探究跨省就医联网结算的四个特性

黄华波

（人力资源社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

探究跨省就医联网结算的四个特性

黄华波

（人力资源社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

跨省就医联网结算工程已从“铺路织网”的建设阶段转入便民惠民的使用阶段。在不到两年时间内，中国织就了世界最大的医保信息高速公路网，亿万参保人员合情合理的异地就医需求被更好满足。本文从战略性、整体性、创新性和渐进性等四大特性入手，进一步探究这项工程的重大价值和深远意义。

跨省就医；联网结算；特性

跨省就医联网结算推进快，效果好，群众满意度较高。在国家结算系统网络联通无死角基础上，四大关键指标即跨省定点医疗机构数量、跨省就医备案人数、结算人次、结算费用均迅速增加。该项工程已从“铺路织网”的建设阶段转入便民惠民的使用阶段。自2016年3月全国两会后正式启动政策研究，12月15日国家结算系统正式上线试运行，到十九大召开，在不到两年时间内，中国织就了世界最大的医保信息高速公路网，亿万参保人员合情合理的异地就医需求被更好满足，获得感、安全感、幸福感不断增强。其解决群众跑腿垫支压力与痛点，惠民便民价值不言而喻。进而言之，如果从更远视野、更广视角来理解这项工程的重大价值和深远意义，进一步探究其外溢效应，不妨考究以下四大特性。

1 战略性

战略性指其根本性、全局性、深远性影响。至少可从三个方面展开。

1.1 适应经济社会发展

一是适应流动性，尤其是大规模人口流动与城镇化加快发展需要。该方面重点是在现有统筹层次基础上、实现全国统筹之前，根本解决异地安置退休人员、异地常住人员和常驻异地工作人员异地就医保障问题。二是适应老龄化。我国地域辽阔，东西南北气候、自然环境等差异大，加之经济发展不平衡，异地居住已成常态。该方面重点是大量随子女异地居住的老人，季节性旅居的退休人员。老人们身体健康状况较差，异地长期居住，最大的后顾之忧是医疗保障问题。三是拥抱信息化。信息化快速发展使跨省就医直接结算成为可能。跨省就医直接结算因此实现与国家信息惠民工程、“互联网+”的深度契合，也因此更好阐释“放管服”的更高要求。因其诸多经济、社会、民生内涵，体现出重大政治意义和战略意义。

1.2 适应医保制度发展

一是基金更加集中。基金管理是医保经办管理最基本的使命。跨省就医直接结算在全国首次全面实行预付金管理制度，全国统一预算、归集、互拨、使用预付金，促成医保基金更高层级集中管理与统一使用。就医地医保经办机构统一开展外来参保人员就医费用的支付与审核结算，有利于实现权责相适，落实就医地管理责任，增强其对定点医疗机构的谈判博弈能力，提高医保基金保障绩效。二是政策更加统一。为落实跨省就医直接结算工作，人社部及有关部门相继下发多个政策性文件，统一实行就医地目录、参保地待遇、就医地管理的跨省就医直接结算政策，统一实施备案管理制度，统一实施预付金制度等，有利于更好平衡各地政策差异，促进社会公平、提高制度效率。

1.3 适应医保管理的需要

一是促进标准统一。标准化是经办管理服务的基本支撑。实现跨省就医直接结算，需统一相关业务流程、标准规范，才能有效保证信息流、业务流和财务流顺利、协同流动。比如，逐步实行全部药品、诊疗项目、医疗服务设施全国统一编码，实行参保人员、医护人员、经办机构、两定机构全国统一编码，将相关信息转换为全国统一的数字语言，从而有效提升数据挖掘、分析和利用能力，提升管理服务效率；实行全国统一的业务流程、财务管理、信息技术接口规范，不断提升系统运行稳定性和可靠性。通过跨省就医直接结算工程，大量规范与标准加速出台实施，正在迅速提升医保经办标准化水平。

