相互保险在我国医疗领域的发展前景分析

宋占军 宋蒙蒙

（北京工商大学经济学院 北京 100048）

相互保险在我国医疗领域的发展前景分析

宋占军 宋蒙蒙

（北京工商大学经济学院 北京 100048）

近年来国家高度重视发展相互保险，在市场上也引发了“相互保险热”。本文在分析国内外相互保险发展状况的基础上认为医疗领域一直是相互保险应用的重点领域，相互制在解决信息不对称和医患矛盾方面具有独特优势。并且预测在我国政策利好、市场看好的背景下，相互制在我国医疗领域拥有良好的发展前景。

相互保险；医疗领域；发展前景

1 相互保险概述

近年来，国家高度重视发展相互保险。2014年8月，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号）提出要“鼓励开展多种形式的互助合作保险”。2015年1月，保监会在借鉴国外经验和结合我国国情的基础上，发布了《相互保险组织监管试行办法》（保监发〔2015〕11号），初步确立了相互保险在我国的监管原则。2015年6月，国务院第93次常务会议审议通过了《关于大力推进大众创业万众创新若干政策措施的意见》（国发〔2015〕32号），进一步明确要“加快发展相互保险等新业务”。随着国家和保监会一系列支持文件的出台，我国出现了一股“相互保险热”。各路资本纷纷探讨筹建相互保险组织的可能性，网络互助平台更是蓬勃发展。

《相互保险组织监管试行办法》中指出，相互保险是指具有同质风险保障需求的单位或个人，通过订立合同成为会员，并缴纳保费形成互助基金，由该基金对合同约定的事故发生所造成的损失承担赔偿责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的保险活动。相互保险组织是指在平等自愿、民主管理的基础上，由全体会员持有并以互助合作方式为会员提供保险服务的组织，包括一般相互保险组织，专业性、区域性相互保险组织等组织形式。美国加州保险法规定，相互保险公司是指没有股本而由全体保单持有人共同所有的保险公司。日本保险法提出，相互保险组织是指依法设立的以投保人为成员，并为其成员提供保险服务的组织。英国金融监管局认为，相互保险是指没有股本但具有法人资格的保险实体。总体而言，相互保险是一种区别于股份制的保险组织形式，由具有相同风险保障的全体投保人共同所有，并为其提供保险保障服务。

从历史上看，相互保险是一种传统的保险组织形式，历经数百年的发展演变，至今仍在全球保险业中占据重要的地位。为化解各类风险和相应外部环境的变化，相互保险组织经历了新组织设立、相互化、去相互化和重新崛起等历程。根据国际合作与相互保险联盟（The International Cooperative and Mutual Insurance Federation, ICMIF）发布的《相互保险全球市场份额2014（Global Mutual Market Share 2014）》的数据显示，截止到2014年，全球相互保险总资产已经达到8.3万亿美元，实现保费收入1.29万亿美元，占据全球保险市场份额的27%。同时，至少有5000家相互保险公司或组织活跃在全球各地，其中拥有相互保险组织最多的是欧洲和北美洲，分别有约2700家和1900家。全球相互保险组织拥有员工111万人，为9.55亿会员提供保险服务。

2 医疗是相互保险应用的重要领域

相互保险之所以能够长期存在，必然有其优势所在。而相互保险最大的优势也是其最大的特色，即保险人和投保人身份的统一性。会员在购买保险时既是作为投保者，又是作为相互保险公司的所有者。正是由于这种特殊性，相互制保险公司对于解决保险人和投保人之间信息不对称的问题具有独特的优势。

医疗领域一直是相互保险发展的重点领域。据《相互保险全球市场份额2014》统计，2014年，相互制寿险中失能和长期健康保险占据了9.3%的份额，保费收入为592.41亿美元；在相互制非寿险中，健康险占据25.3%的份额，保费收入为1641.97亿美元，意外和责任保险仅占8.5%。

医疗保险是信息不对称的典型领域。无论是参保人员的逆向选择还是道德风险，抑或是保险人撇脂行为、惜赔问题，都有可能导致低风险者退出保险市场，保险产品费率不断提升，最终导致保险市场难以为继。在相互制这一组织形式下，投保者和保险人身份的统一性和利益的一致性，能很好的避免这种信息的不对称问题。保险人能够充分了解投保者的身体状态，进而可以达到减少道德风险和逆向选择的目的。同时，由于道德风险和逆向选择问题的降低，保险费率也会相应的降低，加之相互保险组织不以盈利为目的，因此可以提供更低价的保险产品，使更多的中低收入人群能够购买商业保险。

除了传统的医疗保险之外，相互制在医疗责任保险中也大有作为。医疗责任保险作为一种风险转移手段，在一定程度上可以缓解医患之间的矛盾。[1]但是反观我国医疗责任保险的发展现状，保险公司由于人才、制度等方面的原因，无法充分参与医疗责任或医疗事故的鉴定，一旦被动的接受不合理的医疗鉴定结果，保险公司不得不支付高额的赔付。进而保险公司收缩医疗责任保险的责任范围和保障额度，最终陷入一种医疗机构不认可、保险公司不盈利的双重困境，[2]不能为化解医患纠纷、构建和谐医患关系提供鼎力支持。而相互保险公司尤其是医疗机构作为会员的医疗责任保险公司，避免了投保双方的信息不对称，使得保险人能够更加充分的了解、识别医疗行业风险，全面参与医疗责任事故的鉴定与赔偿，因而不仅能够制定更合理的保费，设计满足投保人需求的保险保障产品，还能够帮助医疗行业更好的控制风险，加强事前预防，避免医患纠纷。同时，由于相互制不以盈利为目的，使得保险公司免去中间代理人等较多的管理费用，降低了医疗责任保险的运行成本。

