PBL教学法在产科回收式自体输血技术培训中的应用

李 鼎，李 茹，严海雅

(宁波市妇女儿童医院，浙江 宁波 315012)

·教学研究与管理·

PBL教学法在产科回收式自体输血技术培训中的应用

李 鼎，李 茹，严海雅@

(宁波市妇女儿童医院，浙江 宁波 315012)

对住院医师规范化培训学员在产科回收式自体输血技术培训中的应用PBL教学法。经过1个月的实践，运用自制的《产科回收式自体输血技术考核表》对30名学员进行考核。结果显示，PBL教学法可以明显提高学员回收式自体输血技术的培训效果，操作上也更趋熟练。值得推广运用。

PBL教学；产科；回收式自体输血

Abstract：The Problem-Based-Leaning (PBL) teaching method was applied to trainees who are taken the Resident Program. After 1 month’s teaching,30 trainees were taken standard assessment which was made by ourselves.Result showed thatPBL teaching method was suitable for trainees during training of cell salvage autotransfusion in obstetrics, and it was worthy of promotion.

Keywords: problem-based-learning teaching; obstetrics; cell salvage

PBL教学法指在临床教学中，以临床实际问题为基础，将学生分成小组进行讨论，激发学生自主学习的动力，在教师的启发下，引导学生掌握学习内容的教学方法[1]。 并通过主动激发学生学习的主动性，提高教学能力，并使教师成为学习的支持者。本文以住院医师规范化培训学员(以下简称“学员”)为教学对像，以产科回收式自体输血技术培训为教学内容，结合我科实际，将PBL教学法应用于产科回收式自体输血技术培训中，现报告如下。

1 产科回收式自体输血技术在住院医师规范化培训中的必要性

产科大出血至今仍是我国围产期孕产妇主要死亡原因之一[2]。随着二孩政策落地，再次妊娠的比例逐年上升，而再次妊娠往往并存疤痕子宫、高龄、子痫前期等，此类孕妇分娩及分娩后发生产科大出血的风险也有所增加。回收式自体输血已经在外科领域作为减少异体血输注的有效手段而得到广泛应用，但用于产科主要存在3大顾虑：羊水栓塞、胎儿红细胞同种免疫和细菌感染[3]。目前国外多个协会已经解除回收式自体输血在产科中的禁忌症，认为库存血不足或者患者拒绝输注库存血时，可考虑采用回收式自体输血[4-6]，2013年英国在其自体血回收指南中已将产科手术列入适应症[7]。严海雅[2]等报道对1000余例产妇在围术期采用产科回收式自体输血技术，并进行总结分析，术后1年进行随访，并无发现严重并发症；而且该技术能显著降低异体血输注，节约用血，有效提高产科大出血抢救成功率。

产科回收式自体输血技术有自身独有的风险和特点，比如羊水成份的清除，抗凝程度的把握，洗涤量的选择等。因此，将产科回收式自体输血技术纳入到产科麻醉住院医师规范化培训(以下简称“规培”)教学内容有一定的理论依据和实践基础。如何使学员学以致用，如何使规培教学达到最大成效，便成了我们面临的问题。

2 产科回收式自体输血技术培训中PBL教学的实施

2.1 基本资料

2.1.1 教学对象及考核 2012年1月至2016年12月进入麻醉科规培学员，专业为麻醉学方向，共30人。在实施PBL教学法前后对其进行考核，考核以我科自制的《产科回收式自体输血技术考核表》为标准。

2.1.2 教学设备 血液回收机、耗材、药品、 负压吸引装置、储血罐、双腔吸引管(吸引/抗凝集合管路)、离心杯(225ml)，抗凝液、洗涤液(0.9%氯化钠液)。

2.1.3 教学场地 讨论场地、模拟场地及手术室。

2.2 实施步骤

2.2.1 准备阶段 带教老师依据教学大纲要求，结合实际教学内容，选取代表性病例2～3例，并围绕病例设计相关问题，明确学员要求熟练掌握的理论知识。问题举例1：结合病例，总结实施产科回收式自体输血技术的适应症和禁忌症？问题举例2：简述血液回收机的工作原理，操作要领及产科回收式自体输血操作过程中的具体事项？问题举例3：产科和其他手术科室(如妇科、骨科、神经外科等)在回收式自体输血操作中的共同点和不同点？