二是实现数据集中。数据是医保经办最核心资产，医保是各项社会保险中唯一覆盖全体国民的社会保险险种。跨省就医直接结算，在统一标准基础上，要求实现就诊信息及明细数据、经办业务数据、财务数据实时或延后的线上传输和逐级落地，必然形成医保全国大数据，这其中包含覆盖全国所有统筹地区、近万家跨省定点医疗机构、数百万住院患者动态实时的医疗费用、各种药品材料诊疗价格及使用情况，相关病种分布及不同地区、不同医院的费用差异等。具有实时、动态、全面，体量大、标准化、功能化、结构化等大数据特征。通过结构化、制度化的大数据挖掘及分析利用，可以更好支持全国统一的智能监控管理、统计运行分析、基金风险监测、支付标准制定、DRGs分组管理等工作。

三是推进管理优化。跨省就医联网结算，推动部分医保监督管理功能从统筹地区层面向省级甚至全国层面集中，根本上解决异地就医过程中作为参保地的统筹地区无职能、无能力管理参保人员外出就医的痛点问题，促进医保全国大管理格局的形成，极大提升医保团购谈判能力。而基金跨省预付、数据部省市三级落地，政策赋予省级层面、国家层面联审互查职能，使就医地统一管理、省级统一监管、全国统一监控成为可能，也必将成为医保经办管理新的增长点。

2 整体性

跨省就医直接结算点多线长面广。涉及部、省、市三个层级，还有些地区基金核算在县一级，达到四个层级。部级以下又包括参保地和就医地，加上定点医疗机构，一般六个结点，涉及业务流、资金流、信息流，必须相互衔接，系统集成，才能运转正常。因此，该工程的又一重要特性是整体性和系统性，体现在以下三方面。

2.1 横向一体

突出制度层面的整体性与公平性。实现跨省就医直接结算目标的应有之义是制度和人群的全覆盖。一是制度全覆盖。要求覆盖职工医保、居民医保、新农合、城乡居民医保等多个医保制度及其信息系统。一些地方还将大病保险、补充医疗保险等纳入一单式结算。二是人群全覆盖。要求覆盖异地安置退休人员、异地常住人员、常驻异地工作人员和转诊转院人员等各类人群。这些人员主要包括两大类：非以就医为目的异地居住与就业，包括前三类人员；直接以就医为目的的转诊转院。三是信息全覆盖。要求覆盖业务流、财务流、信息流，且相互衔接、配套。跨省就医直接结算核心是要解决基金流问题，从线下资金流变成线上资金流。但基金流的实现，离不开业务流和信息流的支撑和保障。为了突出重点，审慎稳步推进，跨省就医直接结算工程先从基本医保、职工医保、异地安置退休人员、业务流起步，现已实现制度、人群和信息的全覆盖。

2.2 纵向一体

突出经办环节的系统性与协同性。一是政策、经办、信息工作协调推进。统一政策是基础，真正落地需经办实施、信息支撑。保障跨省就医直接结算工程的管理绩效与服务效果，离不开持续的政策完善与创新、经办机构管理服务能力提升和信息系统功能的完善。二是国家平台、省级平台、统筹地区系统统筹推进。国家结算系统以国家平台为中心、省级平台为结点、统筹地区系统为终端的金字塔式网络架构。因此，三级系统须整体协同部署、协同完善，作为一个整体履行功能。

2.3 长短结合

突出发展方向与路径的协调性与一致性。工程是一项政治任务，既有总体上两年完成的时限要求，也有各个阶段递次推进的时限安排。因此需系统考虑当前急所、近期任务、中期目标、长远规划，相互促进。工作中倒排时间、集中攻关时，专题组随时注重抓住重点、抓住所急，同时着眼长远，注重加强顶层设计与整体谋划，保证推进工作的时效与节奏。既重点突破、带动全局，也未雨绸缪、虑及长远，提前谋划下步工作，注重下活新手棋，保证工作自觉性。

