医疗保险支付方式改革的国际经验及其启示

王 琬 吴晨晨

（对外经济贸易大学保险学院 北京 100029）

医疗保险支付方式改革的国际经验及其启示

王 琬 吴晨晨

（对外经济贸易大学保险学院 北京 100029）

医保支付方式改革是推进我国三医联动改革的着力点。本文全面探讨了医保支付方式改革的历史背景与国际经验，认为各国支付方式改革呈现出复合化、动态化、地域化等共同特点。我国应因地制宜推进医保支付方式改革，重视在改革过程中平衡各方利益，并加快信息化建设，为推动支付方式改革创造条件。

医疗保险；支付方式；国际经验

1 医保支付方式改革的背景与动因

医保支付是指医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供方支付医疗费用，它随着19世纪现代医药卫生体制的产生而出现。国际上，常见的医保支付方式主要包括总额预算制、按病种付费、按人头付费、按床日付费、按服务项目付费等，这些支付方式各有利弊，对医疗费用的支出水平、医疗机构的收入效益以及质量、管理难易程度等均有不同程度的影响。

1980年以前，世界上大部分国家实行按项目付费的后付制，医疗服务的供方医疗机构和医生在这一制度体系中发挥着主导作用。但这种方式对医疗服务的供需双方都缺乏费用约束，也成为近几十年来各国医疗费用快速增长的一个重要原因。基于这一背景，医保支付方式改革成为了世界各国社会医保改革的核心内容之一。20世纪90年代起，随着西方国家福利和医疗改革进程的持续推进，医保的责任与功能不断强化，医保支付方式逐渐以按病种和按人头付费为主的预付制取代以按服务项目付费为代表的后付制，改革方向也从单一控费到费用控制与质量并重发展。其中，按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）付费改革开始成为主流。

2 医保支付方式改革的国际经验

由于医疗体制、筹资模式以及政治文化背景不同，虽然医保支付方式改革一直是各国医疗卫生改革的核心内容之一，但各国改革的侧重点存在着一定差异。

2.1 美国：DRGs支付

美国的医疗保障体系由政府主导的公共医疗保险和商业保险共同组成。其中，公共医疗保险主要包括服务于老人和残疾人士的医疗保险照顾计划（Medicare）和面向穷人的医疗救助计划（Medicaid）。在公共医疗保险设立之初，美国主要采用以项目实际成本为基础的后付制。由于缺乏对医疗服务供需双方的费用约束，加上社会对医疗服务需求的增加，美国医疗费用出现了急剧上涨：1965-1980年间，美国卫生总支出由139亿美元骤增至996亿美元，占GDP的比重由2.0%增至3.8%，大大超过了美国GDP的增长速度。为了遏制医疗费用过快增长势头，1976年，美国耶鲁大学卫生研究中心学者汤普森和费特首次提出DRGs付费概念。两人以病人年龄、初步诊断、内外科治疗、并发症、复发率等为标准，通过对3个州的近70万份出院病例进行分类分项统计，设计出了一套疾病分类系统，并以此为根据计算出医院在诊断治疗某项疾病时所需要的平均费用。DRGs模式下，医院将根据每个病例在系统中所属类别的平均费用获得收入，而非治疗该病例的实际成本，由此避免了过度医疗问题。1983年，美国正式开始对Medicare实行按DRGs付费方式，通过完善循证医学与临床路径不断增加疾病诊断分组，并在此基础上创立了一种新的支付方式——预付制（Prospective Payment System，PPS）。实践表明，DRGs支付方式对于控制医疗费用支出效果显著。1983-1990年期间Medicare住院总费用增速下降了12.8个百分点，短期住院率1年中下降了12%，有效提高了医疗服务效率。

2010年，由奥巴马政府提出的新医改方案中有多项内容涉及Medicare支付机制改革，医保支付逐渐由单纯基于服务量的购买转向与医疗服务质量、成效和创新相挂钩，不仅在传统Medicare按病种付费的基础上建立了一套基于医疗价值的购买方式（Valuebased Purchasing，VBP），同时也尝试实行了可依赖的医疗组织（Accountable Care Organization，A C O）、捆绑支付（Bundled Payment）等复合支付方式。目前，美国对大型医院住院患者多采取按DRGs付费，小型医院住院患者采用按项目付费或按日付费；门诊患者则以按项目付费为主，采用多种付费方式并存的复合医疗费用支付方式。

2.2 德国：总额预算管理与G-DRGs

德国是世界上最早确立社会保障制度的国家，实行的是一种强制性的、社会保险为主、商业保险为辅的医疗保险制度，社会医疗保险覆盖了约90%的参保者。在支付方式改革之前，德国主要采取总额预算下的按床日、按项目付费等方式。1996年，面对严重的医疗费用超额支出，德国曾尝试在小范围内针对住院病人实施混合支付方式，即按床日付费和按病种付费相结合。但由于当时的按病种付费缺乏针对不同病例的诊疗规范且遭到了医院的反对，最终没有得以实施。