综上所述，包含医疗保险和医疗责任保险在内的医疗领域，是相互保险应用的重要范畴。据保监会统计，2014年，我国人身保险保费收入中12.18%由健康险构成，2015年则达到14.80%。由于保费统计口径和我国相互保险尚未真正起步等原因，当前我国相互制在医疗领域的应用还不能与全球总体发展状况相对比。但是在我国全民共建共享“健康中国”的今天，相互制的探索与健康险高速发展的浪潮奠定了相互制在医疗领域良好的发展前景。

3 相互保险在我国医疗领域的发展前景

2016年4月，国务院正式批准同意开展相互保险社试点并进行工商登记注册。同年5月份，保监会批准筹建三家相互保险社，其中财险2家，寿险1家。由此可见政府对相互保险给予了高度的重视，并且大力鼓励相互保险在我国的发展。

国泰君安和中金公司都对我国相互保险市场份额进行了预测，虽然据国际合作与相互保险联盟统计，2013年我国相互保险市场份额只有0.3%，但国泰君安预测，到2020年，我国相互保险市场规模为1600亿元，占总体保费的3.3%。中金公司预测，到2024年，我国相互保险市场规模将达到7600亿元，占总体保费的10%。因此可以看出市场对相互保险在我国的发展保持着很乐观的态度，相互保险作为分享保险行业成长性机会的入口，将迎来它的春天。[3]

2014年发布的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》中提出要“发挥责任保险化解矛盾纠纷的功能作用”，并指出希望将多种与公众利益关系密切的风险作为责任保险发展重点，其中多种风险就包括医疗责任和医疗意外。而通过上文的分析，本文认为结合我国医疗行业的现状，相互保险相比股份制保险将更适应于解决医患矛盾，减少医疗纠纷。相互保险能够充分发挥责任保险在事前风险预防、事中风险控制、事后理赔服务等方面的功能作用，通过更低的成本，提供弹性化的、多样化的保险产品来满足会员的需求，从而最小成本的化解医疗纠纷。下一步应鼓励有条件的医疗机构发起设立相互医疗责任保险组织，为化解我国医患纠纷、实现医疗责任保险的专业化探索新的方向。

总而言之，本文认为医疗是相互保险应用的重要领域之一，结合我国实际情况，相互保险依靠自身独特的优势，在我国政策利好、市场看好的背景下，将在我国医疗领域拥有光明的发展前景。

[1]李国炜.相互保险：我国医疗责任保险的发展取向——美国医疗责任相互保险的启示[J].法律与医学杂志.2006(1):30-33.

[2]庄雪莉.建立相互保险制度，设立中立调解机构，完善我国医疗责任保险制度[J].赤峰学院学报.2014(8):69-70.

[3]宋占军，宋蒙蒙.中国相互保险市场份额预测分析[J].保险职业学院学报.2016(2):15-20.

（责任编辑：李晓楠）

二．道德风险与相互制健康保险

保险公司面临的道德风险也有两个来源：客户和公司所有人。

从理论上讲，由于客户和所有人两者的身份统一，无论是医疗服务使用过度，还是经营管理不当，其结果都将由自己承担，因此相互制公司受道德风险的影响可降至较低水平。

股份制公司可能同时面临客户及所有人道德风险。前者已为大家所熟悉；后者是指保险公司在理赔环节“惜赔”“拒赔”，或在风险管控和资产管理等环节过度提高保险资金风险水平等行为。大量研究显示，与相互制公司相比，股份制公司往往更少使用再保险分保，也更偏好风险系数高的投资产品。

根据以上分析，相互制似乎更有利于减少健康保险的道德风险问题，进而控制整体医疗费用的增长速度。其资产管理策略也主要以保证医疗费用给付为前提，因此资金安全有较大保障。然而，相互制的优势受投保人群规模限制。当互助人数超过一定水平后，单笔医疗费用分摊到每个人的金额就很小，互助保险就可能和股份制保险公司一样，面临“囚徒困境”，失去控制道德风险的能力。

——摘自王未、冯鹏程《发达国家相互制健康险公司的发展及启示》（《中国保险》2016年第5期）

Analyzing the Prospect of Mutual Insurance in Medical System of China

Song Zhanjun, Song Mengmeng
(School of Economics, Beijing Technology and Business University, Beijing, 100048)

In recent years, the government pays high attention to the development of mutual insurance, which has brought a mutual insurance trend in the market. Based on analyzing the development situation of mutual insurance both at home and abroad, it points out that mutual insurance is always a priority in medical system, and has unique advantages in solving the problem of information asymmetry and doctor-patient contradiction. This paper believes that mutual insurance will have a good development prospect in the medical system of China under the background of policy supporting and the market promising.

mutual insurance, medical fi eld, development prospect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-67-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.017

2016-12-09

宋占军，博士，北京工商大学经济学院讲师，研究方向：保险学和社会保障。

2015年中国保监会部级研究课题“相互保险公司发展研究”和北京工商大学两科基金培育项目“城乡居民大病保险政策评估与制度优化研究”（LKJJ2016-01）。