完善工伤职工停工留薪期管理探索

谢丹青 付红兵 张明庆

（贵州省人力资源和社会保障厅 贵阳 550001）

完善工伤职工停工留薪期管理探索

谢丹青 付红兵 张明庆

（贵州省人力资源和社会保障厅 贵阳 550001）

停工留薪期是工伤职工的重要待遇，也是工伤保险管理的重要内容，但是，现行工伤职工停工留薪期管理在政策层面较为原则，在技术管理上较为粗放，不适应社会保险精细化管理服务的发展需要。本文从完善政策和优化技术管理两方面，探讨完善工伤职工停工留薪期管理的具体构想。

停工留薪期；完善政策；优化技术管理

停工留薪期是工伤职工的一项重要待遇，涉及工伤职工、用人单位切身利益，又与工伤医疗管理密切相关，是工伤保险管理的重要内容。本文将结合贵州省近年来的做法，探讨进一步加强和完善停工留薪期管理的办法思路。

1 工伤职工停工留薪期管理现状及困惑

解析工伤保险条例关于停工留薪期有这样几层含义：第一，职工遭受事故伤害或者患职业病暂停工作接受工伤医疗的，在规定的时间即停工留薪期内原工资福利待遇不变。第二，停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，需要延长停工留薪期的，最多延长不得超过12个月。第三，工伤职工的停工留薪期并不等同于工伤医疗期，工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。条例从政策层面明确了职工在工伤医疗期间应当享受的待遇标准及期限，明晰了停工留薪期和工伤医疗期之间的关系，维护和保障了工伤职工的合法权益。但是在执行操作层面，条例表述比较原则，且没有相应政策跟进。一是实施主体不明确，条例没有进一步明确初次确认工伤职工停工留薪期的责任主体是谁。停工留薪期涉及相关各方切身利益，初次确认责任主体不明确，难免发生推诿扯皮或揽权情况，影响工伤职工停工留薪期待遇的落实。从全国范围来看，有的地方规定停工留薪期由职工所在单位依据医疗机构诊疗情况来确定，有的地方规定停工留薪期由职工或职工所在单位向劳动能力鉴定委员会申请确认。笔者分析认为，这两种方式都存在一定利弊，工伤职工与其所在单位在此问题上存在明显利害关系，由其所在单位确定难以很好保障工伤职工的合法权益，有失公平性及合理性。而由劳动能力鉴定委员会确定的方式能够保证停工留薪期结论的客观公正性，但是成本较高，效率比较低下。二是由于缺乏权威的停工留薪期分类目录，评定停工留薪期的依据不明确、标准不统一，执行过程中的自由裁量权过大，容易引发矛盾。各医疗机构诊疗水平参差不齐，诊疗方案、实施结果必然差异大。受利益驱动，部分医疗机构过度医疗，刻意延长治疗期的现象难以避免，据此作出的停工留薪期其客观公正性无法保证。三是条例仅仅明确了工伤职工伤情严重或者情况特殊，停工留薪期超过12个月，仍需要延长的救济渠道，但对于停工留薪期不足12个月或者超过12个月有争议的，没有明确相应的救济渠道。

鉴于条例就停工留薪期在政策和操作层面上存在脱节，实施过程中矛盾多发的实际，贵州省于2010年借鉴其他省、市做法，制定出台了《贵州省工伤保险停工留薪期分类目录（试行）》，该目录根据国际疾病分类标准（ICD-10），将头、颈、躯干、肢体、烧伤、冻伤、职业病等常见的十五大类损伤，细分细化为600余个具体的受伤害部位，结合临床经验，将每一个受伤害部位所对应的创伤治疗时间与康复治疗时间之和确定为停工留薪期。自此，全省有了统一的停工留薪期评定标准，大大提升了停工留薪期的可操作性。在此基础上，贵州省毕节市等地积极探索，将停工留薪期用于工伤医疗协议管理过程中，在定点服务协议中明确：工伤职工首次住院，且按常规治疗的时间一般控制在创伤治疗时间内，工伤职工创伤治疗期满，具有康复价值的可以转定点康复医疗机构继续康复治疗，在保障工伤职工得到有效医疗的同时，抑制了医疗费用不合理支出。贵州省停工留薪期分类目录自试行以后，在保障工伤职工及其职工所在单位合法权益，促进工伤保险医疗管理等方面发挥了积极作用。但由于该分类目录制定时间较早，实践中仍存在标准过粗，划分不细等问题，且没有出台配套的停工留薪期分类目录管理办法，停工留薪期管理服务存在不系统、碎片化问题。

2 完善工伤职工停工留薪期管理构想

“十三五”期内要求全国各省均要实现工伤保险省级统筹。2014年，贵州省实现了工伤保险基金统收统支的省级统筹管理，新的管理模式对相关配套政策和业务管理工作提出了新的更高要求。随着经济社会发展，医疗技术进步，原有停工留薪期管理方式亟待进行完善。为此，构想从完善政策和优化技术两方面着手开展工作，一是制定停工留薪期管理办法，统一业务流程，规范服务标准，提升管理效能。二是结合医疗技术进步及工伤医疗管理需要，制定更加完善、可操作性的工伤保险停工留薪期分类目录。