3 创新性

跨省就医直接结算工程建设时间短，目前运行平稳，且可扩展性强，这源自多方面的创新。

3.1 机制创新

机制创新体现在四个方面：一是共赢机制。跨省就医直接结算，无论对于参保地、就医地经办机构，定点医疗机构，亦或参保者个人，皆有诸多益处。兴利除弊，既需政策制度保证，也要流程服务优化，还需宣传引导到位，形成激励相容、共同推动格局。二是自动机制，最大程度利用信息技术手段，尽可能功能线上、系统自动实现，最大限度减轻各个环节事务性负担，提升管理服务绩效。三是联动机制。尤其是需参保地与就医地协同，医保部门与医疗机构协同。一个秒级完成的结算任务，三个层级六个结点同步完成，必须联动互动、无缝衔接。四是制约机制。参保人员异地就医约束通过备案制度与待遇差异来调节，医疗机构服务质量需通过国家层面统一监测、就医地管理、联审互查、更大范围的信息公开等机制来实现。

3.2 管理创新

体现在四个方面：一是就近管理。突出表现为强化就医地管理和服务，异地就医人员备案就近服务等。二是就势管理。就医地集中并统一使用各地预付金，统一对跨省定点医疗机构开展审核稽核与资金结算，将外地医保人员一并纳入本地协议管理等。三是联动管理。表现为中央、省、市医保管理联动，就医地与参保地管理和服务联动，最大化管理绩效，节约管理成本。四是大数据管理。通过大数据分析比较，国家与省级、统筹地区层级的智能监控技术，实现全过程、全费用、全时段无死角管理，从根本上避免了原来手工模式、线下管理出现的漏洞。

3.3 方法创新

体现在三个机制上：一是业务实测机制。为提高国家平台稳定性、可操作性，专题组统一组织数十次全流程全业务真卡实测，实测范围覆盖全国所有省份和大部分统筹地区，解决了大量实操层面的问题，为群众就医结算扫清了障碍。二是督导调度机制。按阶段性任务安排，建立多个工作台账并实行销号管理。既有国务院第四次专项大督查，也有人社部组织的多次大规模专项督查，还有周调度和双周督导通报。三是联络机制。自上而下建立联络员机制，人社部社保中心安排八位联络员，每人负责四个省份，随时响应地方诉求，解决和反映问题，上传下达，一竿子插到底。四是沟通协调机制。既有各种微信群沟通协调，也有经常性的会议、培训、集中办公、集中调研等。如北京与每个省都单独建立微信工作群，处理问题时效性较好。

3.4 技术创新

一是充分利用现代信息技术、互联网技术、支付手段。比如沈阳、青岛、泰州等地通过网络、APP、自助柜员机等，实现群众办理备案零跑腿，方便群众备案。二是管理创新。就医地管理是管理主体创新，智能监控是管理手段创新，联审互查是管理方式创新等。三是大数据管理。随着结算人次的持续增加与数据的大量积累，大数据管理的可行性与有效性将不断显现。四是社会治理技术创新。比如引入社会力量参与系统建设、结算清算和监测管理等。

4 渐进性

工作之初，有两种较极端而流行的观点，一是“技术论”，二是“怀疑论”。技术论认为此工程纯粹是个技术问题，而技术就不是问题，很快可以实现，根本不用两年；怀疑论则认为此事极其复杂，而且影响基金安全与分级诊疗，难度大、风险大、不宜快推。笔者认为，认识与习惯调适、经办能力与业务要求匹配、供方改革等环境配套等，都需要一个发展过程，不可能一蹴而就，欲速则不达，空谈则误事。因此，既要战术上的速决战，也要战略上的持久战。主要体现在四个方面的发展性上。

4.1 从抓重点到全覆盖

一是制度全覆盖。从职工医保，进一步覆盖到城镇居民、新农合、城乡居民，进而更具体到农民工、双创人员等群体，从基本医保扩展到与大病保险、医疗救助等的一单式结算，都需要一个发展过程。二是人群全覆盖。从异地安置退休人员，快速扩展到异地长期居住人员，常驻异地工作人员及符合条件的转诊转院人员，进而拓展到异地急诊人员。三是机构全覆盖。从异地就医集中的三级医疗机构，逐步扩大到县级医疗机构与基层医疗机构，逐步实现定点医疗机构全覆盖。北京、上海等地已率先实现有床位的定点医疗机构全覆盖。四是费用全覆盖。从住院医疗费用，审慎研究、探索扩大到门诊大病、特病、慢病，再到普通门诊与药店购药，再逐步实现异地就医线下结算信息全部上线，都需要一个发展过程。

