整合循规律 发展惠民生——山东省城乡居民医疗保险制度整合发展实践与启示

张庆国 吴 琪

(山东省人力资源和社会保障厅居民医保处 济南 250014)

整合循规律 发展惠民生
——山东省城乡居民医疗保险制度整合发展实践与启示

张庆国 吴 琪

(山东省人力资源和社会保障厅居民医保处 济南 250014)

制度是具有根本性、全局性和稳定性的政策安排。统一的居民医保制度和管理体制是大势所趋，也是建设全民医保体系的必由之路。制度整合要统筹兼顾，基于大多数省市整合实际，完成顶层设计，实现制度和体制全面统一、职工居民医保平衡稳定发展，形成医院、医保、医药各自归口管理，全面推进“三医”联动改革。

制度定型；统筹发展；公平可持续；全民医保

1 城乡居民医保制度整合及运行

1.1 率先实现城乡医保整合

党的十八大和十八届三中全会提出建立更加公平可持续的社会保障制度，并明确要加快整合城乡居民基本医疗保险制度。山东积极谋划，主动作为，经过充分论证，由省政府于2013年11月作出整合城乡居民医疗保障制度、统一管理体制的决策，印发《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号），将全省城镇居民基本医保制度和新型农村合作医疗制度统一为居民基本医疗保险制度，并明确由人力资源社会保障部门负责管理。同时出台了《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》（鲁政办发〔2014〕2号），将各级新农合机构、人员、编制、固定资产、资金、文书档案、数据资料等整体划转移交人社部门。2014年底，山东城乡居民医保整合工作全面完成，划转接收新农合工作人员2134名，城镇居民医保与新农合制度顺利并轨。至此，山东于十八大后在全国率先完成城乡居民基本医疗保险制度的统一。2014年同步建立实施了居民大病保险制度，又成为率先实现居民大病保险全省统筹的省份。

1.2 制度公平性和普惠性增强

居民医保制度整合后，山东省全面统一筹资办法、统一待遇标准、统一目录范围、统一基金管理、统一信息系统，实现城乡居民医保政策 “五个统一”，各统筹地区城乡居民实行基本一致的医保缴费起付标准、支付比例和最高支付限额，公平享有门诊和住院医疗待遇，彻底消除城乡制度差异。建立覆盖城乡，联通省、市、区县、镇街和城乡社区五级的医疗保险信息系统，避免医保信息系统重复建设、重复投资。实现省级数据大集中，做到“同城同人同库”。通过数据整合对比，剔除重复参保居民254万人，减少政府补助8.3亿元。至2014年底，居民参保人数达到7306.3万人，增加160多万人，居全国第1位。

1.3 “保基本”的制度基本功能增强

经过一年“双轨运行”和政策过渡，城乡居民医疗待遇明显提高，实现了“一个扩大，两个提高”。一是扩大用药目录，农村居民用药品种由整合前的1100种扩大到2400种，报销范围翻了一番多，较大幅度提高了待遇水平。二是提高医保支付比例，政策范围内的医保支付比例，居民由初期的30%—40%，提高到60%。同步实施的居民大病保险制度将政策范围内支付比例又提高10个百分点左右，总体达到70%左右，全省基本医保连同大病保险最高支付限额达到了45万元以上。各地不同程度增加了门诊慢性病病种，实际平均报销比例由整合前的56%提高到58%。青岛市总体比原新农合提高了3个百分点，其中在三级医院就医提高了11个百分点。农村居民切切实实地享受到医保整合带来的红利和实惠。三是提高统筹层次，17市基本实现居民医保市级统筹，壮大了基金规模，抗风险能力和共济能力显著提升。居民大病保险一步到位，实行省级统筹，大病保险业务全部由商业保险机构承办，发挥商业保险专业优势，在大病保险筹资占比不到基金总量的10%情况下，实现提高住院补偿比例11个百分点左右，充分体现保险“大数法则”效应。2014年居民医保基金收入268.8亿元，支出261.8亿元；到2016年，居民医保基金收入达到423.3亿元，总体增长57.47%，环比增长12.3%，支出387.4亿元，总体增长48%，环比增长23.8%，当期结余35.9亿元，这也是自制度整合以来，全省居民医保基金连续第三年保持总体收支平衡、略有结余。