2.1 从完善政策层面来说

制定全省统一的停工留薪期管理办法。通过对各省、市做法利弊分析，笔者认为，制定工伤职工停工留薪期管理办法，需要解决好以下几个问题：一要确定停工留薪期告知主体，可考虑将确定停工留薪期的告知主体明确为社保经办机构。社保经办机构负有基金安全管理的职责，作为第三方与工伤职工和职工所在单位不存在利益关系，同时又与工伤职工和职工所在单位联系紧密，能够第一时间了解掌握工伤职工就医信息，将确定停工留薪期告知工作交由社保经办机构，相对于交给企业，更为公平、专业，相对于交给劳动能力鉴定委员会，更为高效、便捷，有利于维护相关各方的合法权益。二要明确停工留薪期发生争议的救济渠道，工伤职工或职工所在单位对社保经办机构告知的停工留薪期有异议的，可以向劳动能力鉴定委员会提出最终确认申请，确保发生争议的救济渠道。三要将停工留薪期用于工伤医疗协议管理，在定点管理协议中体现：工伤职工本次工伤首次住院、且按常规治疗的时间一般应当控制在创伤治疗期内，伤情严重或情况特殊按非常规治疗的，可根据临床需要相应延长住院治疗的时间。工伤职工创伤治疗期满，在恢复期内具有康复价值的可以转定点康复医疗机构继续进行康复治疗，康复治疗严格按照部颁标准和规范执行，以提高工伤保险基金使用效率和确保支出安全。

2.2 从优化技术和管理层面来说

制定相对完善的工伤保险停工留薪期分类目录。根据实践经验，对每一类伤情、每个伤害部位的停工留薪期，应考虑将临床医疗规范与工伤医疗管理有机结合起来，在保障工伤职工得到必要的医疗救治的同时，规范工伤医疗行为，抑制工伤医疗费不合理支出。第一，为便于理解和操作，明确停工留薪期由创伤治疗期和恢复期两部分构成，而不是笼统的一个停工留薪期。职工因工作遭受事故伤害后，首次住院接受临床医疗的时间为创伤治疗期，临床医疗结束后进入恢复期。对需要住院治疗的，原则上控制在创伤治疗期内，伤情严重或者情况特殊，经社保经办机构核准，可以相应延长住院治疗的时间。创伤治疗结束后，职工因事故伤害身体、精神、心理以及社会关系等方面发生一系列较大变化，需要一定的时间来进行调理恢复。在确定的恢复期内，经评估具有康复价值的工伤职工，可以到定点康复机构进行康复治疗，不具备康复价值的可以在家中疗养恢复。第二，合理细分细化伤情分类和损伤程度，如考虑将骨折伤划分为保守治疗和手术治疗，颅脑损伤划分为轻、中、重或特重型，脊髓损伤和神经损伤划分为完全或不完全，烧伤面积与烧伤深度合并考虑等。第三，在细分细化伤情分类和损伤程度的基础上，按照疾病常规治疗至医疗终结，结合不同疾病之间的横向、纵向平衡，确定每一类伤情、每个伤害部位的停工留薪期，特殊情况进行补正。以贵州为例，自2016年以来，经组织省级相关医学专家分科别论证，初步确定将头、颈、躯干、肢体，烧伤、冻伤、职业病等常见的十五大类损伤，细分细化为700余个具体的受伤害部位及对应的停工留薪期（含创伤治疗期和恢复期），可提高分类目录的针对性、有效性和可操作性。第四，由省级组织相关医学专家开展上述工作，制定相关标准，既有权威性，也可帮助基层医疗卫生及社会保险经办机构规范管理，提升服务能力。

[1]董景五主译.疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10 [M].北京：人民卫生出版社，2016.

[2]贵州省人社厅.关于印发《贵州省工伤保险停工留薪期分类目录》（试行）的通知(黔人社厅发〔2010〕68号)[Z].2010.

[3]王燕等.工伤康复在工伤认定阶段早期介入的研究[J].中国医疗保险,2015(4)：58-60.

第三十三条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

第三十九条 职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资

（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定

（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇。

一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受本条第一款第（一）项、第（二）项规定的待遇。

——摘自《工伤保险条例》

Improve the Management of Workers' Pay Off Period during Industrial Injury

Xie Danqing,Fu Hongbing,Zhang Mingqing(Guizhou Provincial Department of Human Resources and Social Security,Guiyang,550001)

Paid during downtime is an important treatment for work/occupational injured employees.It is also an important content of the management of employment/occupational injury insurance. The current management on injured employee’s paid during downtime is relatively unspecif c in policy,and rather extensive technically. It can not meet the requirement of development on detailed management of social insurance. This article is to,via perfecting policy and optimizing technical management,discuss a specif c idea on the management of work/occupational injured employee’s paid during downtime.

paid during downtime,perfecting policy,optimizing technical management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-58-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.012

2017-8-15

谢丹青，贵州省人力资源和社会保障厅副厅长，主要研究方向：社会保险法律、政策与管理研究。