4.2 从快速推进到精细管理

自2016年底上线以来，按目标导向与问题导向，在不断解决问题中，系统功能不断完善。从面上的系统开发、功能扩展，逐步深入到逐个细节完善，不断促进管理服务精细化。比如，逐步推进并统一标准、编码、流程规范，开展无障碍备案行动，开展宣传培训与问答活动，深入医疗机构蹲点发现和解决问题，这些均有利于促进精细化管理。

4.3 从保障能用到促进好用

按急用为先原则，先是开发上线结算子系统，实现异地安置退休人员能够实现直接结算。随着经验累积，系统完善配套，逐步上线和完善公共服务子系统、协同子系统、监测子系统、可视化子系统、智能监控子系统等，系统使用的便捷性、体验感不断提升，国家异地就医结算系统正在逐步从能用到好用、从粗糙向美观大方发展。比如，有的省份已开始审核并实现对跨省定点医疗机构的拒付与扣款；当扣款通过网络返回参保地时，一些参保地反复询问其真实性。线下手工报销时参保地对异地医疗机构管理的不可能，正在随着管理创新和系统完善，变成可能与常态，这将极大促进跨省定点医疗机构规范跨省患者的诊疗行为。

4.4 从大联通到大管理

跨省就医直接结算是一个宏大的系统工程。大联通催生大管理。比如，建立适时、全面、结构化的全国大数据，开展大数据管理，促进医保目录谈判与动态更新，促进制定支付标准；建立全国统一的联审互查等机制，从更高层面发挥医保管理作用，促进医保全国管理能力的提升等。随着跨省就医联网结算目标实现，基本医保正在实现三级跳：从制度全覆盖到人群全覆盖，从人群全覆盖到全国大联通，从全国大联通到医保大管理，中国医保在不断创造新奇迹的同时，服务能力与保障绩效不断提升。

[1]人社部.关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见（人社部发〔2014〕93号）[Z].2014.

[2]跨省异地就医直接结算工作政策解读[EB/ OL].http：//www.gov.cn/fuwu/2017-09/27/ content_5227799.htm.

[3]黄华波.下活全国联网结算先手棋[J].中国社会保障，2017(8)：84.

Explore the Four Characteristics of Network Integration Settlement of Inter-provincial Medical Treatment

Huang Huabo(Social Insurance Administration Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

The inter-provincial medical insurance network settlement project has been transferred from the construction to the implementation stage. In less than two years, China has woven the world's largest health care information highway network; the reasonable medical treatment reimbursement needs of insured personnel have been better met. This paper starts with the four characteristics namely strategy, integrity, innovation and gradualness, and further explores the great value and far-reaching signi fi cance of this project.

inter-provincial medical treatment, network integration settlement, characteristics

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-34-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.009

2017-10-12

黄华波，人力资源社会保障部社会保险事业管理中心副主任，主要研究方向：医疗保险经办管理。

（责任编辑：李晓楠）

我国药品价格改革的目标是逐步建立“以市场为主导的药品价格形成机制”。以市场为主导就意味着药品的供需双方（或多方）的协商谈判。在医药分开的国家和地区，需方（一般是社会医疗保险）分别与医疗服务提供方（医院或医生）谈判商定医疗服务价格，与药品生产或销售企业谈判形成药品价格，并对二者分别进行支付。

由上所述，以医保支付标准为基础，通过市场谈判和交易形成药品价格，其前提是供需双方能够“谈判”，从而形成市场均衡价格。而能够“谈判”的前提是，供需双方在不同的买家和卖家之间能够“有的选”，这家不成找那家。否则，在一方垄断的条件下，所谓的支付标准就失去了“谈判”的意义，变成了单方面的拨付 。

——摘自王震《医保支付标准发挥作用的前提是供方改革》（《中国医疗保险》杂志2016年第7期）