1.4 医保经办效能提升

规范合理的经办管理是制度稳定运行的重要支撑。在制度整合的同时，同步推进参保登记、缴费流程、就医结算、定点管理、基金监督、基层平台等“六个规范”建设。通过医保经办流程规范再造，确保参保人员身份信息的唯一性，从源头上杜绝重复参保现象的发生。在制度整合后两年多的时间中，免费发放居民社会保障卡近5000万张，参保居民实现实名就医，持本人社会保障卡到统筹地区定点医疗机构就医，基本做到“市内无异地”，居民就医费用结算更加便捷。升级改造省级异地就医结算平台，全省联网结算医院达到170家，实现省内异地联网医院即时结算，医疗费用均可即时结算，解决了以往转诊转院就医难、个人先垫付后报销等问题。2016年，全省异地就医人数达到33.54万人，其中省外8.75万人。

2 居民医保制度健全发展

制度整合消除了城乡医保分设、管理分割的羁绊，为深化医改、构建全民医保体系提供了良好制度基础。2015年制度顺利并轨后，山东按照国家和省深化医药卫生体制改革总体规划要求，切实发挥医保基础作用，全力推进“三医联动”改革，相继出台完善居民大病保险政策、全面实施医保精准扶贫政策、着力推行以慢病大病为主要内容的居民门诊保障制度，加快构建更加可靠、更可持续、更加成熟、更加定型的城乡居民医保制度。

2.1 完善居民大病保险制度

自2015年，居民大病保险由过去的按病种加医疗费用额度结算全部过渡为按医疗费用额度结算，起付线1.2万元，补偿比例不低于50%，封顶线提高到30万元，制度设计更加公平合理。2016年底，针对居民大病保险与基本医保相叠加、恶性肿瘤等重大疾病难以负担的突出问题，明确将包括国家卫计委谈判的3种药品在内，共18种抗肿瘤靶向药和特效药纳入大病合规医疗费用范围，通过增加大病筹资每人每年10元，实行单独补偿，最高支付限额20万元。进一步发挥商业保险机构作用优势，承办大病的商保机构由3家扩大到6家，合同周期延长为3年。2016年大病保险基金对196.45万人次补偿医疗费用32.60亿元，补偿率为110%。居民大病保险制度实施以来，累计对449.87万人次补偿医疗费用88.83亿元。大病保险兜底保障作用日益显现。

2.2 优化门诊保障制度

综合平衡居民门诊需求和医保基金承受力，全省各地进一步扩大了门诊慢病大病范围，形成各具特色的门诊统筹制度。青岛门诊慢性病病种由原新农合的20种扩大到54种，威海原来的10多种扩大到61种，济宁由22种扩大到47种，泰安由24种扩大到34种。全省门诊慢性病病种实际平均报销比例由整合前的56%提高到58%。

2.3 深入开展医保精准扶贫

据调查，现有贫困人员基本为农村居民，而其中因病致贫返贫占比超过70%。2015年统计，全省农村人均可支配收入为1.29万元，按目前大病保险确定的起付线1.2万元，贫困人员一旦患重大疾病，极易造成家庭灾难性医疗支出风险。对此，2016年相继出台多项针对贫困人口的医保倾斜政策，对农村贫困人员参加医保个人缴费部分，全部由各级财政承担。对贫困人口大病保险起付标准减半，医疗费用每段补偿比例提高5%，年度大病保险最高支付限额提高到50万元；对贫困人口18种抗肿瘤分子靶向药和特效药费用补偿不设起付线。医保精准扶贫政策真正起到兜底保障作用。

2.4 助推“三医”联动改革

其一，探索特殊医保药品价格谈判机制。由省级统一开展高价药品医保支付价格谈判，纳入大病的18种抗肿瘤分子靶向药和特殊用药价格大幅度降低，最高降幅超过60%。其二，完善差别化住院和门诊补偿办法，鼓励参保人员就近在基层医疗机构就医，各市普遍拉开了一、二、三级医疗机构就医起付线、报销比例档次，在乡镇卫生院就医起付线一般在100元-200元，报销比例一般在85%左右，最高的达到90%。其三，试行总额控制下的复合式结算，将次均住院费、平均住院日、违规处罚、年度考核等指标与总额调整挂钩，强化了医保对医疗行为的调控引导和监督制约作用。东营市全面实行按病种分值付费，有效管控了制度整合后医疗费用集中快速释放带来的基金收不抵支问题，也促进了医疗机构良性发展。其四，实施“标准化、信息化、一体化”建设，推进医保信息系统在更广领域的应用。山东省与平安保险集团签订战略合作协议，在全省范围内统一医保智能监控信息系统应用，医保控费由事后改为事前，管理方式发生质变。同时，在威海市开展医保自助服务系统应用试点，布设自助设备576台，覆盖所有经办机构、定点医院、镇街社保所和部分银行、商场、社区等，居民可持身份证就近自助缴纳、查询、打印缴费清单，解决了居民医保经办服务最后100米问题。