2.2.2 引导阶段 带教老师引导学员跟据教学内容和相关问题进行文献检索，推荐参考资料、专家共识和临床指南等，并要求学员亲自采集病史，做好术前评估和输血计划(包括输异体血计划和输回收式自体输血计划)。带教老师亲临告之产妇回收式自体输血的优缺点，对产妇所提出的问题做好详细解答，签署知情同意书并做好操作带教和示范。学员配合带教老师准备耗材和药品，记录关键步骤操作，做好输血疗效评价。

2.2.3 自学、模拟操作阶段 在以患者为中心的整体思想指导下，学员和带教老师之间或者学员与学员之间可以组织模拟谈话。以临床问题为向导进行查阅文献资料、复习巩固理论知识。模拟操作阶段，学员可利用实验动物血液反复进行模拟操作，记录操作中遇到的问题，并进行思考、总结、归纳。如果当场无法解决，可随时咨询带教老师。

2.2.4 实践阶段 带教老师和学员进行“一对一”现场教学。在避开患者的情况下，带教老师可根据准备好的问题要求学员进行回答，如羊水污染问题的问与答？出血高危产妇的判定？管道安装的常见错误及纠正？肝素应用对患者凝血功能影响的疑问与解答等，以进一步巩固学员的理论知识。在手术室内，学员在带教老师的全程监督下进行实践操作。在安全医疗的前提下，带教老师对学员进行现场指导，按考核表进行考核，并将考核反馈给学员。

2.2.5 讨论总结阶段 讨论可在带教老师和学员之间以及带教老师与带教老师之间进行。带教老师和学员进行讨论时，要充分发挥学员的主动性，以学员为主体，鼓励学员对问题进行发散性扩展。带教老师作为指导者，要建立平等、互动的讨论氛围。善于提出启发式问题促进学员开展讨论，有效地控制讨论内容和重点。带教老师与带教老师讨论时，要对教学内容，方式及方法进行重点讨论；针对学员提出的问题进行归纳，总结及分析，不断提高自身带教水平。

2.3 评价方法和统计学处理

以考核表为考核标准，实施PBL教学法前后对学员进行考核。采用SPSS18.0统计学软件进行数据的统计分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

2012年1月至2016年12年进入我科的规培学员共30名，在实施PBL教学前进行产科回收式自体输血技术进行考核，平均分为(92.37±2.45)分，经过1个月的PBL教学后再次对该组规培学员进行考核，平均分为(96.67±1.98)分。经配对比较t检验，t=86.96，P=0.000，差异有统计学意义。说明PBL教学法的实施是有意义的，目前来说，适合在规范化培训中开展。

通过对学员实施PBL教学，学员在操作上也更趋熟练，经1 个月的教学，所有学员均能独立进行操作。同时，部分学员在实际工作还会反馈新问题，课题组将新问题总结，归纳后得出相对准确的答案，丰富教学内容。

4 体会与思考

4.1 PBL教学法应用于产科回收式自体输血技术培训中的意义

传统临床带教过程一般为“传帮带”的师徒关系，师傅不是学习过程中的辅导者，有时存在“一言堂”的教学观念，这样就无法全局统筹教学内容，无法保证带教质量。本研究发现，30名规培学员经过PBL教学并通过考核，平均分由(92.37±2.45)分提高到(96.67±1.98)分，说明PBL教学法在产科回收式自本输血技术培训中具有一定的意义。

在整个PBL教学法过程中，临床带教老师和规培学员都具有双面角色，临床带教老师具有作为教学角色和学生角色，规培学员具有学生角色和相对教学角色。角色的定位能让临床带教老师和规培学员认清自我。临床带教老师有机整合理论知识和实践操作，强化实践教育环节。规培学员在这种教学模式下，角色转变和参与意识的增强，提高了自主学习和创新学习的能力，不仅提高了操作水平，也增加了和产妇沟通的能力。