在考虑本国实际与借鉴美国、澳大利亚DRGs支付制度的基础上，2000年，德国医院协会和疾病基金会研发出德国的DRGs系统（G-DRGs），并于2003年开始试行。德国DRGs的特点主要体现在以下方面：①在适用范围上，G-DRGs几乎涵盖了除精神疾病之外的所有病种，只有血透等少数特殊病种不包含在内。②在编码设计上，德国使用全国统一的DRGs编码。具体而言，G-DRGs编码由三部分组成：一是疾病的类型，在充分考虑内外科分离和并发症等因素的基础上，分为23个诊断组别（MDC01-23）；二是01-99的数字编码，其中01-39为外科，40-59为其他，60-99为内科；三是表示需要医疗资源投入的程度，分为需要非常多的医疗资源投入、需要相对较多的医疗资源投入、其次的医疗资源投入等五个档次（A、B、C、D、Z）。③在付费标准上，G-DRGs系统中的支付标准是由不同疾病的费用支出权重（Cost Weight，CW值）、平均住院天数（Average Length of Stay，LOS）以及基础付费标准（Base Rate）确定的，且同种疾病付费标准一致。G-DRGs在750家医院试行后，数据显示试点医院的平均住院时间降低了30%，有效缩短了病人的住院周期，降低医疗费用支出；同时也促进医院进行成本管理，提高医疗服务质量。

现行德国医疗保险费用采取复合式支付方式，主要实行总额预算制，且门诊服务和住院服务适用不同的支付方式：住院支付由原来的全额支付逐渐过渡到总额预算下的按平均床日支付、按DRGs支付以及部分按项目付费；对于门诊服务，则采用以疾病为导向和与医生绩效挂钩相结合的付费方式，首先由医疗保险公司以按人头向德国医师协会支付费用，再由医师协会通过计算门诊医师的服务计点积分，按服务项目的相应价值向门诊医生支付费用。

2.3 英国：按人头付费

英国推行国家卫生服务体系（National Health Service，NHS），政府直接管理医疗服务，并作用到医疗服务提供体系的方方面面。同美、德等国家一样，英国医生最初也主要采取按服务项目收费方式。19世纪，英国政府将卫生管理权下放至地方当局，在当时医疗水平普遍较低的情况下，由地方按人头数向全科医生支付固定费用。同时，在当时出现的友好协会、医药俱乐部等初级医疗组织中，会员缴纳一定费用后，即可获得免费医疗，按人头付费的雏形由此产生。1946年，英国政府通过《国家健康保险法案》，政府以购买初级卫生保健服务的方式，向居民提供基本医疗服务、私人诊疗服务和转诊服务等，并按人头向全科医生支付费用，为此，“按人头付费”为主的付费模式开始正式实施。但这一付费方式随之带来了医疗服务质量和效率低下、医生推诿病人等问题。为弥补按人头付费的弊端，英国政府开始尝试实行以按人头付费为主的按服务项目、按达标付费和工资制的混合支付方式，尤其是2004年以后，引入按绩效支付的付费方式，对签约医生采取“购买服务内容+购买服务质量”的混合支付方式。签约医生可通过两种方式增加收入：一是政府将使用相关指标对医生提供的服务质量与结果进行考核，并对通过考核的医生额外支付15%-20%的费用；二是政府将根据增值服务进行支付，当医生提供如心脏衰竭治疗等增值服务时，可按照国家统一标准获得特殊补偿。

2011年，英国开启了新一轮医药卫生体制改革，根据不同的服务类型采取了不同的费用支付方式：初级卫生保健服务方面，由地方当局以按人头付费与按质量和结果付费相结合的方式向提供服务的全科医生支付费用；社区卫生服务方面采取的是总额预算制，由英国NHS以总额预付的方式为慢性病护理等社区卫生服务支付费用；医院服务方面，首先由NHS以按服务、按结果付费方式向医院支付费用，再由医院以薪酬形式发放给专科医生。

2.4 日本：按病例组合支付

传统的日本医保费用支付主要采用按项目付费方式，20世纪90年代，日本厚生劳动省开始在老年人护理中心试点预付制，并联合健康保险联合会、日本医师会等机构开展疾病诊断分组的研究工作。1998年，厚生劳动省开始将基于疾病诊断分组的按人次住院定额支付方式试行于临床，确定了10家国立医院试点和183个疾病相关群组。然而，通过比较试行前后住院天数、治疗内容、患者满意度等指标，这种新型支付方式在缩短平均住院天数或减少医疗费用支出方面并未发挥明显作用。为此，2001年，日本厚生省重新开始了关于疾病诊断分组的研究工作，并于2003年开发出了具有本国特色的DRGs模式，即按病例组合支付方式（Diagnosis Procedure Combination，DPC）。