3 启示与思考

3.1 抓住改革机遇，实现顺利整合

整合城乡居民基本医疗保险制度是党的十八大确定的重要改革任务，关系最大群体的切身利益，涉及部门间职责调整，改革难度大、敏感度高。面对整合管理体制等敏感要害问题，山东不拖延不回避，由省政府统一组织协调，按照“先试点、后推开，先整合、后规范”的正确思路，紧紧抓住十八大后的改革窗口期和政策机遇期，第一时间开展整合工作，制度整合与理顺体制统筹谋划、同步推进，形成了山东医保整合发展的有益经验，也为全国提供了可借鉴的整合路径。人社部门主动作为，深入调研，积极建言献策，提交多份有份量的情况报告，为制度整合决策提供坚实的依据。

3.2 注重业务融合，保证运行稳定

山东在制度整合过程中，注重政策衔接、管理对接，较好做到人员业务的有机整合。在参保征缴方面，实施全民参保登记计划，借鉴原新农合征缴渠道和经验做法，继续实行居民以家庭为单位、学生以学校为单位的统一缴费办法，使居民参保率一直稳定在95%以上；在待遇保障方面，整合第一年实行双制度并行过渡，按照“就高不就低”的原则，及时将基本药物和新农合报销目录归并到基本医保支付范围，妥善解决取消20种大病病种后出现的尿毒症等个别大病、慢病患者待遇降低问题，确保了前后政策有效衔接；在经办管理方面，优先把社区卫生服务中心、乡镇卫生院、省统一规划村卫生室纳入基本医保定点联网范围，实行鼓励基层就诊的差别化报销政策。在近年多次审计和第三方评估调查中，得到各方较一致认可，保持了较高的群众满意度。

3.3 适时总结经验，加快制度定型

按照十八大精神，统一的居民医保制度和管理体制是大势所趋，也是建设全民医保体系必由之路。山东等大多数省市整合实践表明，居民医保制度早整合早主动、早整合早受益。

几点思考：一要尽快完成顶层制度设计。应全面分析总结各地居民医保整合情况，考虑大部分地方整合后管理体制现状，形成统一的制度安排，由一个部门统一管理，不应另起炉灶、另设机构，最大限度减少制度成本和行政成本，最大限度减少改革震动。二要合理引导居民医保预期。当前，居民医保的个人缴费占比为筹资总额的1/4,是职工缴费的1/7,医保待遇特别是政策内住院支付比例仅低于职工5个百分点，呈现“泛福利化”倾向。制度整合后，应综合平衡完善职工、居民基本医保筹资、待遇水平和基金预算等政策，合理确定个人和政府分担比例，提高个人保险责任，实现城乡医保更加公平可持续发展;三要注重挖掘和利用医保大数据。居民医保制度整合，相应积累了较完整的医保数据，涵盖了住院、门诊、用药和病种费用等各个方面，通过医保大数据筛查分析，科学评估医疗费用增长，合理确定医保支付标准。拓展社会保障卡的功能，加快实现就诊结算、医保转接等多功能的一卡通。依托五级医保信息系统，开发应用手机APP, 线上线下相融合，形成的“互联网+医保”创新发展格局。

[1]王东进.整合城乡居民医保的关键在于认识自觉与责任担当[J].中国医疗保险，2015(08). [2]胡大洋.全民医保制度建设实现新突破的思考[J].中国医疗保险，2017(02).

[3]山东省统计局.2015年山东省国民经济和社会发展统计公报[R].2016.

（责任编辑：李晓楠）

Practice and Enlightenment of the Integrated Development of Urban and Rural Medical Insurance System in Shandong

Zhang Qingguo, Wu Qi (Residents Medical Insurance Department, Human Resources and Social Security of Shandong, Jinan, 250014)

A system is a fundamental, overall, stable policy arrangement. A unified resident medical insurance system and management system is an irresistible trend, and the only road to construct the universal health care system. System integration should consider overall situation. Based on the reality of most provinces and cities, the top-level design must be completed to achieve the integration of system and mechanism and a balanced and steady development of health insurance for the residents and workers, to form the centralized management of hospital, health care and medicine, and to promote comprehensively the linage reform of “hospital, health insurance and medicine”.

system formation, overall development, fair and sustainable, universal medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-41-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.008

2017-2-24

张庆国，山东省人力资源和社会保障厅居民医保处调研员，主要研究方向：城乡居民基本医保，大病保险。