大数据时代，信息共享已成为趋势。双方都在不断地学习和进步，不断地总结和优化双方的信息资源。所以，这种打破“传帮带”的师徒关系，激发规培学员自主学习的动力，在临床带教老师的启发下，引导规培学员掌握学习内容的教学方法必然会成为今后临床教学的主流。

4.2 实施PBL教学法的条件

实施PBL教学法需要单位领导观念不断更新并投入足够的经费，还要有教学场地、教学硬件的准备，带教老师队伍的建设，规培学员的准备，此外还要有丰富的病例资源和便捷的网络环境。

典型病例是实施PBL教学法的基础。我科累积的病例丰富，这给带教老师和规培学员调用病例时提供了便利条件。当前，不仅需要教学单位对PBL教学进行财力支持，还要对带教师资进行规范化培训，以保障高质量的带教效果。比如，带教老师能去国外接受PBL教法的培训，条件不具备的教学单位也要多组织教师去PBL教学应用比较成功的院校去接受相关培训[8]。在PBL教学法实施过程中，由于各学员的学习能力不同，起点不一，这给教学增加了一定的难度。对这部分学员，带教老师应遵循循序渐进，由浅及深进行教学和引导，鼓励他们多听、多学、多练。

因为PBL教学是讨论式的，所以培训单位需要配备相应的PBL场地或PBL教室，同时还要配备投影仪、电脑等硬件设施及教学参考资料等软件。

4.3 实施PBL教学法的难点

学员数量和带教老师的教学方法成为最大的瓶颈。PBL教学法作为实践性很强的一种教学方法，必须通过大量的实践教学给以支持。同时，需要医疗单位给予大量的人力物力支持。作为非大型教学医疗单位，带教老师的培养也是较薄弱的环节，经过正规PBL教学培训的带教老师不多，这导致多数带教老师不知道此法的精髓所在。

4.4 构建适应PBL教学的评价体系

正如以上存在的问题，使得我们要建立更加完善的教学评价体系。这不仅是对PBL教学用于产科回收式自体输血技术培训的评价，也是对今后教学中存在的问题进行更正，使PBL教学法开展更趋成熟。

总之，PBL教学现阶段在我科的应用效果已初现，一方面带教老师的教学活动、教学效率有了大幅度提高；带教老师的学习积极性和对课程的改革、教学法有了一定成果。另一方面学员的学习主动性和对产科回收式自体输血的知识有了极大的提高，对操作技能的掌握也更加娴熟。最后，在临床上实施PBL教法的时候，要注意结合科室的情况，积极地摸索出适合科室特色和教学内容的经验。

[1]Mc Praland M, Noble LM, Liveingston G. The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J]. Med Educ, 2004,38(8):859-867.

[2]严海雅，吴云，叶松，等. 剖宫产术中回收式自体输血的回顾性分析[J].中华麻醉学杂志.2016，36(11)：1297-1301.

[3] Liumbruno GM, Liumbruno C, Rafanelli D. Autologous blood in obstetrics: where are we going now? Blood Transfus, 2012, 10(2):125-147.

[4]Esper SA, Waters JH. Intra-operative cell salvage: a fresh look at the indications and contraindications. Blood Transfus, 2011, 9(2):139-147.

[5]ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 2006, 108(4):1039-1047.

[6]American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4):843-863.

[7]National Institute for Health and Clinical Excellence. Guidance for the provision of intraoperative cell salvage.2013.

[8]崔晓阳，李益，廖虎，等.PBL教学法在我国医学教育中的应用及存在问题[J]. 医学教育探索，2010，9(4)：439-442.

TheapplicationofPBLteachingmethodintrainingofcellsalvageautotransfusioninobstetrics

LIDing，LIRu，YANHaiya@

(Ningbo Women and Children’s Hospital, Zhejiang 315012, China)

G642.44

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1672-0024(2017)05-0016-03

李 鼎(1982-)，男，浙江温州人，本科，主治医师。研究方向：临床麻醉与教学

2017浙江省医药卫生计划(编号：2017ZH003); 2016年度宁波市医学科技计划项目(编号：2016A28)

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严海雅主任医师 zimuabcd@sina.com