材100页第八章脏腑辨证第一节心与小肠病辨证，在第七个证型“心火亢盛证”的证候分析中提到“心与小肠相表里，火热循经下移小肠则见小便短赤，灼热涩痛，可称之为心火下移证。”而第十一个证型为“小肠实热证”，概念为“小肠实热证指心火移热小肠，小肠邪热炽盛，泌别失司所致的证候”。并且“小肠实热证”的临床表现已经在“心火亢盛证”的临床表现中描述过，故前后出现重复，笔者认为把小肠实热证整合到心火亢盛证中即可，不必再单列出来。

中医诊断学是一门与临床实践密切联系的学科，其教材内容要体现出对临床的指导性和实用性，尤其是高职高专的学生，他们与本科学生比，课时比较少，基础知识比较薄弱，所以对教材的内容要求就更精炼准确，言简意赅、明白易懂、够用即可。应该删除不确定的、模糊的、有争议的、临床少见的内容，同时确保内容的准确性、实用性、完整性，使教材的理论内容更能精准地指导学生的临床实践，有效地提高学生的学习质量。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2010：88.

[2]陆德铭.中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：65.

[3]朱文锋.中医诊断学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2015：144.

The Discussion of the Defects of Traditional Chinese Medicine Diagnostics in Higher Vocational College

DONG Minghui
(Department of Traditional Chinese Medicine,Baoshan College of Traditional Chinese Medicine,Yunnan Province,Baoshan 678000,China)

The author found there are some flaws in the third versionof traditional Chinese medicine diagnostics in higher vocational college of people's medical publishing house in the process of teaching this course,such as wrong character exist in the teaching material,teaching material content is inconsistent,and some content are not complete,need to supplement or adjustment.By my own teaching experience and the clinical observation,some modification suggestions were proposed for providing the reference for the fellow.

textbook development;traditional Chinese medicine diagnostics;higher vocational college

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.23.020

1672-2779（2017）-23-0044-03

云南省教育厅科学研究基金项目资助【No.2017ZDX082】

2017-09-21）