DPC诊断群分组以患者住院病床日数、诊断和临床处理为依据，根据病床日的不同，按不同的支付标准定额支付。在这种付费方式下，一般住院患者的医疗费用包括两个部分：DPC每日定额支付部分（预付制）和按服务项目支付部分（后付制）。定额支付部分约占医疗总费用的71.7%，主要用于计算住院基本费用、化验检查费、药品费等，计算公式如下：定额支付的医疗费用=DPC分组的每日住院定额标准×住院天数×医疗机构系数。其中，DPC分组的每日住院定额标准随住院天数的递增而分三阶段递减，医疗机构系数则是根据该医院的功能以及调整系数来设定的，用于保证每家医院上一年度医疗费用能够得到补偿。按服务项目付费的部分则主要体现医生诊疗技术的价值，包括手术费、麻醉费、照顾和护理费用等，由国家制定统一标准。

尽管日本DPC支付方式在缩短住院时间上富有成效，但在减少住院医疗费用支付方面效果并不明显，甚至出现了试点医院住院患者医疗费用支出高于其他医院的情况。可见，日本DPC支付方式本身仍存在一定缺陷，需要进一步进行疾病诊断分组的集中与细化。

3 医保支付方式改革的趋势与启示

3.1 医保支付方式改革的趋势

尽管世界各国医保支付方式改革的具体做法有所不同，但改革的总体趋势却呈现出了复合性、动态化、地域化等共同特点。一是复合支付方式成为医保支付方式改革的主流发展方向。各国实践表明，对供方的支付方式是改变其医疗行为的关键因素，任何一种单一的支付方式都难以实现理想目标，根据不同医疗服务类型采取灵活的支付方式，能更好地激励医疗服务提供方的积极性，控制医疗服务成本，提高服务质量，提升卫生服务系统的最终绩效。二是医保支付方式改革是一个长期过程，需要根据医疗服务体系的变革实时调整，并随着社会发展而不断完善。可以看到，各国医保支付方式基本上都是在按服务项目付费的基础上逐步发展的；随着医疗服务体系的分工日益专业化，医保支付方式也越来越丰富，出现了按人头付费、总额预付制、按病种付费等支付方式；随着信息化水平和数据处理能力的提高，DRGs的技术障碍也正在逐步突破，朝着精准化、高效化的方向快速发展。三是医保支付方式需要综合考虑地域特征，符合一个国家或地区的经济发展水平、医疗卫生体制以及疾病谱等，以保证支付方式的可操作性与有效性。例如，德国和日本虽然都在借鉴美国经验基础上引入了DRGs，但德国的G-DRGs和日本的DPC都是两国基于各自医疗服务体系特点和筹资模式而开发出的具有本国特色的DRGs。

3.2 医保支付方式改革的启示

2017年6月底，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），明确将医保支付方式改革列为下一阶段我国医药卫生体制改革的重要任务，提出要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，由国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，并鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。发达国家在探索医保支付方式改革方面所积累的经验，为深化我国医保支付方式改革提供了有益启示：

一是因地制宜实行不同支付方式。我国存在着较大的城乡差异和地区差异，在推进支付方式改革试点时，应该考虑到各地区之间的差异性，根据地区实际情况和医疗机构运行特点实行不同的支付方式。在经济较为发达的地区，因其医学技术发展水平比较高，医疗信息化建设起步较早，可以积极探索并实施按疾病诊断分组(DRGs)的支付方式。经济相对落后的地区，为了满足当地人民的医疗服务需求，目前仍应实施按项目付费为主的支付方式，逐渐向按病种支付为主的复合型支付方式过渡。

二是强化医保支付利益各方的协调机制。医保支付方式改革是一个长期过程，绕不开医院、医生、药企、患者以及卫生、医保机构等相关利益各方之间的协调。因此，在医疗保险支付制度的确定过程中，强化医保支付利益各方的协调机制，如建立医保经办机构与医疗机构、药企、参保人等利益各方共同参加的协商谈判机制和风险分担机制，是构建主体合作、实现共赢的重要路径。

三是尽快建立医保支付方式改革的信息平台。当前，按病种付费和DRGs疾病相关组付费是医保支付方式发展的主流方向，这两种付费方式都需要以准确的医疗信息为基础。换言之，通过建立完善的医保信息系统、医疗资源信息共享平台，实现诊疗、用药、健康档案等信息在上下级医疗机构间共享和交换是医保支付改革成功的基本条件。因此，各地应尽快加强医疗基础信息平台建设，逐步统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。

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International Experiences and Revelation on Payment System Reform of Health Insurance

Wang Wan, Wu Chenchen (College of Insurance, University of International Business and Economics, Beijing, 100029)

Payment system reform of health insurance was of great significance to promote tripartite health system reform in China. This article comprehensively studied the historical background and international experiences of payment system reform, and the results showed that there were some shared characteristics including: mixed remuneration system, dynamic state and reginal characteristic. It was concluded that we should establish reasonable payment system suitable for different regions of China, pay attention to balance the interests of all stakeholders and improve the construction of information platform, which would create conditions for the payment system reform in China.

health insurance, payment system, international experience

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-69-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.018

2017-10-22

王琬，对外经济贸易大学保险学院副教授，主要研究方向：医疗保障与卫生政策、商业健康保险。

本文系北京市社会科学基金项目“北京市城乡居民大病保险‘共保联办’模式研究”（项目号15JGC182）的阶段性研究成果。

（责任编辑：许飞琼）